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A NOB 1/96 foi editada no primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso e teve por objetivo aprofundar a descentralização da gestão da saúde para o nível municipal, o que levou também a uma redefinição das competências da esfera estadual.129 _{Esta norma “é nitidamente}

municipalista. Utiliza-se da experiência acumulada com as gestões semiplenas e procura incentivar a transferência direta e automática de recursos federais para os fundos municipais de saúde, ampliando a responsabilidade de gestão dos governos locais.” (Silva, 2001, p. 76).

Do ponto de vista da gestão e a busca pela hierarquização e comando único, as possibilidades de habilitação de estados e municípios estão no quadro a seguir.

Quadro 9 – Normas Operacionais e modalidades de habilitação na gestão do SUS Habilitações Norma Estados e DF Municípios NOB 1/93 •Parcial •Semiplena • Incipiente • Parcial • Semiplena NOB 1/96 •Gestão Avançada do Sistema Estadual

•Gestão Plena do Sistema Estadual •

Gestão Plena da Atenção Básica

• Gestão Plena do Sistema Municipal Fonte: elaboração do autor.

Para a esfera estadual, continuaram a ser duas possibilidades de habilitação: Gestão Avançada do Sistema Estadual ou Gestão Plena do Sistema Estadual. Os estados passaram a ser responsáveis pela criação de condições para o aprofundamento da descentralização, isto porque, para se habilitar na modalidade de Gestão Avançada do Sistema Estadual, 60% dos municípios de seu território devem estar habilitados em alguma das condições definidas na própria NOB 1/96, ou então ter 40% dos municípios habilitados contanto que nestas localidades residam pelo menos 60% da população estadual. Na condição de Gestão Plena do Sistema Estadual, 80% dos municípios devem estar habilitados em alguma das condições de gestão da NOB 1/96, ou ter 50% dos municípios habilitados contanto que residam 80% da população do estado. Em ambas as habilitações, os estados são responsáveis pela cooperação técnica e financeira aos municípios

para a consolidação da descentralização da atenção à saúde. Em municípios não habilitados, o Poder Público estadual ainda é o responsável pela contratação, controle, auditoria e pagamento dos prestadores de serviços de assistência básica.

As principais alterações, porém, ocorreram nas duas habilitações possíveis para a esfera municipal: Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal. Na primeira modalidade, os municípios são responsáveis pelos serviços de atenção básica (clínica geral, pediatria, ginecologia e obstetrícia) e, na segunda assumem todos os serviços de saúde, inclusive aqueles de média e alta complexidade, até então de responsabilidade dos estados. As novas modalidades de habilitação tinham por objetivo “promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal, da função de gestor da atenção à saúde de seus habitantes com a respectiva redefinição das responsabilidades dos estados, do Distrito Federal e da União.” (Levicovtz et. al., 2001). De acordo com a NOB 1/96, busca-se “a plena responsabilidade do poder público municipal.” (Ministério da Saúde, 1996). Em relação à esfera estadual, a norma estabeleceu:

O poder público estadual tem, então, como uma de suas responsabilidades nucleares, mediar a relação entre os sistemas municipais; o federal, de mediar entre os sistemas estaduais. Entretanto, quando ou enquanto um município não assumir a gestão do sistema municipal, é o Estado que responde, provisoriamente, pela gestão de um conjunto de serviços capaz de dar atenção integral àquela população que necessita de um sistema que lhe é próprio. (idem).

Para viabilizar esta norma, deveria ser elaborada uma Programação Pactuada entre os gestores dos sistemas de saúde e Integrada (PPI) entre as diferentes esferas de governo: “o município elabora sua própria programação, aprovando-a no CMS [Conselho Municipal de Saúde]; o estado harmoniza e compatibiliza as programações municipais, incorporando as ações sob sua responsabilidade direta, mediante negociação na CIB, cujo resultado é deliberado pelo CES” (idem).

Além de fortalecer a gestão municipal, a NOB 1/96 alterou o padrão de repasse de recursos130_{, até então fortemente vinculado à remuneração por produção de serviços, e que agora}

passaria a privilegiar o repasse Fundo a Fundo “através da criação de novos mecanismos e incentivos financeiros a serem distribuídos segundo critérios de capacitação e organização da assistência à saúde nos estados e municípios” (Levcovitz et. al, 2001).

130 _{Para cada uma das condições de habilitação definidas na NOB 1/96, foram estabelecidas três modalidades de}

repasse e de transferência de recursos federais: 1) custeio da assistência hospitalar e ambulatorial, 2) ações de vigilância sanitária e 3) ações de epidemiologia e de controle de doenças.

Como já citado, o Ministério editou uma série de portarias que alteraram as características da NOB 1/96. Segundo Levcovitz et. al. (idem), as novas regras podem ser sintetizadas da seguinte forma:

• Modificação do conceito original do PAB: deixa de ser Piso Assistencial Básico e passa a se chamar Piso da Atenção Básica, ampliando a abrangência de sua cobertura. O PAB é depositado em conta específica mesmo para aqueles municípios em condição plena do sistema municipal ou antiga semiplena (NOB SUS 01/93).

• Subdivisão do PAB em uma parte fixa e uma parte variável. Os municípios habilitados na NOB SUS 01/96 passam a receber mensalmente, “fundo a fundo”, um duodécimo do valor de PAB fixo estipulado na faixa de R$10,00 a R$18,00 per capita/ano. A parte variável do PAB, também transferida diretamente aos Fundos Municipais de Saúde (FMS) dos municípios habilitados, está condicionada ao cumprimento de requisitos específicos avaliados nas CIBs, segundo especificações em portarias do MS. Os incentivos são destinados às seguintes ações e programas: Programa de Agentes Comunitários de Saúde, Programa de Saúde da Família, Programa de Carências Nutricionais e Assistência Farmacêutica Básica.

• Criação de mecanismos de financiamento específicos para o custeio das ações de vigilância sanitária e ações de vigilância epidemiológica e ambiental, transferidos diretamente aos Fundos Municipais de Saúde (FMS), vinculadas a normas específicas do MS e à contrapartida de recursos próprios estaduais e municipais, negociadas e aprovadas nas CIBs.

• Criação do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) para financiamento de ações e programas específicos do MS, assim como de algumas ações de alta complexidade (medicamentos excepcionais, transplantes e radioterapia).

A criação do Piso da Atenção Básica e seu desmembramento em uma parte fixa e variável tiveram como objetivo principal reduzir algumas disparidades na transferência de recursos para as redes municipais, fortemente centrada na produção de serviços, o que fazia com que muitos municípios sem estrutura hospitalar e ambulatorial não recebessem recursos sequer para os programas prioritários do Ministério. Segundo Abrucio & Costa, o PAB significou,

Simplesmente uma redistribuição considerável de recursos, que passou a beneficiar aqueles municípios que não tenho nenhuma estrutura hospitalar, às vezes nem sequer ambulatorial, recebiam pouco ou nenhum recurso do SUS. Esses municípios, em geral os mais pobres e mais necessitados de auxílio federal, ficavam na situação anterior virtualmente impedidos de realizar as ações básicas

de prevenção e educação para a saúde que o Ministério considerava prioritários, inclusive para municípios considerados “ricos”. (1998, p. 131).

Além da busca de uma maior eqüidade federativa na redistribuição dos recursos do SUS, a ampliação no número de municípios que passaram a receber recursos e, portanto, vinculados ao Sistema de Saúde, sinaliza para a busca de uma política nacional em meio ao intenso processo de municipalização que ocorria.

A tabela a seguir mostra a evolução no número de estados e municípios habilitados dentro da nova norma do SUS.

Tabela 4 – Indicadores de evolução da descentralização no SUS. Posição no final de cada exercício – 1997/2002

Indicador/ano Dez./97 Dez./98 Dez./99 Dez./00 Dez./01 Dez./02 Nº de estados recebendo

recursos fundo a fundo --- 2 7 8 12 15

Nº de municípios recebendo

recursos fundo a fundo 144 5.049 5.350 5.450 5.535 5.540

% da população residente nos municípios que recebem

recursos fundo a fundo 17,3% 89,9% 99,3% 99,7% 99,9% 99,9%

% do total de recursos

assistenciais transferidos fundo

a fundo 24,1% 52,5% 58,1% 63,2% 66,9% 73,0%

Fonte: (Conass, 2003, p. 18; Lucchese, 1996, p. 122).

Em dezembro de 2000, dos 5.450 municípios que recebiam recursos fundo a fundo, apenas 523 (9,5%) estavam habilitados na gestão plena do sistema municipal, enquanto que os demais 89,5% estavam habilitados na gestão plena da atenção básica. Segundo o CONASS, a maior parte destas habilitações ocorreu em 1998, no primeiro ano de implementação da NOB/SUS 01/96. (Conass, 2003, p. 32). Em relação à habilitação dos estados, em dezembro de 2001, cinco estavam habilitados na Condição de Gestão Avançada do Sistema Estadual e sete na condição de Gestão Plena de Sistema Estadual. (Conass, 2003, p. 32).

Além da participação do CONASS na construção da NOB 1/96, a entidade teve participação na pressão para a aprovação da CPMF. A idéia foi apresentada pelo então Ministro

da Saúde Adib Jatene e que fora o primeiro presidente do CONASS. Segundo Wanderley Neto,131

(...) conseguimos uma mobilização intensa [no CONASS]. Lembro-me que eu, com a direção do CONASS, estivemos com o Ministro da Fazenda Pedro Malan, com o Ministro do Planejamento José Serra e todas as lideranças do Congresso, o presidente do Senado José Sarney e o presidente da Câmara, Luís Eduardo Magalhães. Finalmente, tivemos uma audiência com o Presidente Fernando Henrique e conseguimos mobilizar todos os governadores – estiveram lá 17 governadores e 10 vice-governadores. O CONASS teve uma participação importantíssima. E mais importante ainda foi a do doutor Adib Jatene, a força dele, a convicção, determinação dele no que estava fazendo, e o seu prestígio pessoal. (Conass, 2007, p. 77).