6. Kultur i endring
6.3 Endringer får frem mange følelser
14.1. Probabilidade de doença arterial coronariana em pacientes com valvopatias
Muitos pacientes com valvopatias apresentam concomitantemente DAC. Esses pacientes, de uma forma geral, apresentam sintomas mais exuberantes, além de apresentarem pior prognóstico e um maior risco cirúrgico327. O adequado diagnóstico e tratamento de DAC em pacientes com valvopatia é desafiador e baseia-se em limitadas evidências na literatura, seguindo estudos randomizados existentes sobre o tratamento de DAC e séries de pacientes submetidos à cirurgia de troca valvar.
A prevalência de DAC em pacientes com valvopatia é determinada pelos mesmos fatores de risco da população geral: hipercolesterolemia, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, obesidade, tabagismo, dentre outros. Estratégias de prevenção e redução de risco devem seguir as orientações destinadas à população geral11. Da mesma forma, a prevalência de DAC é baixa (3%) em
pacientes que não apresentam angina ou fatores de risco para DAC328.
Angina é o principal sintoma na DAC, sendo secundária à limitação do fluxo coronariano imposta pela lesão obstrutiva. Em pacientes com valvopatia, porém, a manifestação de angina pode ter várias causas: hipertrofia do VE, aumento do estresse na parede ventricular, hipertrofia ventricular com isquemia subendocárdica329 e hipertrofia ventricular direita330. Dessa forma, angina é um indicador menos específico de DAC em pacientes valvopatas do que na população geral.
De uma maneira geral, a presença de angina é um marcador fraco de DAC em pacientes com EAo. Em jovens portadores de EAo congênita ou reumática, angina pode ser um sintoma comum na ausência de coronariopatia obstrutiva. Por sua vez, DAC é um achado frequente em idosos sintomáticos. Em pacientes acima de 70 anos de idade, angina é um forte determinante de DAC (sensibilidade de 78%, especificidade 82%)331. Outro fator também associado à presença de DAC é a calcificação da valva aórtica (90%)332.
DAC é menos prevalente em pacientes com IAo do que naqueles com EAo, em parte em razão da menor idade daqueles333. Ademais, a prevalência de DAC é menor em portadores de EM do que naqueles com doença valvar aórtica334. Porém, pelo impacto da DAC não tratada no perioperatório e na sobrevida no pós-operatório, é de fundamental importância o diagnóstico de coronariopatia no período pré-operatório de pacientes portadores de EAo, IAo e EM. Por essa razão, cineangiocoronariografia é recomendada de rotina em pacientes selecionados que serão submetidos a cirurgia valvar – homens acima de 40 anos, mulheres acima de 45 anos ou pacientes acima de 35 anos com fatores de risco para DAC.
A relação entre DAC e IM é única, uma vez que DAC é uma causa frequente dessa lesão valvar. Além disso, a etiologia isquêmica impõe um pior prognóstico quando comparada às outras causas de IM. Em pacientes que realizam cateterismo cardíaco para determinar a causa e gravidade da IM, DAC está presente em 33% dos casos. Por sua vez, 20% dos pacientes com síndrome coronariana aguda submetidos a cineangiocoronariografia apresentam IM associada335.
Pacientes com valvopatia de etiologia reumática representam um grupo com características peculiares, sendo pouco abordado nos estudos clínicos. A prevalência de DAC nesses pacientes é significativamente menor (3,4%) do que naqueles com etiologia nãoreumática336,337. Esse fato ganha maior importância em populações com alta prevalência de doença reumática, como a brasileira. Pacientes reumáticos, em sua maioria, são do sexo feminino e têm idade mais baixa quando comparados aos nãoreumáticos. Além disso, dor torácica anginosa típica e fatores de risco para DAC como hipertensão arterial sistêmica, diabete melito e dislipidemia são mais encontrados em pacientes com etiologia nãoreumática338. Esses dados levam ao questionamento de qual seria a idade ideal para se realizar cineangiocoronariografia pré-operatória em pacientes valvopatas com indicação de tratamento cirúrgico. Todavia,
não há, até o momento, indicação específica quanto à melhor estratégia diagnóstica e terapêutica de DAC em pacientes com valvopatia reumática no pré-operatório de cirurgia valvar. 14.2. Diagnóstico de doença arterial coronariana
O ECG em pacientes portadores de valvopatia pode mostrar alterações do segmento ST relacionadas à hipertrofia do VE, dilatação do VE ou bloqueio de ramo, o que diminui a acurácia do diagnóstico de DAC. Dessa forma, pode não ser útil no diagnóstico de coronariopatia obstrutiva, sendo necessária a realização de outros exames para esse fim.
Da mesma maneira, alterações regionais da parede ventricular em repouso ou com exercício não são marcadores específicos de DAC em pacientes portadores de doença valvar que apresentem dilatação e/ou hipertrofia de câmaras, assim como anormalidades de perfusão induzidas pelo esforço ou estresse farmacológico. Dados limitados são disponíveis sobre o uso das imagens de perfusão miocárdica com tálio-201 ou tecnécio-99m em pacientes com doença valvar importante339. Embora alguns estudos de perfusão miocárd ica demonstrem sensibilidade de 87% e especificidade de 77%, a presença de DAC não é diagnosticada em 13% dos pacientes com DAC340. Imagem não invasiva é útil quando a DAC é suspeitada em pacientes com estenose ou insuficiência valvar discreta e VE com cavidade e espessura de parede normais. Por essas razões, a cineangiocoronariografia é o exame mais apropriado e formalmente indicado na avaliação pré-operatória de pacientes selecionados que serão submetidos à correção cirúrgica de uma valvopatia.
O uso da angiotomografia de artérias coronarianas vem sendo recentemente estudado como uma alternativa
à cineangiocoronariografia para a exclusão de DAC em pacientes que serão submetidos a procedimentos cardíacos nãocoronarianos, especialmente a cirurgias valvares, com resultados satisfatórios341,342.
Em pacientes que serão submetidos à cirurgia valvar de emergência por insuficiência aguda, dissecção de aorta ou endocardite infecciosa com instabilidade hemodinâmica, aortografia ou cineangiocoronariografia são raramente necessários, estando associados a aumento do risco e a atrasos desnecessários na realização do procedimento cirúrgico de emergência.
A tabela 44 mostra as recomendações para a investigação de DAC no paciente com valvopatia.
14.3. Tratamento da doença arterial coronariana no momento da cirurgia valvar
Mais de um terço dos pacientes com EAo submetidos à CVAo têm DAC concomitante. Mais de 50% desses pacientes acima de 70 anos têm DAC.
A realização concomitante de cirurgia valvar e revascularização cirúrgica do miocárdio reduz as taxas de IAM perioperatório, de mortalidade cirúrgica e de morbimortalidade tardias, quando comparado à realização de cirurgia valvar isolada em pacientes portadores de DAC significativa. Revascularização incompleta está associada a uma maior taxa de disfunção ventricular sistólica no pós- operatório e menor taxa de sobrevida, quando comparada aos pacientes submetidos a revascularização completa. As recomendações para o tratamento cirúrgico conjunto encontram-se na tabela 45.
Tabela 44 – Recomendações para o diagnóstico da doença arterial coronariana no paciente valvopata
Classe de recomendação Indicação Nível de evidência
Classe I
Cineangiocoronariograia antes da cirurgia valvar (incluindo EI) em pacientes com angina de peito, evidências objetivas de isquemia miocárdica, redução da função do VE, história de DAC, ou fatores de risco
(incluindo idade).
C
Classe I Cineangiocoronariograia antes da VMCB em pacientes com angina de peito, evidências objetivas de isquemia miocárdica, redução da função do VE ou história de DAC. C Classe I
Cineangiocoronariograia em pacientes com doença valvar discreta ou moderada, mas com angina progressiva (CF II a IV da CCS), evidência objetiva de isquemia, redução da função do VE ou insuiciência
cardíaca manifesta.
C
Classe I Cineangiocoronariograia antes da cirurgia valvar em homens com idade acima de 40 anos, em mulheres
com idade acima de 45 anos e pacientes com idade superior a 35 anos e fatores de risco para DAC. C
Classe IIa Cirurgia sem cineangiocoronariograia prévia em pacientes submetidos à cirurgia de emergência para insuiciência valvar aguda, doença da aorta ascendente ou EI. C Classe IIb
Cineangiocoronariograia em pacientes submetidos a cateterismo para conirmar a gravidade de lesões valvares antes da cirurgia sem evidência preexistente de DAC, múltiplos fatores de risco, ou idade
avançada. C
Classe III
Cineangiocoronariograia em pacientes jovens que serão submetidos a cirurgia valvar eletiva quando não há necessidade de avaliação hemodinâmica adicional, sem fatores de risco, sem história de DAC e sem
evidências de isquemia. C
Classe III Cineangiocoronariografia antes da cirurgia valvar na presença de instabilidade hemodinâmica
importante. C
EI - Endocardite infecciosa; VE - Ventrículo esuqerdo; VMCB - Valvuloplastia mitral por cateter-balão; DAC - Doença arterial coronariana; CF - Classe funcional; CCS - Sociedade Cardiovascular Canadense (da sigla em inglês).
Tabela 45 – Recomendações para o tratamento da doença arterial coronariana no momento da cirurgia valvar
Classe de recomendação Indicação Nível de evidência Classe I Cirurgia de revascularização do miocárdio concomitante à cirurgia valvar nos pacientes que apresentem obstruções coronarianas signiicativas (redução luminal ≥ 70%) em artérias principais. C Classe III Cirurgia de revascularização do miocárdio concomitante à cirurgia valvar nos pacientes que apresentem apenas obstruções coronarianas
discretas (redução luminal < 50%).
C