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efetiva a longo prazo no alívio da sobrecarga ventricular esquerda em pacientes com EAo importante. Entretanto, em decorrência do risco operatório e das complicações imediatas e tardias das próteses valvares, o momento ideal para a indicacão cirúrgica é muitas vezes controverso. O adequado conhecimento da história natural da doença juntamente com a avaliação clínica completa e de dados específicos de exames complementares possibilita traçar diretrizes racionais de tratamento141_{. Embora ensaios} clínicos randomizados comparando cirurgia e tratamento clínico continuado não tenham sido realizados, estudos observacionais mostram que a cirurgia corretiva da estenose aórtica é quase sempre seguida de melhora sintomática e aumento importante na sobrevida.

A cirurgia de implante de prótese valvar cardíaca está associada a morbidade significativa. Entre as complicações encontram-se disfunção de prótese, vazamento paravalvular (“leak”), formação de trombos, êmbolos arteriais, endocardite infecciosa e os problemas associados à anticoagulação. As complicações graves dependem do tipo de prótese e de uma série de variáveis clínicas; entretanto, ocorrem com uma frequência de pelo menos 3% ao ano. A taxa de mortalidade relacionada diretamente à valva ocorre em aproximadamente 1% ao ano.

Para a substituição isolada da valva aórtica, a taxa de mortalidade operatória é estimada em 3,2%. Taxas de eventos adversos variam de 1,5% para Acidente Vascular Encefálico (AVE) a 10,9% para ventilação mecânica prolongada.

7.3.2.1. Pacientes sintomáticos

A cirurgia valvar aórtica está indicada em pacientes sintomáticos com EAo importante, sendo um procedimento que promove melhora dos sintomas e aumento da sobrevida142-147_{. O benefício do tratamento cirúrgico depende,} entre outras variáveis, da função ventricular esquerda, sendo observada menor sobrevida tardia naqueles com FE reduzida ou com disfunção ventricular de longa duração.

Os pacientes com estenose aórtica de “baixo fluxo e baixo gradiente” representam um desafio clínico e terapêutico. Nos

pacientes cuja estenose valvar seja responsável pela sobrecarga pressórica e disfunção ventricular, a cirurgia, mesmo que com riscos imediatos mais elevados e sobrevida tardia mais limitada, apresenta resultados superiores aos do tratamento clínico148_{. Mesmo alguns pacientes sem reserva contrátil podem} se beneficiar da CVAo, mas as decisões em pacientes de alto risco devem ser individualizadas, uma vez que não há dados indicando, nessa população, quais são os indivíduos que vão apresentar melhor evolução com a cirurgia.

Em pacientes com disfunção ventricular acentuada, é importante o uso de próteses com desempenho hemodinâmico apropriado, visto que gradientes transprotéticos residuais elevados aumentam muito o risco operatório nessa situação149_.

O risco cirúrgico dos pacientes pode ser estimado de acordo com escores validados. Os dois escores mais utilizados são: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroScore) e o Escore da Society of Thoracic Surgeons (STS)150-152_{.Um terceiro escore é o descrito por} Ambler e cols.153 _{Este último tem a vantagem de ser específico} para doença valvar, diferentemente dos anteriores. O EuroScore o STS podem ser consultados respectivamente nos sites euroscore.org e sts.org.

7.3.2.2. Pacientes assintomáticos

A decisão terapêutica para o paciente com EAo importante assintomático traz à tona o dilema: manter observação clínica ou indicar cirurgia “profilaticamente”?

A estratégia de operar profilaticamente todos os pacientes com EAo importante assintomáticos não é viável, pois estaríamos expondo 100% dos pacientes com EAo importante assintomáticos a um risco de 3% a 4% de mortalidade relacionado à cirurgia, somado a um risco de 1% ao ano relacionado à presença de prótese valvar, para o benefício de apenas aproximadamente 1% dessa população (risco anual de morte súbita)48,154-156_.

Manter, entretanto, todos os pacientes desse grupo em observação clínica pode não ser seguro. Na realidade, estudos observacionais mais recentes relacionados à história natural da EAo importante em assintomáticos mostram que esse grupo não é tão “benigno” como se imaginava em décadas anteriores26,29,114-120_.

Pacientes com EAo importante nos quais há dúvidas a respeito da real ausência de sintomas têm indicação de realizar teste de esforço no sentido de se assegurar que eles realmente permanecem assintomáticos e que o comportamento da pressão arterial seja normal durante o exame157_{.O objetivo é identificar, dentre os pacientes com} EAo importante assintomáticos, aqueles de maior risco, e que, portanto, se beneficiam da cirurgia, evitando a morte súbita e/ou o dano irreversível ao miocárdio. Nesse propósito, identificam-se fatores de alto risco11,19,29,158-160_:

• Teste de esforço com sintomas evidentes ou hipotensão ao esforço;

• Área valvar aórtica menor ou igual a 0,7cm2 _{ou área} valvar indexada menor ou igual a 0,4 cm2_/m2_; • Diminuição da área valvar > 0,1cm2_/ano; • Velocidade de fluxo transvalvar ≥ 5m/s;

• Velocidade de jato transvalvar aórtico rapidamente progressiva, com taxa de aumento anual maior que 0,3 m/s ao ano;

• Calcificação valvar aórtica moderada a intensa se associada com rápido aumento da velocidade de fluxo transvalvar aórtico;

• Hipertrofia ventricular acentuada (12 a 14mm em mulheres e 14 a 16mm em homens);

• Doença coronariana associada; • Disfunção ventricular sistólica; • Elevação do BNP.

7.3.2.3. Aspectos relacionados à idade

Apesar de a substituição valvar estar indicada e ser factível do ponto de vista técnico em virtualmente todos os pacientes sintomáticos com EAo importante, considerações especiais devem ser feitas levando-se em conta a idade dos pacientes. Muitos idosos com EAo importante não são encaminhados para a cirurgia supondo-se risco cirúrgico elevado com base somente na idade avançada. Os escores de avaliação mais frequentemente empregados tendem a superestimar os riscos operatórios e os resultados atuais em centros de referência mostram que a substituição valvar aórtica pode ser feita com mortalidade relativamente baixa (~3-5%), mesmo em octagenários e nonagenários. Assim, a decisão da conduta terapêutica em idosos deve ser feita de forma individualizada, levando-se em conta não somente as expectativas e desejos do paciente, mas também as condições clínicas gerais e aspectos anatômicos que possam influenciar de forma significativa a morbimortalidade do procedimento161_.

A avaliação clínica completa, incluindo o “índice de fragilidade” individual, presença de doenças malignas ou estados mórbidos significativos associados, é importante para evitar a cirurgia em situações nas quais o benefício estimado seja mínimo ou inexistente. Da mesma forma, aspectos anatômicos podem ser importantes na decisão quanto ao tipo de procedimento mais apropriado, considerando os riscos envolvidos. Assim, a presença de DAC triarterial concomitante pode determinar a necessidade de cirurgia convencional com toracotomia mediana para que a revascularização miocárdica seja possível, enquanto pacientes com doenças pulmonares crônicas podem ser mais convenientemente tratados com o uso de técnicas minimamente invasivas, que podem facilitar e acelerar o período de recuperação. Pacientes idosos, especialmente mulheres, com muita frequência apresentam a via de saída do VE e o anel aórtico com diâmetro pequeno e calcificado, o que pode levar à necessidade de cirurgias mais complexas, envolvendo técnicas de ampliação da raiz aórtica ou o uso de homoenxertos valvares e/ou tubos valvados para evitar a presença de gradientes residuais significativos em decorrência de “desproporção prótese / paciente”162,163_{. Portanto, o fator idade, isoladamente, não} contraindica a cirurgia; entretanto, quando esse fator é somado a outros e o risco do paciente torna-se alto para o tratamento cirúrgico convencional, outras opções, como o implante percutâneo da valva aórtica, devem ser consideradas.

No outro espectro, o momento da indicação cirúrgica em pacientes jovens muitas vezes é indevidamente protelado pelo temor da necessidade de reoperações e/ou complicações tromboembólicas das próteses valvares biológicas e mecânicas convencionais. Apesar da controvérsia, dados mais recentes

demonstram que o emprego do autoenxerto pulmonar (cirurgia de Ross), quando realizado de forma apropriada, apresenta baixa morbidade pós-operatória e está associado a sobrevida tardia de até 15 anos, quase comparável com a população normal pareada para sexo e idade. Pacientes jovens com diagnóstico de EAo com anel aórtico normal são os que apresentam os melhores resultados tardios envolvendo esse tipo de cirurgia164_.

A tabela 19, abaixo, apresenta as indicações para o tratamento cirúrgico na EAo.

Tabela 19 – Indicações para o tratamento cirúrgico na estenose aórtica

Classe de

recomendação Indicação

Nível de evidência

Classe I Pacientes com EAo importante _{sintomáticos.} B

Classe I

Pacientes com EAo importante que serão submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica ou a cirurgia da aorta torácica ou outra cirurgia valvar concomitante.

C

Classe I Pacientes com EAo importante e FE < 50%. C

Classe IIa

Pacientes com EAo moderada que serão submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica ou a cirurgia da aorta torácica ou outra cirurgia valvar concomitante.

B

Classe IIa

Pacientes com EAo importante, assintomáticos, que apresentem resposta

anormal no teste de esforço (sintomas desproporcionais ao esforço realizado ou

hipotensão).

C

Classe IIa

Pacientes com EAo importante, assintomáticos, com indicadores de pior prognóstico (área valvar < 0,7cm2_,

gradiente médio transvalvar aórtico > 60mmHg e velocidade de jato transvalvar

aórtico > 5 m/s), desde que o risco cirúrgico do paciente seja baixo.

C

Classe IIb

Pacientes com EAo importante, assintomáticos, com alto risco de progressão da doença (idade avançada,

calciicação valvar acentuada, DAC).

C

Classe IIb

Pacientes com EAo discreta a moderada que serão submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica e que apresentem preditores de progressão rápida da EAo, como calciicação valvar acentuada.

C

Classe IIb

Pacientes com EAo com gradiente médio < 40mmHg e disfunção ventricular, mas

com reserva contrátil.

C

Classe IIb

Pacientes com EAo importante, assintomáticos, com arritmias ventriculares

complexas durante o teste de esforço. C Classe IIb

Pacientes com EAo importante, assintomáticos, com hipertroia ventricular importante (septo e parede

posterior > 15mm).

C

Classe III Pacientes assintomáticos com EAo que _{não se encaixem nas indicações acima.} B

Eao - Estenose aórtica; FE - Fração de ejeção; DAC - Doença arterial coronariana.

7.3.3. Tratamento percutâneo da estenose valvar aórtica: