Até agora, procuramos dar uma idéia das muitas influências externas à medicina que mudaram os rumos do controle da Aids no Brasil e em outros países. Procuraremos agora determinar a confluência de fatores originários da própria normatividade médica, ou do pensamento dominante das ciências da saúde, que foram postos à prova durante a epidemia.
Parte-se aqui do princípio de que a clínica e a epidemiologia compõem dois dos esteios de sustentação da medicina contemporânea. Na percepção geral, clínica e epidemiologia assumem campos dicotômicos: a primeira é identificada com a cura e o tratamento em sua dimensão individual, ou seja biológica, enquanto a segunda se estrutura como a ciência que estuda doenças em populações. A saúde pública, por sua vez, com base no saber epidemiológico e de outros campos que a conformam, vai se orientar pela atenção à saúde das populações mediante o reconhecimento e controle de seus fatores determinantes, em suas diferentes dimensões de cuidado, que incluem a promoção e prevenção.
Ao longo do tempo, enquanto a clínica passou de uma fase artesanal, assumindo contemporaneamente, a forma de uma medicina tecnológica e ultra- especializada, a epidemiologia passou da instrumentalização de práticas sanitárias e controle de doenças infecciosas à intervenção sobre grupos populacionais com base no conceito de risco, construído a partir de instrumentos teóricos capazes de identificar associações entre eventos ou condições
patológicas com situações ditas normais, de forma a relacionar causas e efeitos. 35
Mas, embora tomadas aqui como campos disciplinares diferentes, clínica e epidemiologia, como áreas de conhecimento, possuem vinculações epistemológicas.
O desenvolvimento de ambas está vinculado aos avanços no processo tecnocientífico resultante do surgimento e consolidação da ciência moderna ao longo de mais de três séculos. Durante esse período, a física, em particular, determinou o modelo que deveria ser seguido pelos outros campos disciplinares, como a biologia e a medicina.36 No campo específico da medicina, a doença (ou a saúde) passou a ser definida pelo comportamento de uma série de variáveis fisiopatológicas em associação a eventos ou condições que as pessoas queriam evitar.
Tomando emprestado o conceito de Canguilhem, o projeto de uma medicina baseado nessa premissa seria a divisão entre “normal” e “patológico”, ou seja, patologias seriam modificações quantitativas e objetivas de um estado básico da vida ou da saúde normal. Assim, constatar uma maior ou menor excitação dos órgãos e tecidos seria o suficiente para explicar as variações entre a saúde e a doença. Com base nessas premissas, a medicina tornou-se uma ciência do corpo, das lesões e das doenças - tratadas com eficiência no hospital e nas clínicas como mostra a obra de Michel Foucault sobre as relações de poder.37
A prática clínica orienta-se no sentido da demanda de cada doente, mas o foco, de acordo com a crítica, deixa de ser o indivíduo, que é substituído pelas características universais (e não particulares) da doença. Objetivamente, a ciência médica reduz o corpo ou o organismo a pequenas partes, cada uma considerada separadamente; e o conhecimento é baseado no princípio de causa e efeito, traduzido em mecanismos de funcionamento regular, normal ou adequado dos
35 José Ricardo C.M. Ayres, Gabriela Junqueira Calazans, Haroldo C. Saletti Filho & Ivan França Jr, “Risco, vulnerabilidade e práticas de prevenção e promoção da saúde”, in Gastão Wagner Campos, M.C. Minayo, M. Akerman, M. Drummond Jr. & Yara M. de Carvalho, Tratado de saúde coletiva, pp. 375-411.
36 Vide sobre a mudança de perspectiva no conhecimento da verdade, entre outros, os trabalhos de Allen G. Debus, “A ciência e as humanidades: a função renovadora da indagação histórica”, Revista da Sociedade Brasileira de História da Ciência, 5, pp. 3-13, 1991.
37 Michel Foucault, O Nascimento da Clínica e Microfísica do poder. É importante enfatizar a importância da obra de Foucault na pesquisa sobre medicina e na historiografia médica no Brasil desde a década de 1970.
órgãos, aparelhos e sistemas orgânicos (áreas contempladas pela anatomia, fisiologia e bioquímica, entre outras). 38
Canguilhem contrapõe a esses critérios, questões de valor na avaliação de estados normais e patológicos, ou seja, embora a prática médica só se realize com base nas informações, conceitos e teorias elaborados pelas ciências (Biologia, Química, Física, Matemática etc), ela é impulsionada e organizada em torno de valores e não pode ser medida de maneira estritamente objetiva.39 Em
relação à especificidade da prática médica, ele afirma:
“A clínica não é uma ciência e nunca será uma ciência, inclusive quando utiliza meios cuja eficácia esteja cada vez mais garantida cientificamente. A clínica é inseparável da terapêutica e esta é uma técnica de instauração e restauração do normal cujo objetivo, a saber a satisfação subjetiva de uma norma que está instaurada, escapa à jurisdição do saber objetivo. Não se ditam cientificamente normas à vida.”40
Em outras passagens de seu livro, Canguilhem demonstra que a especificidade da clínica como ato médico permite aventar a idéia de que em suas relações com a ciência biológica, esse ato a precede e mesmo a fundamenta:
“Se na atualidade o conhecimento da enfermidade por parte do médico pode prevenir a experiência da enfermidade por parte do enfermo, isso se explica pelo fato de que a segunda suscitou a primeira. Portanto (...) existe uma medicina porque há homens que se sentem enfermos e não que os homens se inteirem de suas enfermidades porque há médicos e através deles (...). Todo conhecimento tem sua fonte na reflexão sobre um fracasso da vida. Isso não significa que a ciência seja uma receita de procedimentos de ação, mas pelo contrário, que o impulso da ciência pressupõe um obstáculo para a ação. A própria vida (...) é quem introduz na consciência humana as categorias de saúde e de enfermidade. Essas categorias são biologicamente técnicas e subjetivas e não biologicamente científicas e objetivas.”41
38 Kenneth Rochel de Camargo Jr, As ciências... op.cit, p. 30. 39 George Canguilhem. O Normal e o Patológico, pp. 6-32.
40 Ibid p.174. Essa crítica à forma como é considerada a clínica será usada por Maria Cecília Donnangelo, pioneira na construção teórica de um pensamento social moderno em saúde no Brasil em sua obra Saúde e sociedade: o médico e seu mercado de trabalho, p. 16.
Da mesma forma que a clínica, a epidemiologia, nascida no século XIX, inicialmente como “extensão do campo de normatividade da medicina através da (...) interferência médica na organização das populações e de suas condições de vida” 42, vai procurar no “extra-orgânico”, um objeto de determinação. A concepção de normal e patológico, no plano coletivo, passa a se denominar condicionantes externos dos estados de saúde e doença. A investigação em saúde distingue, dessa forma, grupos populacionais tomando por base características demográficas, de um lado, e, de outro, variáveis orgânicas, ou seja, o comportamento quantitativo dessas subpopulações tornam-se os elementos necessários e suficientes para as inferências causais. 43
No campo da Aids, essa concepção levou ao estabelecimento dos chamados grupos de risco, a partir das primeiras pesquisas epidemiológicas realizadas nos Estados Unidos pelo CDC, centro criado em 1946 para implantar o sistema de vigilância epidemiológica naquele país. 44 A noção de grupo de risco difundiu-se amplamente, especialmente por meio da mídia, passando a ter uma identidade concreta: os chamados quatro Hs (homossexuals, hemophiliacs, haitians e heroin- adicts), que passaram a ser os primeiros alvos das estratégias de prevenção e a sofrer os seus efeitos.45
A prevenção voltou-se, nessa época, nos Estados Unidos (em um primeiro momento em que pouco se sabia sobre a doença também no Brasil), em torno do tema da abstinência e isolamento: os “pertencentes” a esses grupos não deveriam ter relações sexuais, doar sangue, usar drogas injetáveis. Os resultados práticos dessas estratégias são bastante conhecidos: além de êxitos técnicos muito
42 Maria Cecília Donnangelo, Saúde ... op.cit, pp. 47-48.
43 Entre os autores que trataram da fundamentação da epidemiologia, vide José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres, Epidemiologia e emancipação, principalmente pp. 132-159; e Sobre o risco: para compreender a epidemiologia, pp. 113-170. Vide também, de Naomar de Almeida Filho, A ciência da saúde, principalmente pp. 135-151, e Epidemiologia sem números: uma introdução crítica à ciência epidemiológica, pp. 83-87.
44 A princípio, o CDC apenas tratava do controle de malária. Só na década de 1950, o serviço se expandiu para outras doenças infecciosas. Na década de 1970, o centro participou ativamente do programa de erradicação de varíola no mundo. Vide www.cdc.gov/about/history/ourstory.htm. 45 A identificação da Aids com os haitianos foi prematura e trágica. Nos anos 70, o Haiti era para os norte-americanos sinônimo de paraíso tropical. Quando o país passou a ser associado à Aids, os números do turismo caíram assustadoramente. Outra fonte de recurso importante para os haitianos mais pobres, a venda do próprio sangue para os laboratórios norte-americanos, também foi suspensa. A doença deu o golpe de morte em uma economia em crise e contribuiu para a queda do ditador Jean-Claude Duvalier. Richard Davenport-Hines & Christopher Phipps, “Amor maculado”, in Roy Porter & Mikulas Teich (orgs.), Conhecimento sexual, ciência sexual, pp. 29-30.
restritos, produziram em grande escala estigma e preconceito. Além disso, impediram que se reconhecesse, logo nos primórdios da epidemia, por exemplo, as mulheres e os bebês que nasceram com o vírus.46
O conceito de grupos de risco, influenciado pelos resultados alcançados no combate à Aids, foi modificado para comportamento de risco e, atualmente, para o de vulnerabilidade, ainda não consolidado. Originário da área da advocacia internacional pelos direitos humanos, o termo vulnerabilidade designa, em sua origem, grupos ou indivíduos fragilizados, jurídica ou politicamente, na promoção, proteção ou garantia de seus direitos de cidadania. Embora se beneficie das análises de risco, o conceito de vulnerabilidade busca expressar os “potenciais” de adoecimento/não-adoecimento relacionados a todo e cada indivíduo que vive em um certo conjunto de condições, de uma maneira não determinística. Implica não apenas em mudança de comportamento, mas em mudanças nas condições sociais da população “de risco”.