Os métodos duplamente indiretos são validados por um método indireto, por norma a pesagem hidrostática e a DXA, esta mais recentemente, sendo que os mais utilizados na atualidade em estudos de campo são a bioimpedância, a antropometria e o índice de massa corporal (Costa, 2001).
1.3.9.1 Bioimpedância elétrica (BIA)
A impedância bioelétrica ou bioimpedância é um método de avaliação da composição corporal rápido, não invasivo e de baixo custo, cujos princípios foram estabelecidos por Thomasett, investigador pioneiro nos anos 60 do século passado (Rezende et al., 2007).
Segundo as leis de Ohm, a resistência de certa substância é proporcional à variação da voltagem de uma corrente elétrica a ela aplicada. Os tecidos biológicos funcionam como condutores e a corrente elétrica segue o caminho que oferecer menos resistência. A uma frequência de baixa intensidade (~1kHz) a corrente apenas passa pelos fluidos extracelulares, mas a uma frequência mais elevada (500kHz a 800kHz), penetra a membrana celular e passa através dos fluidos intracelular e extracelular (Rezende et al., 2007; Duren et al., 2008; Lee et al 2008).
Com a BIA o corpo é sujeito a uma corrente elétrica de baixa intensidade (50kHz) e a impedância (Z) ou oposição à corrente elétrica, é medida com recurso a um analisador específico, que pode ser de frequência única ou de multifrequência (Rezende et al., 2007).
Uma vez que a massa gorda é um pobre condutor da corrente elétrica, pela reduzida quantidade de água que contém (24-27% de água comparativamente ao 73-76% de água na massa isenta de gordura), a impedância corporal total, medida a uma frequência de 50kHz, refletirá, em primeiro lugar, os volumes de água e os compartimentos de massa muscular contidos na MIG e o volume de água extracelular (Rezende et al., 2007; Sant’Anna et al., 2009). A impedância é uma função da resistência (R) e da reactância (Xc) em que Z = R2 + X2 . A resistência é uma medida de pura oposição da corrente através do corpo, enquanto a reactância, de valor muito menor, é a oposição decorrente da resposta produzida pela membrana celular. Por este motivo R é considerada melhor preditor da MIG do que Z e alguns modelos de BIA, para a estimação da MIG e da água corporal total, utilizam o índice de
resistência (E2/R), em que E é a estatura do sujeito, em detrimento de E2/Z (Rezende et al., 2007).
O volume total da água corporal poderá ser estimado pelo índice de resistência, na condição de os elétrodos serem colocados nos tornozelos e nos punhos, permitindo a aplicação do método mais adequado para calcular, diretamente, a MIG e, indiretamente, a MG (total e percentual) (Rezende et al., 2007).
A Bioimpedância é uma técnica que apresenta algumas vantagens, tais como: a portabilidade do equipamento facilitando o seu deslocamento para estudo de campo, a leitura facilmente identificada pelos observadores, a clara identificação dos pontos anatómicos para a colocação dos elétrodos e o facto de poder ser realizada em poucos minutos (Sant’Anna et al., 2009).
O nível de hidratação do indivíduo modifica a exatidão da análise da Bioimpedância. Apesar da sua fácil utilização e alta reprodutibilidade, pode resultar em estimativas menos precisas nas situações em que o equilíbrio hidroeletrolítico está alterado. Tanto a desidratação como a hiperhidratação alteram as concentrações eletrolíticas normais no corpo, afetando o fluxo da corrente, independentemente das verdadeiras alterações da gordura corporal. Ou seja, a diminuição na quantidade de água corporal reduz a medida da impedância, de forma a produzir um percentual de gordura inferior, enquanto que, uma hiperhidratação produz valores elevados da impedância, aumentando assim a quantidade de gordura corporal (Sant’Anna et al., 2009). Logo, a Bioimpedância é muito sensível às variações do estado do avaliado. A ingestão recente de alimentos, o consumo de alimentos ricos em cafeína, bebidas alcoólicas, medicamentos como diuréticos, laxantes, enemas ou clisteres, variações da temperatura corporal, variações no ciclo menstrual, presença de edema ou retenção hídrica e a atividade física alteram os níveis de água corporal do indivíduo, influenciando a avaliação da composição corporal (MIG e MG). Outros fatores como nefropatias, hepatopatias e diabetes podem influenciar também no resultado obtido (Sant’Anna et al., 2009).
Das inúmeras equações que permitem estimar o volume de água corporal total e a MIG, baseadas quer em modelos gerais quer em modelos específicos por população, importa reter que a sua seleção e aplicação estarão dependentes, entre outros fatores, da idade e da massa corporal do indivíduo. Este último, ao constar das equações de estimativa, atenuará uma das grandes limitações deste método que consiste no facto de pressupor que o corpo humano é uniforme no que diz respeito à sua geometria. A escolha de uma equação específica minimizará os erros de predição da MIG (Rezende et al., 2007).
Em suma, a água corporal total poderá ser estimada a partir da medição da impedância porque os eletrólitos presentes na água corporal são excelentes condutores da corrente
elétrica. Quando o volume de água corporal total é elevado a corrente flui mais facilmente pelo corpo, com menor resistência. A resistência elétrica será mais elevada em indivíduos com grande quantidade de gordura corporal, uma vez que o tecido adiposo se apresenta, por conter menor quantidade relativa de água, como um fraco condutor de corrente elétrica (Rezende et al., 2007).
Como a água contida na MIG é relativamente elevada (73,8% no corpo de referência), poderá ser estimada a partir do volume de água corporal total. Indivíduos com valores elevados de MIG e de água corporal total apresentam menor resistência à corrente elétrica em comparação com os que possuem menores quantidades de MIG (Rezende et al., 2007).
1.3.9.2 Antropometria
A antropometria é definida como a medição das dimensões e proporções do corpo humano, compreendendo as medidas simples (massa corporal e estatura), as medidas compostas (IMC), as medidas de circunferências, de diâmetros e de segmentos e as medidas de pregas subcutâneas, a partir das quais se desenvolvem equações de predição da composição corporal e valores de referência para populações específicas (Sant’Anna et al., 2009).
Amplamente referida em estudos de pequena ou de grande dimensão, a medição de pregas subcutâneas remonta aos princípios do século XX, sendo extensamente utilizada, até aos dias de hoje, para estimar a gordura corporal total. De fácil utilização e custo reduzido, tem sido aplicada a estudos epidemiológicos de larga escala, permitindo calcular a distribuição da gordura corporal e estabelecer perfis antropométricos. Pressupondo a relação direta entre gordura subcutânea e gordura corporal total, permite o desenvolvimento de equações de predição da densidade corporal ou da percentagem de massa gorda, aplicáveis a populações específicas ou generalizadas (Heyward, & Wagner, 2004).
Esta técnica requer a aplicação de procedimentos estandardizados por parte de técnicos treinados, a espessura das pregas é medida com recurso a um adipómetro que assegure o exercício de uma pressão constante, sendo a perícia (ou a sua ausência) dos técnicos uma das principais fontes de erro (Costa, 2001).
Em indivíduos obesos ou muito musculados a medição de pregas subcutâneas é particularmente complicada pela dificuldade em separar gordura e músculo, pelo que a BIA se apresenta como um método alternativo a considerar (Costa, 2001).
1.3.9.3 Índice de massa corporal (IMC)
O índice de massa corporal (IMC) é uma medida internacional proposta por Lambert Quételet e é comummente utilizado para classificar o peso tendo em conta a altura, sendo a sua unidade quilogramas por metro quadrado (kg/m2):
<18,5 kg/m2 ⇒ Baixo Peso; 18,5-24,9 kg/m2 ⇒ Peso Normal; 25-29,9 kg/m2 ⇒ Excesso de Peso; 30-34,9 kg/m2 ⇒ Obesidade tipo I;
35-39,9 kg/m2 ⇒ Obesidade tipo II;
>40 kg/m2 ⇒ Obesidade tipo III ou Obesidade Mórbida.
No entanto, a utilização do índice de massa corporal, apenas como método de avaliação da composição corporal, tem pouca sensibilidade. A necessidade de utilização das tabelas de percentis na idade pediátrica, a não diferenciação do sexo, idade e etnia na idade adulta, os problemas de postura ou doença (cifose, etc.), desporto (desporto de carga), a não avaliação da distribuição da gordura corporal e da diferenciação dos conteúdos corporais são vieses na sua utilização (WHO, 2011).