Utfordringer ved bruk av risikoapplikasjonen

A formalização de um espaço institucional para o fortalecimento da parte técnica no CONASS iniciou-se em 1995 com a criação das Oficinas de Trabalho. Estas atividades duraram até 2001 e contaram com a participação do CONASEMS e de outras entidades (Conass, 2007, p. 75). A importância deste espaço pode ser percebida no relato do ex-presidente do CONASS, José Wanderley,

A primeira oficina foi em Maceió, a situação aflitiva era a questão do financiamento da saúde. E foi dessa primeira oficina que surgiu a idéia da CPMF. A oficina foi encerrada pelo ministro Adib Jatene. E foi aqui que começou essa luta para a recomposição do orçamento da saúde. (Conass, 2007, p. 76).

Um dos aspectos importantes da discussão da NOB 1/96 foi a criação das Câmaras Técnicas do CONASS (Conass, 2007, p. 84) em diferentes áreas temáticas. Essas câmaras, de âmbito nacional, compõem fóruns técnicos das Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal, voltadas para discussão, estudos e análise de políticas de saúde, bem como para a proposição de normas. Têm, ainda, por objetivo a troca de experiências visando assessorar a Secretaria Executiva, a Presidência e a Assembléia Geral na formulação de políticas e estratégias de condução da entidade e com reflexos importantes no SUS, como relatou Júlio Muller,134

As câmaras técnicas se organizaram por áreas temáticas: vigilância sanitária, medicamentos, recursos humanos, planejamento, financiamento etc. Nós então juntávamos os técnicos dessas áreas, que debatiam em cima da realidade objetiva que eles enfrentavam na situação dos estados. Muitas das propostas que foram implementadas no SUS nasceram ou no CONASS ou no CONASEMS, a partir de questões levantadas nesses espaços institucionais e de debate técnico político, que os estados e municípios faziam. (Conass, 2007, p. 84).

134 _{Foi presidente do CONASS, Secretário Estadual de Saúde de Mato Grosso e Secretário Municipal de Saúde de}

As Câmaras Técnicas “evoluíram a partir de uma idéia das SES da Região Nordeste, que haviam desenvolvido, desde a década anterior, uma prática de ‘negociação em bloco’, capitaneada por um órgão colegiado relativamente informal” (Conass, 2003, p.14). Segundo Ricardo Scotti,135

O grupo que trabalhava com planejamento no Nordeste se aglutinou e passou a trabalhar junto, em apoio aos secretários da região. O CONASS apoiou esse grupo. Então, se criou uma câmara técnica de planejamento do nordeste. Reunimos os outros secretários e ampliamos a câmara técnica do Nordeste para uma câmara técnica nacional, com uma divisão de sub-câmaras por região, para não perder o desenvolvimento que já existia no nordeste, em relação aos outros que estavam incipientes. Essa primeira idéia foi muito bem sucedida e começamos a criar algumas outras câmaras técnicas. (Conass, 2007, p. 85).

Júlio Mülller ressaltou a participação ativa do CONASS nas discussões sobre a NOB/96 associada à criação das Câmaras Técnicas do CONASS:

O período em que fizemos a discussão técnica da NOB/96, ensejou a criação de Câmaras Técnicas do CONASS, que passa a fazer oficinas temáticas: como implementar a atenção básica, como trabalhar com a vigilância sanitária e o que fazer com os recursos humanos. (Conass, 2007, p. 81).

Para fortalecer seu posicionamento técnico, foi criado a Secretaria Técnica, composta por Câmaras Técnicas (CT).136 Atualmente o CONASS conta com sete Câmaras Técnicas temáticas, subordinadas à Secretaria Técnica do CONASS.

Quadro 12 – Câmaras temáticas do CONASS N. Câmara Temática 1 Assistência Farmacêutica 2 Atenção à Saúde (2003-2005) 3 Epidemiologia 4 Gestão e Financiamento (2003-2005) 5 Informação e Informática 6 Recursos Humanos

135 _{Atua na Coordenação de Desenvolvimento Institucional do CONASS. Antes já atuou como Secretário Executivo}

do CONASS, Secretário adjunto da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, Assessor Especial de Gabinete dos Ministros da Saúde Adib Jatene e Saraiva Felipe.

136 _{As Câmaras Técnicas “evoluíram a partir de uma idéia das SES da Região Nordeste, que haviam desenvolvido,}

desde a década anterior, uma prática de ‘negociação em bloco’, capitaneada por um órgão colegiado relativamente informal” (Conass, 2003a, p.14)

N. Câmara Temática

7 Vigilância Sanitária 8 Atenção básica 9 Comunicação social Fonte: CONASS (2007)

As Câmaras Técnicas foram importantes para consolidar o CONASS perante seus congregados, como relatou Ricardo Scotti,

A Secretaria Técnica possuía uma pequena estrutura de apoio administrativo, desde os anos 90. Resolvemos transformá-la em uma assessoria bem estruturada, formada por técnicos qualificados experientes, ultrapassando o seu papel original de assessoria direta à Assembléia Geral da entidade. A partir daí a Secretaria Técnica passou a assumir outras responsabilidades, tais como: representação e participação ativa nas negociações técnicas com os demais parceiros do SUS; criação de instrumentos que agilizassem a difusão de informação entre as equipes das secretarias e outros profissionais de saúde; desenvolvimento de pesquisas e estudos de interesse comum dos gestores; apoio e assessoria direta às Secretarias Estaduais de Saúde em temas específicos. Ela ganhou espaço e prestígio entre os gestores. (Conass, 2007, p. 85).

Este papel foi enfatizado pelo ex-ministro da Saúde José Agenor Álvares da Silva,

Tecnicamente o CONASS começou timidamente. Lá pelos anos 1987/1988, tinha uma pequena sala, no quarto andar da sede do Ministério da Saúde, onde era uma espécie de escritório de representação. Tendo em vista que o discurso político podia se esvaziar sem um respaldo técnico que pudesse decodificar as informações para os secretários, foi criado um espaço de interlocução técnica. Hoje, os técnicos das secretarias estaduais têm uma capacidade de interlocução muito forte. (Conass, 2007, p. 86).

Em entrevista, o ex-secretário de Saúde de São Paulo, José Guedes, também reforçou a importância das equipes técnicas: “aos poucos as câmaras técnicas foram reunindo pessoal técnico bastante competente para apoiar os Estados mais necessitados na implementação de programas do Ministério da Saúde, capacitação e fortalecimento das próprias equipes técnicas estaduais. É preciso colaborar para acreditar na força conjunta. De outra forma poderiam surgir bairrismos, com questionamentos do tipo: não adianta repassar dinheiro para um estado que não tem estrutura técnica.”

A importância de uma câmara técnica foi assim justificada por Alcântara: “As posições políticas precisam de sustentação técnica, pois o embate político só pelo confronto, pelo conflito, não leva a resultados, quer dizer, ele não germina soluções.” (Conass, 2007, p. 140).

Em entrevista, Frutuoso avaliou que, junto com a articulação política, o papel de assessoramento técnico aos estados é uma das atividades mais importantes do CONASS. Cada uma das câmaras técnica tem um responsável que conduz as reuniões e se forma um posicionamento de consenso que subsidia as decisões do CONASS, além de permitir a visualização dos tipos de problemas nos diferentes estados.

Conclusão

A mobilização dos Secretários Estaduais de Saúde em torno de uma organização própria remonta à década de 1980, época em que já realizavam encontros periódicos. Cabe ainda ressaltar que a articulação dos profissionais ligados à saúde é mais antiga entre toddas as políticas públicas brasileiras, datando da década de 1940, quando foi realizada a primeira Conferência Nacional de Saúde. Ou seja, esses profissionais têm uma tradição de mobilização e discussão que os torna a coalizão mais forte entre os quatro setores aqui estudados.

Os principais fatores que levaram esses secretários a se organizar em torno de uma entidade representativa foram: os problemas comuns que as secretarias estaduais viviam à época, principalmente relacionados à falta de recursos para o financiamento das ações de saúde; o compromisso assumido na Conferência da OMS em Alma-Ata; e a percepção quanto à importância da articulação para a busca de soluções conjuntas para os problemas de saúde. Em seus primeiros anos, essa articulação horizontal não teria efeitos práticos sobre a política macro de saúde. Principalmente porque os rumos da atenção à saúde, até a Assembléia Nacional Constituinte, tiveram muito mais influência do Movimento da Reforma Sanitária.

Foi a partir da construção do Sistema Único de Saúde que o CONASS começou a adquirir relevância na arena de disputas da saúde. Na verdade, o SUS é o resultado da construção de um consenso entre os principais atores participantes da arena da Saúde e que foi iniciado com o Movimento da Reforma Sanitária. A partir desse consenso foi concebido um sistema de saúde com abrangência nacional, com definição das atribuições de cada esfera de governo e que levasse em consideração a regionalização das ações e a visão hierárquica de um sistema de atenção à saúde.

A operacionalização desse consenso, por meio das Normas Operacionais, não foi isenta de conflitos, o que é esperado em um sistema federativo democrático. Após a primeira conjuntura crítica, ocorreu um choque de duas visões distintas nas relações intergovernamentais. O Ministério da Saúde atuava muito mais sob uma lógica de autoridade inclusiva e, dessa forma, procurava centralizar as ações, além de considerar os governos subnacionais como meros executores de sua política. Por outro lado, estados e municípios, fortalecidos com a redemocratização, atuavam sob um enfoque de autoridade interdependente e buscavam o caminho do diálogo e da negociação. A busca por esse mecanismo, por parte dos governos subnacionais, é parte também do legado de ações anteriores, como as Ações Integradas de Saúde e os Convênios Trilatelais do início da década de 1980. Desenvolvia-se, entre os atores da Saúde, uma cultura de negociação em torno das características do sistema de saúde, muito embora neste início as ações fossem fortemente centralizadas pelo Governo Federal.

O diálogo que se estabeleceu para a construção das primeiras Normas Operacionais Básicas da Saúde, a NOB 1/91, não foi suficiente para atender às expectativas dos governos estaduais e municipais. Além do mais, alguns aspectos da Lei Orgânica da Saúde não foram respeitados, como a manutenção dos convênios para o repasse de recursos em detrimento do repasse fundo a fundo, a ausência de ações coletivas, entre outros. Estados e municípios eram vistos como executores de serviços e deveriam obedecer a uma relação hierárquica.

Essa situação provocou uma aproximação do CONASS e do CONASEMS, pois ambas as entidades se sentiram prejudicadas não só com a edição das NOBs mas também pela ausência de um canal de comunicação entre as partes. Dessa forma, começaram, em conjunto, a pressionar o Conselho Nacional de Saúde para que fosse criado um espaço formal para as negociações em torno da implementação do SUS. Ao mesmo tempo, representantes das duas entidades e também do Ministério da Saúde já se reuniam de forma informal para discutir as questões relativas ao SUS.

A conquista da Comissão Intergestores Tripartite é um dos principais marcos da política de Saúde no plano das relações intergovernamentais. Criada por uma Portaria Ministerial em 1991, esta arena não funcionou de forma sistemática em seu início, principalmente por conta da orientação centralizadora do Ministério da Saúde à época. Foi somente com a confirmação desta arena na NOB 1/93 que as reuniões começaram a ocorrer com maior freqüência. A criação de um espaço como a CIT fortalece o diálogo numa configuração de autoridade interdependente, onde

há sobreposição de competências entre as esferas de governo. Dessa forma, criam-se condições para se evitar situações de ausência de ações ou sobreposição de ações.

A criação de uma arena não significa que este lócus seja imediatamente utilizado ou que resolva todos os conflitos. A maior ou menor efetividade depende também da força relativa dos atores no arranjo federativo. Como ilustra o próprio caso, a atuação mais centralizada do governo Collor inviabilizou a CIT. É interessante notar que a correlação de forças da época apontava para uma força maior dos estados em relação ao Governo Federal, mas não é o que se observou na Saúde. A força que os estados adquiriram não foi suficiente para fazer valer sua visão perante a ação centralizadora da equipe ministerial ligada a Collor. Foi somente com Itamar Franco e a negociação em torno da NOB 1/93 que as reuniões tripartites voltaram a ocorrer. Este é um aspecto importante da primeira fase. O enfraquecimento político do Governo Federal no plano mais geral após a redemocratização não significou o esvaziamento do papel do Ministério da Saúde, pois sua estrutura burocrática manteve-se com grande capacidade normativa e com ramificação de poder por todo o País. Por isso, a relação com os estados foi marcada por muita tensão, principalmente pela manutenção de uma lógica inclusiva e hierárquica por parte da União..

A segunda conjuntura crítica e o fortalecimento do Governo Federal novamente aumentaram a tensão na CIT. Este fato se refletiu na edição da NOB 1/96, quando o Ministério da Saúde voltou a exibir traços de sua cultura centralizadora e hierárquica. Além da demora na edição da Norma, que ocorreu em 1997, esta foi acompanhada de uma série de portarias que alteraram substancialmente o seu conteúdo. A mesma centralidade foi observada tanto na NOAS 1/2001 como na subseqüente, a NOAS 1/2002. Neste período, apesar do enfraquecimento dos governos estaduais perante o Federal, esta nova situação não se refletiu numa desmobilização dos CONASS. Pelo contrário, continuou a pressão por maior interlocução entre as partes.

Percebemos que a construção de um lócus de negociação como a CIT não se reflete necessariamente na construção conjunta da política de saúde. O viés centralizador do MS tem criado obstáculos periódicos para o diálogo entre as esferas de governo. Mas esta arena também não é simplesmente descartada pelo Governo Federal, pois ele precisa, cada vez mais, legitimar suas ações perante os demais níveis de governo.

A elaboração do Pacto de Gestão, e de toda a seqüência de NOBs e NOAS, é reflexo também de um aprendizado dos atores a partir da percepção das limitações e dificuldades de implementação de cada uma das normas. A pressão para a discussão de um Pacto foi exercido

pelas entidades representativas dos governos subnacionais, o CONASS e o CONASEMS, que negociaram por dois anos as características de um novo modelo de pactuação entre as esferas de governo.

Em suma, podemos dizer que a área da Saúde apresenta uma política nacional, representada pelo Sistema Único de Saúde, cuja concepção foi fruto de um forte consenso em torno de suas principais características. O que está em jogo são as formas como essa política nacional será implementada, questão que é discutida no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite. É uma arena em que ocorre a shared decision making, embora a estratégia adotada nas Normas Operacionais tenha sido a da adesão de estados e municípios em função de certos parâmetros de atendimento e cobertura. Este lócus de discussão fortalece a institucionalização do CONASS e reflete também o aprendizado dos atores, incluindo-se também o CONASEMS. Apesar de a CIT ter sido criada por uma Portaria Ministerial e, portanto, com menos força do que o Decreto que criou o CONFAZ, a institucionalização e manutenção desta arena é reforçada em função do forte consenso que existe em torno da Saúde – ao contrário do que ocorre na área fazendária.

Sobre este último aspecto, é preciso acrescentar mais um argumento explicativo. O forte consenso que existe em torno da Saúde não deriva apenas do processo de socialização de seus agentes, inaugurado pelo movimento sanitarista. Os “fazendários” também concordam em vários aspectos e têm processos parecidos de formação de idéias. Uma diferença importante, na comparação dos dois casos, é que o movimento de intercâmbio federativo que há de dirigentes no campo da Saúde. Muitos técnicos que ocuparam cargos em governos subnacionais, ou tiveram atuação decisiva nestes entes em termos de controle social ou carreira política – bancadas locais da Saúde –, têm passado também pela esfera federal, algo que também têm ocorrido na via inversa. E, de forma diversa do pessoal da área econômica, que vai para Brasília em nome de um partido ou de uma “escola” de pensamento, os membros da advocay coalition da Saúde mudam de governo e esfera por conta, acima de tudo, do ideário setorial, mais do que por injunções partidárias. Este movimento pode explicar uma parte da construção do consenso neste setor.

CAPÍTULO 4 - O Conselho Nacional de Secretários de Educação (CONSED): uma