6. Kultur i endring
6.5 Ulike opplevelser av endringene
15.1. Proilaxia primária da febre reumática
Infecções (faringites e amigdalites) por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A não diagnosticadas ou não tratadas adequadamente em indivíduos suscetíveis podem levar a um surto de febre reumática (FR). O mais importante para a diminuição da incidência da doença é realizar adequadamente a profilaxia primária, impedindo que os indivíduos suscetíveis venham a contrai-la. Assim, é necessário um esquema eficaz não só de tratamento mas de prevenção de infecções pelos estreptococos.343,344
A profilaxia primária, cujas recomendações encontram- se na tabela 46, pressupõe a erradicação precoce da infecção da orofaringe por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, prevenindo assim o aparecimento da FR. É baseada no diagnóstico precoce dos portadores de infecções estreptocócicas de orofaringe e seu tratamento com antibióticos bactericidas343,345,346. O diagnóstico rápido é essencial. Os testes rápidos para o diagnóstico da estreptococcia podem ser realizados, embora devam ser evitados em saúde pública por adicionar custo e complexidade ao tratamento das faringoamigdalites345. A
Tabela 46 – Recomendações para proilaxia primária da febre reumática
Classe de
recomendação Indicação
Nível de evidência
Classe I Benzilpenicilina G benzatina para pacientes com amigdalite estreptocócica. A
Classe I Benzilpenicilina G benzatina para pacientes com suspeita de amigdalite estreptocócica, mesmo sem conirmação diagnóstica. B Classe I Antibioticoterapia por via oral para pacientes com amigdalite estreptocócica em pacientes alérgicos à penicilina. C Classe IIa Antibioticoterapia por via oral para pacientes com amigdalite estreptocócica em pacientes não alérgicos à penicilina. C Classe IIa Realização de testes rápidos para a detecção de estreptococos em orofaringe para decisão sobre tratamento com penicilina. B Classe III Realização de cultura de orofaringe em pacientes com suspeita de amigdalite para decisão sobre tratamento com penicilina. C
cultura de orofaringe, que em geral tem baixa positividade, não deve ser realizada a não ser em pesquisas sobre sorotipos de estreptococo incidentes em determinada comunidade. Devemos ressaltar que apenas 3% dos infectados desenvolvem quadro clínico compatível com FR. Assim, não basta a estreptococcia, o paciente tem que ser suscetível à FR. Títulos elevados de ASLO não fazem diagnósico de FR, mas apenas demonstram estreptococcia anterior. Esses testes muitas vezes são de difícil obtenção e retardariam o tratamento correto da estreptococcia345-347, motivo pelo qual em saúde pública o procedimento mais adequado é tratar com antibióticos todas as infecções de garganta com a mínima possibilidade de serem bacterianas. Os regimes terapêuticos indicados estão na tabela 47. 15.2. Proilaxia secundária da febre reumática
Para pacientes já com diagnóstico de FR, é indicada a profilaxia secundária para a prevenção de novos surtos da doença. É importante ressaltar que o diagnóstico correto da doença é fundamental e a melhor ferramenta para fazê-lo é a história clínica detalhada do paciente e um exame físico minucioso. Este cuidado é fundamental para evitar que, por exemplo, pacientes sem FR recebam profilaxia apenas por serem portadores de altos títulos de anti-estreptolisina O e que pacientes com valvopatia importante não recebam a adequada profilaxia, que pode melhorar o prognóstico do paciente a longo prazo.343,345,349
Os regimes medicamentosos indicados estão na Tabela 48. O agente de escolha é a benzilpenicilina G benzatina, nas doses de 600.000UI para crianças com até 25kg e 1.200.000UI acima desse peso. A frequência das doses de penicilina é motivo de controvérsia, mas vem ganhando mais definição graças a muitos estudos comparando diversos regimes de profilaxia. A profilaxia secundária deve ser realizada com aplicações de benzilpenicilina G benzatina com intervalo máximo de três semanas. Considerando- se que o maior risco de recorrência da FR ocorre nos dois primeiros anos após o surto reumático, durante esse período a penicilina deve ser administrada a cada 15 dias346, havendo estudos em que não se observou recorrência de FR com aplicações com essa periodicidade345,346. Após dois anos, deverá ser administrada com intervalos de 21 dias. Aplicações mensais de penicilina benzatina não são suficientes para proteção adequada dos portadores de FR
em países com alta endemicidade da doença, como é o caso do Brasil e de outros da América Latina345,346,349-351. Para pacientes com alergia à penicilina está indicada a sulfadiazina, na dose de 1g/dia, sendo necessário o controle de possíveis quadros leucopênicos. Em pacientes alérgicos, em geral é iniciada a profilaxia com sulfadiazina e providenciada a dessensibilização à penicilina, que quando concluída permite o retorno à profilaxia com penicilina G benzatina343. Devemos ressaltar que não
Tabela 47 – Regimes terapêuticos indicados para a faringoamigdalite estreptocócica – proilaxia primária da febre reumática348
Medicação Dose Via de administração/
Duração Comentários Penicilinas e derivados
Benzilpenicilina G benzatina 600.000 UI até 25Kg, 1.200.000 UI acima de 25 Kg Dose únicaIM Medicação de escolha: dose única, alta eicácia e baixo custo Amoxicilina 50mg/kg para crianças e 1,5g diárias para
adultos, divididos em 2 a 3 tomadas
VO
10 dias Baixa aderência ao tratamento completo Fenoximetilpenicilina 250 mg 2 a 3x ao dia até 25 Kg, 500 mg 3x
ao dia > 25 Kg
VO
10 dias Baixa aderência ao tratamento completo
Para pacientes alérgicos à penicilina
Clindamicina 20 mg/kg para criança dividido 3x ao dia e 300 a 600 mg 3x ao dia para adultos
VO
10 dias Frequente intolerância gastrointestinal
Azitromicina 12 mg/kg em dose única diária. Para adultos, 500 mg 1x ao dia
VO 5 dias
Única antibioticoterapia por via oral que pode erradicar o estreptococo em menos de 10 dias
Claritromicina 15 mg/kg 2x ao dia ou, para adultos, 250 mg 2x ao dia
VO 10 dias
IM - Via intramuscular; VO - Via oral.
há estudos de profilaxia secundária de FR com o uso de eritromicina, motivo pelo qual só devemos usar esse regime em situações excepcionais. Há, ainda, o risco de resistência dos estreptococos à eritromicina352,353.
As recomendações de profilaxia secundária estão na tabela 49.
Os critérios de suspensão da profilaxia345,354 (considerar o que gerar maior tempo) são: pacientes sem acometimento cardíaco, apenas com manifestação articular ou coreia
Tabela 48 – Regimes medicamentosos indicados para a proilaxia secundária da febre reumática348
Medicação Dose e periodicidade Recorrência / Notas Penicilinas e derivados
Benzilpenicilina G benzatina
< 25 Kg – 600.000 UI > 25 Kg – 1.200.000 Ui 15/15 dias nos dois primeiros anos do surto
21/21 dias nos anos subsequentes
Recorrência de 0,3% ao ano Medicação de escolha
Fenximetilpenicilina 250 mg por boca 2x ao dia
Recorrência de 5% ao ano – não deve ser usada como alternativa à penicilina
G benzatina
Para pacientes alérgicos a
penicilina Sulfadiazina
< 25 Kg– 500mg ao dia > 25 Kg – 1g ao dia
Recorrência de 1,3% ao ano Pode ser usado até concluída dessensibilização à penicilina Para pacientes alérgicos a
penicilina e a sulfadiazina Eritromicina 250 mg 2x ao dia
Regime de proilaxia empírico; não foi objeto de estudos em proilaxia secundária da FR – só deve ser usado
excepcionalmente
“pura” – suspender aos 18 anos ou cinco anos após o surto reumático; pacientes com cardite durante o surto agudo que não apresentam sequelas tardias ou apresentam sequelas muito discretas – suspender aos 25 anos ou dez anos após o último surto reumático, aqueles nos quais é retirada a profilaxia e os sintomas retornam deverão manter a profilaxia por mais cinco anos; pacientes que realizaram cirurgia cardíaca, mesmo com acometimento cardíacodiscreto residual, deverão realizar profilaxia prolongada, de preferência por toda a vida, e quando isso não for possível, pelo menos até os 40 anos. Deve- se lembrar que em pacientes que possuem exposição ocupacional ao estreptococo, como profissionais de saúde, trabalhadores em creches e escolas etc., deve-se manter a profilaxia secundária enquanto persistir a exposição ocupacional, independentemente da categoria em que o paciente esteja.
Tabela 49 – Recomendações para proilaxia secundária da febre reumática Classe de recomendação Indicação Nível de evidência Classe I Benzilpenicilina G benzatina de 15 em 15 dias nos dois primeiros anos após o surto e de 21 em 21 dias nos anos
subsequentes.
B
Classe I
Benzilpenicilina G benzatina até os 18 anos, ou 5 anos após o último surto, em pacientes com FR sem
cardite.
B
Classe I
Benzilpenicilina G benzatina até os 25 anos, ou 10 anos após o último surto, em pacientes com FR com cardite, mas
sem sequelas cardíacas ou apenas com sequelas discretas, desde que não
sejam lesões valvares estenóticas.
B
Classe I
Benzilpenicilina G benzatina até os 40 anos em pacientes com FR com cardite
e sequelas importantes ou cirurgia cardíaca para correção de valvopatia
reumática.
C
Classe I
Benzilpenicilina G benzatina após os 40 anos em pacientes com exposição
ocupacional a estreptococos.
C
Classe I Sulfadiazina para antibioticoproilaxia da FR em pacientes alérgicos à penicilina. C Classe IIa
Antibioticoprofilaxia via oral para pacientes com FR não-alérgicos à
penicilina.
C
Classe IIb
Eritromicina como antibioticoproilaxia para pacientes com FR alérgicos à
penicilina e às sulfas. C
Classe III
Suspensão da antibioticoproilaxia para FR após a realização de cirurgia
cardíaca com implante de prótese(s) valvar(es), mesmo com demais valvas
sem lesão aparente.
C
FR - Febre reumática.
15.3. Perspectivas
O maior desafio para o controle efetivo da FR é o desenvolvimento de uma vacina contra o estreprococo beta- hemolítico do grupo A. Essa vacina traz muitos obstáculos a serem superados, sendo o principal deles identificar um peptídeo que ao mesmo tempo confira proteção e não desencadeie a reação tardia que causa a FR.