Esta seção discute as principais características do sistema de atenção à saúde no Brasil durante o regime militar. Embora não se constitua no escopo principal da Tese, a reconstituição é
fundamental para identificarmos os principais atores e arenas decisórias na saúde daquela época e também para verificarmos a mudança na posição relativa dos atores com o advento da redemocratização. Os principais pontos da análise são: 1) a disputa entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Previdência e Assistência Social na gestão da saúde, revelando a ausência de coordenação intragovernamental; 2) o movimento da Reforma Sanitária, que surgiu e se fortaleceu no período autoritário e cujos atores foram cruciais para as transformações no campo da saúde.
A rede hospitalar privada e conveniada ao MPAS também representou um forte elemento durante todo o período militar, mas que gradativamente perdeu força na redemocratização e cujo espaço foi ocupado por outros setores particulares, notadamente o segmento ligado aos planos de saúde. Essa reconstituição histórica constituir-se-á no cenário sobre o qual serão discutidas as alterações do período democrático e a construção da coordenação intergovernamental.
O Sistema Nacional de Saúde (SNS), instituído pela Lei n. 6.22994, de 17 de julho de
1975, estabeleceu o campo de ação dos setores público – sob responsabilidade do Ministério da Saúde e do Ministério da Previdência e Assistência Social – e privado. Ao MS cabia a formulação da Política Nacional de Saúde e a execução de ações de caráter coletivo, como vigilância epidemiológica e sanitária. O MPAS, por seu turno, era responsável pelo atendimento individualizado, seja por meio de rede própria ou da particular conveniada. Aos estados ainda cabia criar e operar sua própria rede e oferecer assistência técnica e financeira aos municípios para que operassem os serviços básicos (como os prontos socorros). Tanto os estados como os municípios deveriam articular seu planejamento com a Política Nacional de Saúde e, desta forma, integrar suas atividades ao SNS. A lei também previa que as unidades subnacionais receberiam incentivos técnicos e financeiros do governo central para a organização dos serviços de saúde.
A presença de dois órgãos federais responsáveis pela área da saúde gerou uma disputa entre ambos pelo controle da rede hospitalar federal, principalmente a partir do final da década de 1970, quando foi criado o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social95
(INAMPS), vinculado ao MPAS e que tinha uma rede ambulatorial e hospitalar própria. O INAMPS dispunha de um sistema próprio de atendimento nos estados, como postos de saúde e
94 Foi revogada pela Lei n. 8.080 (Lei Orgânica da Saúde) de 19.9.1990. 95 Lei n. 6.439, de 1 de setembro de 1977.
hospitais, controlados pelas Superintendências Regionais, além de uma rede privada contratada para a prestação de serviços. A participação do setor privado no sistema de saúde foi aprofundada durante o regime autoritário, “que favoreceu a compra de serviços médicos aos empresários da saúde, o que acentuou a iniqüidade no acesso, a deficiência no controle e a qualidade precária dos serviços.”96 (Lucchese, 1996, p.82). Além do mais, o acesso ao sistema de saúde do INAMPS era
restritivo, pois era destinado somente aos trabalhadores do mercado formal que faziam a contribuição ao sistema de seguridade social.
O Ministério da Saúde, que não tinha rede própria, reivindicava a unificação das ações na área de saúde – o que significaria a transferência do INAMPS para sua alçada 97 –, separando-
as das funções de seguridade social, que continuariam sob responsabilidade do MPAS. Até então, o MS era o responsável pela formulação da política nacional de saúde e a execução de ações de normatização, coordenação, avaliação e fiscalização. O MS atuava também em ações de saúde pública, como campanhas de vacinação e vigilância sanitária.
A presença de unidades médicas ligadas às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, e que ofereciam atendimento para a população em geral – principalmente à parcela não coberta pela INAMPS –, mostra também que no regime autoritário, mesmo com toda sua centralização, não prevaleceu um modelo de completa autoridade inclusiva. Como afirmou Marta Arretche:
“É verdade que as secretarias estaduais, formalmente ligadas ao Ministério da Saúde, porém financiadas com recursos próprios, implementavam suas ações com independência e mesmo desconexão em relação ao INAMPS e em relação ao próprio Ministério.” (Arretche, 2000, p. 199).
Ademais, os governos estaduais encontravam-se, nesse período, “diante de várias dificuldades, como: a falta de assistência médico-hospitalar, de estrutura no atendimento, espaço físico e outros problemas para prestar atendimento adequado à população.” (Conass, 2007, p. 34). O segundo ponto a ser destacado sobre o regime militar é a emergência do Movimento da Reforma Sanitária em meados da década de 1970 (Cohn, 1989). Formado principalmente por médicos sanitaristas, o principal alvo de suas críticas era o modelo de saúde vigente, considerado
96 De acordo com Costa (2002), a estagnação da rede pública de atendimento hospitalar em detrimento da rede
privada era nítida no início dos anos 80: “a oferta de leitos e serviços nos hospitais privados passou a corresponder a 86% das admissões, contra 14% da rede pública. Cerca de 60% dos gastos do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS) (que em 1978 substituíra o INPS), em 1981, foram direcionados para pagamento de hospitais e laboratórios privados.” (Costa, 2002, p.51)
altamente restritivo, uma vez que era exclusivo aos contribuintes do sistema, ou seja, os trabalhadores formais e seus dependentes atendidos pelo INAMPS em sua própria rede ou nas unidades particulares conveniadas. Defendiam, por oposição, um sistema descentralizado e com caráter universal na assistência à saúde, ou seja, sem restrições no acesso aos serviços. Foi no interior deste movimento que também surgiram as idéias de construção de uma rede hierarquizada e regionalizada. O movimento teve ramificações na academia, principalmente no Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (CEBES) e na Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) (Arretche, 2000; Cohn, 1989; Draibe, 1994; Pereira, 1996).
No final dos anos 1970, então, o sistema de saúde contava com cinco principais atores: Ministério da Saúde, Ministério da Previdência e Assistência Social, o setor privado conveniado98,
a rede estadual e os próprios sanitaristas. O embate entre estes atores, e principalmente entre os dois ministérios, dificultou a construção de uma coordenação federativa vinda do Governo Federal.
As secretarias de saúde estaduais e municipais passaram a ter maior importância como atores estratégicos somente após a redemocratização. Os principais atores e a estrutura da assistência à saúde no período militar estão indicados na Figura 6.
98 Para um detalhe dos grupos empresariais ligados hospitais e também dos sindicatos, ver Pereira (1996), Cohn,
Figura 6 – Principais atores e estrutura da assistência à saúde no regime autoritário
Fonte: elaboração do autor.
O final do regime militar também foi o período em que representantes do movimento da Reforma Sanitária chegaram a postos chave no Ministério da Saúde e no Ministério da Previdência. A ocupação de espaços institucionais foi uma das estratégias adotada pelos sanitaristas para levar adiante sua plataforma de mudanças (Cohn, 1989, p. 133), o que levou a gradativas mudanças no sistema e também a conflitos no interior do movimento.
Esse conflito tornou-se mais intenso no início da Nova República. Carlos Pereira (1996) analisou as diferenças nas visões sobre o processo de mudanças destas duas instituições que, por seu turno, representavam divergências dentre os próprios sanitaristas.99 No Ministério da Saúde e
também na Fiocruz estava a ala que “tinha como princípio norteador a questão da unificação do setor saúde no âmbito federal em um único organismo que condensasse tanto as funções de assistência médica individual, quanto as ações de saúde coletiva, encerrando a eterna dicotomia
99 Cohn (1989, p. 132) reconhece também a existência de diferenças dentro do Movimento e indaga: “Por que, então,
elas não se explicitam no interior do próprio movimento, e não vêm a público?”, para em seguida apresentar sua perspectiva: “Encaminha uma resposta a circunstância de o movimento reformista sanitário brasileiro ter sua origem ainda durante o regime militar, com suas restrições aos partidos de esquerda. Mais que isso, durante o autoritarismo o enfrentamento do inimigo comum não permitia explicitarem-se diferenciações internas ao próprio movimento. E quando do período da transição democrática, vê-se o movimento diante das suas diferenças internas e com enormes dificuldades para enfrentá-las, numa dinâmica oscilante entre o interno e o externo (...)” (idem).
MS MPAS Reforma Sanitária Setor Privado INAMPS (1977) Superintendência Regional nos Estados Rede própria Rede conveniada Estado Rede estadual
existente entre esses dois setores.” (Pereira, 1996). Desse modo, este grupo defendia a transferência do INAMPS para o Ministério da Saúde e, conseqüentemente, o deslocamento da arena decisória da previdência para o MS. Dentre as outras propostas estavam: o planejamento e coordenação no MS, com atividades executoras nas unidades subnacionais, o que configuraria o comando único em cada esfera de governo; universalização do atendimento; e a criação de fundos financeiros nas três esferas de governo. Os principais defensores dessas idéias pertenciam aos quadros do PCB.
O problema da transferência do INAMPS para o Ministério da Saúde, na visão dos sanitaristas do MPAS, era o fato de o MS estar sob o comando de Carlos Santana, pertencente ao PFL (Pereira, 1996). Os sanitaristas ligados ao MPAS defendiam, então, a estratégia de modernização do INAMPS, mantendo no órgão suas funções de prestação de serviços, financiador, controlador e avaliador, o que também manteria o poder decisório no ministério. A modernização envolvia a descentralização dos serviços e “a pulverização dos níveis decisórios para os estados e municípios, com o objetivo de quebra dos mecanismos tradicionais de indicação dos cargos intermediários da burocracia previdenciária marcados pelo clientelismo e trocas de favores”. Analisando esses dois percursos, Pereira (1996) destacou que:
É importante ressaltar que essas duas estratégias reformistas percorreram caminhos diferenciados de legitimação e viabilização política, não por uma questão de princípio mas, muito mais, por uma questão de oportunidade política. A primeira, que passava pela unificação, foi muito mais legislativa e constitucional; a segunda, que privilegiava a descentralização e a eficiência do setor público, fez um trajeto eminentemente administrativo, costurando reformas por dentro, tentando aproveitar ao máximo o espaço ocupado, dependendo muito menos do aspecto legislativo. Sérgio Arouca costumava chamar a primeira estratégia de “por cima” e a segunda de “por baixo”.
A tensão entre as duas alas aumentava gradativamente, pois interesses políticos também estavam em jogo.100
Em 1981 também foi criado o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária101 (CONASP), ligada ao MPAS, como uma instância que reuniria representantes
100 Por exemplo, articulava-se o fortalecimento do Ministro da Previdência Waldir Pires para sua candidatura ao
governo da Bahia e a transferência do INAMPS para o Ministério da Saúde seria um duro golpe para suas pretensões eleitorais. Isto porque “Hésio Cordeiro alegava que Waldir Pires ‘não poderia sair do governo como sendo a pessoa que em vez de tornar viável a Previdência Social, tinha esquartejado a Previdência, ainda que isso se contrapusesse à idéia da reforma sanitária’” (Pereira, 1996). Para um detalhamento dos interesses em jogo, ver Pereira (1996).
de ministérios, prestadores de serviços e trabalhadores para definir o sistema de atendimento, alocação de recursos e controle das ações de saúde. Segundo o ex-Secretário de Saúde de São Paulo José da Silva Guedes, “o CONASP foi composto principalmente por médicos e técnicos ligados à saúde coletiva e medicina preventiva, não estando sujeito aos cardeais da previdência.”102 Ainda segundo o ex-Secretário de Saúde de São Paulo, “o CONASP formulou
propostas para mudança nos mecanismos de transferência de recursos, como a criação da Guia de Internação Hospitalar (GIH) e a Autorização de Internação Hospitalar (AIH) para evitar fraudes.”103
A maior força do Ministério da Previdência em relação ao da Saúde explica também a origem das primeiras medidas de coordenação federativa. Devemos lembrar também que, além da manutenção do poder, o MPAS foi ocupado por representantes do movimento da Reforma Sanitária que procuravam fazer a reforma “por baixo” (Pereira, 1996), ou seja, a partir de medidas administrativas e organizacionais que não dependessem de mudanças legislativas. Em 1983 o MPAS propôs a primeira ação concreta de reestruturação do sistema de saúde com a criação das Ações Integradas de Saúde (AIS). As AIS foram o primeiro passo em direção à reorganização e descentralização do sistema de saúde. Os principais objetivos foram reorganizar o sistema, estabelecer um processo integrado de planejamento, elaborar sistemas de acompanhamento da rede, reforçar a gestão local entre outros (Arretche, 2000; Castro, 2002; Cohn, 1989). E, segundo Lucchese,
Estabeleceram os princípios estratégicos de universalização e eqüidade do acesso, de integralidade das ações (preventivas/curativas) e de organização dos serviços em um único sistema. Valorizaram a participação dos diferentes segmentos da população na definição das necessidades, prioridades e políticas, e no processo de avaliação da assistência prestada. (1996, p. 85).
Para atingir os objetivos propostos, seriam assinados convênios trilaterais de co-gestão entre o MPAS/INAMPS, Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais de Saúde. Assim como no MS, os sanitaristas do MPAS também tinham uma visão federativa do sistema de atenção à saúde (Figura 7), principalmente como uma forma de defender seu espaço ao manter a rede própria e propor convênios com o MS. Para dar coerência à sua proposta, propuseram a criação
102 Entrevista concedida em 13 de agosto de 2007. José da Silva Guedes exerceu a função de Secretário de Estado da
Saúde de São Paulo de 1995 a 2002. Foi Secretário de Saúde do Município de São Paulo no período 1983-5 Atualmente é professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
das Comissões Interinstitucionais, que seriam câmaras colegiadas de gestão e coordenação, criadas em cada esfera de governo (Lucchese, 1996, p.82). Foi a primeira tentativa de entrelaçamento institucional das esferas de governo, representando uma iniciativa de mudança estrutural na organização do setor. Este princípio foi resgatado na criação das Comissões Intergestores Tripartite e Bipartite, em 1990 e que detalharemos mais à frente.
Figura 7 – AIS e os convênios trilaterais - 1983
Fonte: elaboração do autor
A articulação das ações no plano federal estaria sob a responsabilidade da Comissão Interministerial de Planejamento (CIPLAN), composta por representantes dos Ministérios da Saúde, da Previdência e Assistência Social, do Interior e do Planejamento. Nesta comissão discutia-se a Ação Trilateral da Política de Saúde, uma proposta de ação conjunta dos MS, MPAS e Secretarias Estaduais de Saúde. Além disso, deveriam ser criadas Comissões Regionais Interinstituicionais de Saúde (CRIS), no plano estadual, e as Comissões Locais ou Municipais de Saúde (CLIS ou CIMS).
Segundo Cordeiro (1991, p. 34), o impacto das AIS foi limitado, uma vez que 6% do orçamento do INAMPS foram destinados a essas ações, enquanto os custos com a rede privada conveniada aproximou-se da casa dos 60%. Apesar de pouco recurso destinado a essas ações, o autor apontou que, ao final de 1985, 664 municípios havia aderido às AIS, o que significava a cobertura de 70% da população. Além do mais, “Em 1984, todos os estados brasileiros haviam adotado as Ações Integradas de Saúde.” (Conass, 2007, p. 52). José Guedes relatou que as AIS foram “uma das iniciativas que mais funcionaram naquele período.” 104
104 Idem.
MS MPAS
Mais do que o volume de recursos envolvidos, é importante destacar que as AIS “orientaram uma nova estrutura organizativa, imprimiram o sentido da descentralização, estabeleceram as bases técnicas, econômicas e jurídicas do relacionamento com o setor privado, e ordenaram todas as decisões que enlaçavam o INAMPS às outras instituições de saúde através de órgãos colegiados.” (Cordeiro, 1991, p. 79).
Trata-se de um importante legado de uma incipiente política nacional com a formação de uma arena intergovernamental para a definição dos rumos da política de saúde. Mesmo que de forma ainda muito centralizada no Governo Federal, criou-se um mecanismo de articulação entre as esferas de governo.