Utfordringer ved måling av mesopelagisk fisk

Em 1978, Costa et ai. demonstraram que, na PAF, a transtirretina (TTR) era o constituinte principal das fibrilhas de amilóide . Alguns anos mais tarde, Saraiva et ai. descobriram40'41 que no plasma dos doentes de PAF (e em cerca de metade dos seus filhos ) circulava uma proteína anormal, resultante da substituição de uma valina por uma metionina na posição 30, desenvolvendo vários métodos para detectar esse "marcador bioquímico"42,43. Do nosso conhecimento, a PAF foi a primeira doença autossómica dominante de início tardio na qual foi

introdução

possível desenvolver um teste directo que, numa fase pré-clínica, pudesse distinguir (entre os indivíduos em risco) os portadores dos não-portadores do gene.

A descoberta deste marcador foi de grande utilidade para o. estudo da variabilidade fenotípica, dado que veio permitir:

1) Estabelecer que a mesma mutação da TTR (l'lRMet30) está associada à PAF em Portugal , no Japão , na Suécia ' , em Maiorca e no Brasil (P. Pinho Costa, comunicação pessoal), apesar de algumas diferenças de expressividade e de idade de início.

2) Verificar que a mutação é a mesma nos casos "clássicos" e nos casos de início mais tardio, excluindo assim a hipótese de heterogeneidade genética entre famílias "clássicas" e famílias de início "tardio"38'43.

3) Confirmar a presença da TTR mutante em casos isolados, ou seja, confirmar o diagnóstico de PAF-tipo I em indivíduos sem história familiar da doença.

4) Descobrir portadores comprovados da mutação que, por vezes em idades tão tardias como 90 anos, se mantinham completamente assintomáticos (sendo que, por vezes, alguns dos seus descendentes ou colaterais já tinham adoecido36,38'43), o que era particularmente frequente no caso dos progenitores dos doentes tardios.

5) Excluir, em princípio, a possibilidade de novas mutações, ao comprovar (nos casos que foi possível testar) que em doentes isolados, um dos progenitores saudáveis era, afinal, portador assintomático da TTR . Nunca houve nenhuma situação em que ambos os progenitores tenham sido testados e fossem negativos, o que, em princípio, nos faz excluir a hipótese de novas mutações. Daqui resulta, não só que uma nova mutação é um acontecimento raro, como também que a sua probabilidade é difícil de quantificar pelos métodos clássicos devido à existência de famílias em que os progenitores permanecem assintomáticos em idades avançadas, mesmo para além das idades de início conhecidas.

Ou seja, o marcador bioquímico veio confirmar, não só que alguns portadores da mutação nunca a exprimem, mas também que os casos tardios, os portadores assintomáticos de idade avançada e os casos isolados, mais não eram do que o extremo de um contínuo de idades de aparecimento dos sintomas, alargando assim à direita o espectro tia variabilidade possível das idades de início.

Assim, algumas das questões levantadas por Becker, no que diz respeito à expressividade variável, à penetrância incompleta, e aos casos isolados, puderam começar a ser equacionadas de uma outra forma após as descobertas bioquímicas e de genética molecular.

Sequeiros e Saraiva38 sugerem algumas hipóteses para a explicação do início tardio e da penetrância incompleta, e da sua aparente agregação familiar: "One of the possible hypothesis is that one or more genetic modifiers, with or without epistasis, are responsible for the variation found in the age-of-onset. Genetic factors, such as those responsible for aging and longevity, for instance, may interfere with the TTR mutant to determine the rate of the degenerative process, and thus the age-of-onset or the absence of symptoms" (p. 354).

De notar que a descoberta do marcador bioquímico (TTR et3°) e do gene também permitiu alargar o espectro de idades de início noutros focos como no Japão (onde nos últimos anos também têm sido descritos doentes bem mais tardios do que os que constavam das descrições iniciais28'29). Além disso, permitiu ainda o diagnóstico de novos casos de PAF como no foco maiorquino e em várias famílias italianas , gregas , cipriotas , numa família turca ' , numa família finlandesa , numa outra da Argentina e em famílias americanas de origens diversas .

i) A heterogeneidade genética da T T R

Nos últimos anos temos vindo a assistir à descoberta de um grande número de mutações do gene da TTR, umas patogénicas, outras não (para revisão, ver Saraiva,MJM et ai.56, Costa, PM et al. e Saraiva, MJM ). Com a possibilidade do reconhecimento das mutações, a classificação da doença passou a incluir a referência à proteína mutante. Têm no entanto sido

introdução

encontradas semelhanças fenotípicas entre mutações diferentes e também, como é o caso da PAFMet30, diferenças fenotípicas dentro da mesma mutação. Ou seja, não há correspondência entre genótipo e expressão fenotípica ' .

Quanto ao Japão, o segundo foco mundial de PAF-tipo I, que se pensou ser homogéneo aquando das primeiras confirmações da sua associação com a TTR e apesar de esta ser de longe a mutação mais significativa, já foram descritas três mutações distintas da TTR

Também nas famílias italianas se encontraram diferentes mutações

Curiosamente, tanto em Portugal como no Brasil e na Suécia, só a TTR foi até agora encontrada associada à PAF. São todavia conhecidos em Portugal exemplos de indivíduos portadores de mutações nao patogenicas como a TTR , a TTR e a TTR . Foi também descrito um doente, heterozigoto composto Met30/Metll9, cuja evolução parece ser

71

mais benigna . O possível efeito de outras mutações alélicas sobre o gene da PAF permanece ainda por esclarecer.