TT‐ordningen

Lara estava imersa em um estado depressivo: sua aparência e sua fala revelavam isso. Parecia estar extremamente decepcionada consigo mesma pela dureza e agressividade que tratava seus filhos: uma mãe má. Ao mesmo tempo, sentia que sua mãe não lhe ensinou nada porque também é doente. E, como foi se revelando nos demais encontros, Lara localiza o início de sua depressão em um momento de vivência da maternidade: quando nasceu sua segunda filha – Mariana ( com 7 anos no momento da investigação).

Tinha acabado de se mudar para a casa e o bairro em que mora atualmente, e parado de trabalhar em uma indústria do setor calçadista. Gostava muito de trabalhar em tal indústria, mas precisou se demitir devido à mudança de bairro: ficaria muito difícil conciliar a distância entre trabalho e residência, mais o fato de ter de cuidar de uma filha com 4 anos (Maria Luisa) e um bebê que logo iria nascer. Porém, sua nova casa ainda estava por terminar e suas vizinhas ficavam dizendo que ela precisava trabalhar para contribuir com o término da construção: “fui ficando muito nervosa com toda esta falação!” Depois do parto da Mariana, tudo começou a piorar: o bebê teve problemas intestinais, com adaptação ao leite e outras dificuldades que faziam com que tivesse que ir ao médico com muita freqüência. Começou a sentir muito desânimo, cansaço, tristeza, chorar muito, ter tonteiras, queria ficar somente no quarto e não ver ninguém, tudo a deixava nervosa e a assustava. E, após seis meses, ainda precisou se submeter a uma cirurgia de hemorróidas. Mas, “sempre cuidei direitinho das minhas filhas: do bebê e da mais velha”.

Aos poucos, foi recuperando-se desta primeira depressão, mas, “em 2000, quando o José Victor nasceu, tive depressão pela segunda vez”. Então, muitas coisas

ocorreram: Mariana, que estava com quatro anos, “teve uma convulsão (o médico que a atendeu falou que era para chamar atenção), ficou uma semana sem comer, teve pneumonia duas vezes, alergia, vermes, febre muito alta, e não descobriram o porquê...”. Lara conta que era “sozinha para tudo e a Maria Luisa é quem ajudava, porque a minha família não tinha condições de ajudar: a minha mãe sempre foi muito doente e, também, tem depressão. Além disso, tenho dois irmãos com deficiência mental e minha mãe tem que ficar por conta deles”. Diz que uma irmã sua tentou ajudá-la nos momentos mais difíceis, mas ela, também, tinha depressão e ficava falando coisas que acabavam fazendo com que Lara ficasse pior ainda. As pessoas, em geral, também, “ficavam falando coisas que acabavam me derrubando e me deixando fraca: ficavam falando do meu marido e que eu tinha que trabalhar, ajudar em casa e ficar mais animada...”.

Também, desta “segunda depressão”, foi se recuperando. Mas, em julho de 2002, teve sua “terceira depressão”: quando participou de um encontro de casais realizado pela paróquia do seu bairro. Ficaram reclusos por dois dias: “durante este tempo eu passei mal, foi horrível e ninguém se deu conta disso. Isso porque foi tudo demais para mim: foi muita emoção e eu não agüentei. O padre ia falando as coisas, a gente já era recebida com música, já colocavam a gente sentada e traziam as melhores coisas para comer, já faziam tudo por nós: era uma coisa muito além daquilo que é a minha realidade... e as coisas que eram faladas... diziam que somos pessoas de luz, que a gente seria semente e teria que levar tudo para as outras pessoas, espalhar esta semente para todos os lugares... Eu só fui passando mal... e lá fechada... foi demais para mim! E, me deu de novo esta depressão: fiquei ruim, mesmo!” [sic]. Antes desse encontro, Lara estava se sentindo “meio desorientada, mas não estava deprimida”. Então, seu marido achou que participar de um evento deste tipo poderia lhe fazer bem: “foi a pior coisa e eles não imaginam o quanto foi ruim e fez mal para mim!”.

devidamente, quando ocorreram. Lara não se lembra, exatamente, quando foi diagnosticada sua depressão, por um psiquiatra: acredita que tenha sido depois de um certo tempo do nascimento de seu filho – José Vitor. A partir daí, começou a tomar antidepressivos e ansiolíticos. Não se adaptou bem aos antidepressivos e os abandonou, daí três ou quatro meses, após o início do nosso trabalho. Quanto aos ansiolíticos, tem realizado experiências significativas, no intuito de separar-se deles.

Estamos atribuindo o diagnóstico de depressão pós-parto, partindo do relato que Lara faz do fenômeno, mesmo que distante no tempo. Parece ter sido o início (ou o desvelamento) de uma trajetória marcada pela depressão.

De acordo com o levantamento bibliográfico realizado, as alterações psíquicas mais comuns vivenciadas pelas mulheres no puerpério são categorizadas levando-se em consideração, principalmente, o grau de severidade da perturbação. Na literatura científica encontramos três categorias: a Síndrome de Tristeza Pós-Parto, a Depressão Puerperal e a Psicose Puerperal.

Muitas mulheres (26% a 85%) experimentam a Síndrome de Tristeza Pós- Parto, também conhecida por vários outros nomes, dentre eles, o Blues Puerperal (“Baby Blues”). Trata-se de um estado transitório de depressão do humor circunscrito às duas primeiras semanas após o parto, em que ocorrem crises de choro e tristeza (sem razão aparente); aumento da ansiedade, irritabilidade, sensibilidade e instabilidade emocional; fadiga e dificuldades em relação ao sono. Remete a um estado da alma de grande nostalgia (e, por que não, de beleza?), o que justifica a não tradução do termo blues:

Quem já se permitiu observar atentamente as puérperas... há de ter percebido um clima de grandes oscilações. Há de ter escutado alguém que lamenta uma perda e pede... que se rejubila por um ganho e oferece... Há de ter ouvido uma sonoridade que pesa, às vezes rude, mas que tem brandura, arredondamento, calor e humanidade... Ouviu então as manifestações mais primitivas e profundas de uma emoção. As mesmas emoções primitivas presentes nos cantos dos povos que cantam pesarosamente a perda da terra natal... e louva acolhido na nova terra [...]. Este é o blue: música folclórica da alma dos negros

norte-americanos. Música de raízes (Ferrari, 1992 apud Álvares, 2000).

Os estudos a respeito desta perturbação psíquica são raros e superficiais, possivelmente em decorrência da sua brevidade e relativa benignidade; apesar de, indubitavelmente, acarretar sofrimento e dificuldades no desempenho da maternidade e das relações interpessoais. “Evidências sugerem que mulheres que têm tal experiência têm risco aumentado para desenvolver depressão pós-parto posteriormente, especialmente se os sintomas do ‘baby blues’ são graves” (Wender, 2002, p. 440-441).

No outro extremo de severidade, temos a Psicose Puerperal que ocorre em 0,2% da mulheres puérperas e aparece, geralmente, de maneira abrupta “após um período de dois a três dias assintomáticos, freqüentemente nas três primeiras semanas após o parto” (Oates,1986 apud Rocha, 1991, p. 14). Está incluída no grupo de perturbações psíquicas severas por apresentar dificuldades, às vezes bem acentuadas, no contato com a realidade e riscos de ferir-se e/ou ferir o bebê, levando, eventualmente, à morte. Soifer (1992, p. 83) faz um resumo da sintomatologia do quadro:

Em sua expressão mais extrema, como dissemos, a mulher torna-se ensimesmada, afastada, triste, rejeita o filho, em geral declara que não pode vê-lo, sofre insônia, inapetência, descuida-se da própria aparência, não se veste, não se banha nem se penteia. Muitas vezes faz referência a alucinações, geralmente auditivas, ou exprime idéias delirantes.[...] a ansiedade é de esvaziamento ou de castração. As idéias delirantes são do tipo paranóide: alguém vem roubar a paciente, matá-la, envenená-la.

Soifer (1992) inclui neste quadro algumas características melancólicas envolvendo sentimentos de autodepreciação e autocensura em que a mãe se vê inútil, imprestável e insegura sobre sua capacidade de criar o(s) filho(s). Os delírios e alucinações, freqüentemente, podem envolver o bebê. “A mãe pode ter pensamentos que o bebê está ‘possuído pelo demônio’ ou que ele pode morrer. Também pode ter alucinações auditivas, em que lhe dizem para matar o filho” (Wender, 2002, p. 441). Por isso, a psicose pós-parto é

considerada uma emergência médica, sendo a maioria das pacientes internadas em hospital para serem tratadas com medicamentos e protegidas dos riscos descritos.

Na revisão da literatura realizada por Rocha (1991, p. l4), encontramos um dado relevante sobre a incidência da psicose pós-parto que vem corroborar o que já foi enfatizado, anteriormente, a respeito da vulnerabilidade que a mulher vivencia no puerpério: “a incidência de psicose no puerpério, particularmente nos três primeiros meses após o parto, é 10 a 20 vezes superior em relação a outros períodos de vida da mulher” (Paffenbarger, 1964 apud Rocha, 1991; Kendell et al., 1981 apud Rocha, 1991; Kendell, 1985 apud Rocha, 1991). É um quadro grave e que merece estudos aprofundados. Tanto o blues puerperal, quanto a psicose no puerpério, não são propriamente nosso objeto de estudo, porém faz-se necessário discriminar tais quadros da depressão pós-parto, o que justifica estas breves considerações.

Então, chegamos na Depressão Puerperal, cuja prevalência já foi abordada anteriormente. Instala-se nos primeiros meses após o parto e apresenta intensidade variável, sendo que nos casos mais graves, difere da psicose puerperal pela ausência de delírios ou alucinações. Caracteriza-se

[...] por uma experiência relativamente contínua de tristeza ou diminuição na capacidade para experimentar prazer, estado este que se acompanha freqüentemente de ansiedade e, por vezes, de sintomas somáticos como alteração do apetite, do sono e fadiga. A puérpera sente dificuldades no desempenho das tarefas domésticas, e em geral percebe a alteração no humor, mas quase sempre reluta em relatá-las a outros (Silva et al., 1998, p. 110).

No CID-10 da OMS (2000) consta uma categoria residual no código F53: Transtornos mentais e de comportamento associados ao puerpério, não classificados em outros locais, designando, em F53.0, a depressão pós-parto ou puerperal. Não caracteriza o transtorno e não considera uma entidade psicopatológica distinta.

Rocha (1991, p. 10) aborda este assunto utilizando o termo Depressão Neurótica Pós-Parto e descreve os principais sintomas:

[...] tristeza; choro fácil; desalento; abatimento; labilidade emocional; anorexia; às vezes acompanhada de náuseas; distúrbios do sono,principalmente insônia inicial e preocupações envolvendo o bebê como, por exemplo, sentimento de não amá-lo o suficiente, medo de prejudicá-lo, ansiedade com o sono e com a alimentação da criança, sentimento de incapacidade para um cuidado adequado, podendo haver também, nas multíparas, temor do ciúme dos filhos mais velhos em relação ao bebê; fadiga, freqüentemente envolvendo os próprios cuidados com a criança; hipocondria; irritabilidade; dificuldade de concentração e memorização; perda do interesse sexual; idéias suicidas e sentimentos negativos para com o marido.

O início dos sintomas é gradual (podendo se confundir com a Tristeza Pós- Parto), não sendo “tão claramente delimitado no tempo como os quadros psicóticos, que tendem a ocorrer muito precocemente” (Martins et al., 1989 apud Rocha, 1991). De acordo com Pitt (1968), os sintomas iniciam-se quando a mulher retorna ao lar. Paykel et al. (1980) consideram que “cerca de 88% começam após o parto, com pico na primeira semana, 8% têm início duas semanas antes do parto e 4% fazem parte de um quadro crônico” (apud Rocha, 1991, p. 10).

E, qual(s) seria(m) a(s) causa(s) da depressão puerperal? A literatura científica é enfática ao considerar que a etiologia é complexa e ainda não claramente compreendida, uma vez que o período pós-parto “é acompanhado por profundas alterações neuroendócrinas e psicossociais. A interação destes fatores é provavelmente responsável pela patogênese dos distúrbios afetivos” (Wender et al., 2002, p. 439). Cury (1997b) compartilha com essa perspectiva considerando que “as evidências sugerem que a DP seja, de fato, problema multideterminado, concorrendo para seu surgimento, manutenção e gravidade, fatores biológicos, psicológicos e socioculturais” (p. 209).

As teorias biológicas apontam as diferentes substâncias que apresentam flutuações no ciclo gravídico-puerperal. Steiner (1979, apud Cury, 1997b) publicou revisão sobre as principais alterações bioquímicas relacionadas com a depressão puerperal: estrógenos, progesterona, prolactina, endorfinas, norepinefrina, cortisol e cálcio. Atualmente, tem sido dada grande atenção à serotonina, ao hormônio de crescimento e tireoideano.

Portanto, “vários autores postulam uma etiologia preferencialmente biológica para as depressões puerperais, embora reconhecendo que nenhuma base fisiológica específica tenha sido demonstrada até o momento” (Rocha, 1991, p. 10). Entretanto, outros autores consideram que outros fatores são mais fundamentais na etiologia destes quadros.

Jadresic et al. (1993, p. 71) foram os pioneiros na publicação de estudos sobre a depressão puerperal no contexto da América Latina e afirmam: “Nossos resultados, se bem que provêm de um estudo com a limitação de carecer de medições biológicas, respaldam a idéia, hoje predominante, de que os fatores psicológicos e sociais constituem-se como fundamentais na etiologia destes quadros [depressivos]”. Nesse sentido, atribuem grande importância aos acontecimentos vitais, ou seja, ressaltam os fatos adicionais que as mulheres podem experimentar na gestação e puerpério. A interação de eventos vitais com algumas circunstâncias pode desestabilizar o equilíbrio psicológico materno. Tal efeito pode ocorrer na gestação e no puerpério: o impacto se dará conforme for a natureza de tais acontecimentos, o momento específico em que se dão e as características de personalidade da mulher puérpera.

Apesar de tais estudos não serem conclusivos, apontam alguns acontecimentos que tendem a estar associado muito significativamente à depressão puerperal: separações de pessoas significativas (marido, família ou de alguém próximo), dificuldades acentuadas na relação com o marido e/ou com a mãe da puérpera e acontecimentos diretamente relacionados ao parto (como, p. ex., dar à luz um filho de baixo peso) ou ao período pós-natal (como as dificuldades na amamentação, p. ex.). Detectaram que a associação entre circunstâncias vitais e depressão tem valor preditivo para a depressão pós-parto o que significa possibilidades de intervenções preventivas que precisam ser criadas e implementadas na América Latina, como já vêm fazendo outros países.

Wender et al. (2002) fazem um resumo bastante claro a respeito dos fatores de risco da depressão puerperal, a partir da revisão atualizada que realizaram sobre o assunto:

História familiar ou pessoal de depressão, especialmente de depressão pós-parto, aumenta significativamente o risco de episódio depressivo no puerpério. Mulheres com episódios prévios da doença possuem risco de 50% de recorrência nas próximas gestações, e cerca de 30% das pacientes com depressão prévia à concepção desenvolverão o distúrbio. Outros fatores de risco incluem a ansiedade e a depressão durante a gravidez, suporte pós-natal deficiente, eventos estressores, instabilidade conjugal e gravidez não desejada. Estudos demonstram que a insatisfação com o casamento, o mau relacionamento com a mãe, e a manutenção do papel social de forma não espontânea e, sim, de aparências diante do cônjuge e das outras pessoas aumentam o risco de depressão pós-parto. Grandes estudos não correlacionaram a amamentação nem as variáveis obstétricas (tipo de parto, idade da gestação, peso do recém-nascido) com mudanças no risco de desenvolver a doença. Também não parece haver associação entre o nível socioeconômico e o desenvolvimento da doença (p. 440).

Trad (1995) destaca um fator-chave que contribui para o início da depressão pós-parto: as representações que a puérpera possui de suas experiências infantis com a própria mãe. Quando tais representações são positivas, a mulher aparece psicologicamente equipada “para transferir tais emoções para o filho e para assumir as tarefas maternas com entusiasmo. Em contraste, mães cujas representações de suas experiências infantis são negativas são apáticas na interação com o filho e hesitantes na aceitação do papel materno” (apud De Felice, 1999, p. 19).

Halberstadt-Freud (1993) também estabelece um vínculo entre depressão puerperal e uma relação patológica entre a puérpera e sua própria mãe: denomina tal relação de ilusão de simbiose. Neste caso, o que se coloca como fator central é a fantasia da mulher puérpera de que irá “satisfazer todos os desejos que lhe foram negados na infância por sua própria mãe. Para sustentar a ilusão de simbiose a mãe excinde seus sentimentos de frustração e raiva projetando-os, freqüentemente, no pai (do seu filho), que se torna, então, objeto de suas fantasias hostis”. Apprey (1987) estudou o caso de uma mulher de 34 anos e verificou que a presença de uma mãe interna hostil foi um fator que solapou sua alegria pela maternidade (apud De Felice, 1999, p. 19).

A depressão puerperal também pode estar associada à relação mesma da puérpera com seu bebê. Barbosa et al. (2003) realizaram uma revisão de literatura e

encontraram relevância quanto a esse aspecto. Sinalizam as dificuldades no encontro da mãe com seu filho desconhecido. No período inicial do pós-parto a labilidade emocional, fadiga e fragilidade física e emocional se constituem como o padrão característico. Mas, devido às características de personalidade da puérpera, tal processo pode ficar extremamente dificultado, especialmente quando apresenta forte dependência em relação à sua própria mãe. Kitzinger (1977) observa que “as mulheres podem facilmente gostar do filho enquanto ainda está dentro delas e amar a imagem idealizada do bebê, mas não a realidade do recém-nascido (bebê imaginário e bebê real)”. Isso equivale a dizer que, após o parto, surge o bebê real, geralmente diferente do idealizado. Assim, torna-se necessário elaborar a perda do bebê imaginário e da fantasia. Este autor (1977) acrescenta que o nascimento pode ser também vivido como amputação nas situações em que, na gravidez, o filho é sentido como parte do corpo da mãe (apud Barbosa et al., 2003, p. 74).

Maldonado (1989) considera que a depressão pós-parto “tende a ser mais intensa quando há uma quebra muito grande na expectativa em relação ao bebê, a si própria como mãe e ao tipo de vida que se estabelece com a presença do filho” (p. 66). Souza e Rezende (2000) realizaram uma observação da relação mãe-bebê no âmbito familiar, durante o período de um ano e oito meses após o parto. Consideram que no caso estudado a depressão materna pode ser atribuída à impossibilidade da mãe “para lidar com o luto de um noivado e casamento sonhados, um projeto profissional frustrado, e os restantes de sonhos e fantasias que como sombras recaíam sobre o bebê” (p. 54).

Boukobza (2000) tem larga experiência de trabalho com mães e seus bebês. Compreende que a depressão pós-parto está relacionada com uma renúncia muito forte que a mãe precisa realizar com a vinda do bebê, que perturba intensamente a imagem narcísica viva dela mesma. Com isso, sua imagem atual deixa de ser congruente com o que ela projeta num Ideal de Eu, e a puérpera desmorona na depressão ou num estado maníaco reacional. A libido se retira totalmente para o ego e o bebê não é falicamente investido, tornando-se “um

importuno, um perturbador que usurpa o espaço psíquico da mãe” (p. 17).

A influência dos fatores socioculturais mostra-se muito clara: Ster e Kruckman (1983) se depararam com a pouca evidência de depressão puerperal em sociedades não industrializadas. Atkinson e Rickel (1984) também constataram depressão puerperal em mães adotivas e no pai, além de ressaltarem que as expectativas irreais do casal acerca do filho contribuem muito para tal distúrbio, e Quadagno et al. (1986) mostraram que homens e mulheres vivenciam, igualmente, a depressão puerperal (apud Cury, 1997b).

Harvey (2002) escreveu um guia dirigido ao público em geral, que trata da depressão pós-parto. Entende que os fatores hormonais não bastam para explicar o aumento crescente da depressão pós-parto na atualidade. Para a autora (2002) “o que mudou durante os últimos 50 anos foi a situação social em que as mulheres estão se tornando mães” (p. 29). Aponta alguns aspectos sociais que parecem exercer uma forte influência no desenvolvimento da depressão puerperal:

- Falta de apoio: hoje em dia, as mulheres podem tornar-se muito isoladas o que trará repercussões em termos de não ter com quem contar, após o nascimento do bebê. “Acredita-se que esse isolamento seja um dos mais importantes fatores para a elevação da taxa de incidência de depressão pós-parto” (p. 29).

- Falta de uma relação de confiança: refere-se à necessidade que a nova mãe tem de ter alguém ao seu lado com quem compartilhar suas emoções, problemas, expectativas, etc.; e a pessoa mais indicada seria o seu companheiro. “Não ter esse tipo de confidente é outro fator de risco no desenvolvimento da depressão pós-parto – identificado em mães solteiras e nos casais que enfrentam dificuldades no relacionamento” (p. 32).

- Dificuldades financeiras: as preocupações financeiras podem deprimir as pessoas e “ter ainda um bebê para sustentar pode aumentar rapidamente as chances de desenvolvimento da depressão pós-parto” (p. 34).

fundamental para a realização das necessidades de apoio e confiança emocional desta. “É evidente que fissuras existentes nesse relacionamento aumentarão a probabilidade da depressão pós-parto. Elas também podem exacerbar sentimentos de baixa auto-estima, culpa e raiva” (p. 35).

Na intersecção entre os aspectos sociais e os pessoais, Harvey (2002) cita um fator de risco para a depressão pós-parto que diz respeito à mulher da sociedade contemporânea: os problemas de adaptação que terá de enfrentar com a chegada do bebê. A mulher da sociedade atual está tendendo a ser mãe em uma idade mais avançada, que era há algumas décadas: entre 25 e 40 anos. Por volta dos 30 anos, a mulher costuma já estar com