Oppsummering

Lara parece ter vivido dois episódios de depressão pós-parto. Em ambos podemos observar um ambiente ao seu redor que não ofereceu um suporte suficientemente bom para que pudesse realizar as condições necessárias e naturais para a maternidade. A relação com seu marido era marcada pelo desencontro, pelo desentendimento e muitas brigas. Ao se mudar para outra casa, em um bairro bastante depreciado socialmente, perde o suporte egóico, proteção e segurança que teve, anteriormente (na ocasião do nascimento de sua primeira filha), por parte de familiares (mãe e irmãs) e vizinhas. Após o nascimento da segunda filha, ocorre uma ruptura das forças protetoras e asseguradoras do ambiente, revelando e intensificando o estado de vulnerabilidade desta mãe.

Enquanto estava no hospital, Lara sentia-se relativamente protegida. Mas, ao voltar para casa com um bebê nos braços, não encontrou pessoas que a acolhessem, devidamente. Sentiu-se completamente sozinha para cuidar do bebê e da primeira filha, que estava com quatro anos de idade. Também, tinha que realizar as tarefas da casa... Era demais para ela!

Em relação à ida da parturiente para casa, Soifer (1992, p. 73) assim se expressa:

De qualquer maneira e sem chegar aos limites alarmantes do estado psicótico, acham-se presentes em todos os casos, em maior ou menor grau, as idéias depressivas e persecutórias, o desejo de afastar-se, o abandono. A sensação dominante é de haver perdido a própria personalidade e ser uma mera escrava do bebê e do ambiente. Quando a família e os amigos podem colaborar de modo eficiente, tais sensações acabam por se transformar em carinho para com o filho, em alegria pelo seu progresso e crescimento. Mas, como já dissemos, se essa colaboração não é suficiente ou se mostra inadequada, o estado depressivo, mesmo sem chegar à psicose, pode prolongar-se.

No capítulo anterior, fizemos um apanhado do material teórico, encontrado, sobre a depressão puerperal. As pesquisas realizadas, sobre os fatores que exercem forte influência no desenvolvimento da depressão puerperal, apontam a falta de apoio social e de uma relação de confiança, como os principais deles. A nova mãe necessita de um ambiente, em torno de si, que lhe ofereça suporte. Precisa de alguém ao seu lado com quem possa compartilhar seus sentimentos, expectativas, dificuldades, etc. A pessoa mais indicada para ser tal confidente seria o seu companheiro. Fissuras existentes nesse relacionamento aumentam as possibilidades de surgimento da depressão puerperal.

Winnicott (1960) entende que a proteção estendida em torno da mãe, geralmente organizada pelo marido, é de fundamental importância. Vincula os distúrbios puerperais vividos por certas mulheres, à ruptura das forças protetoras naturais do ambiente que as envolve. Em tais casos, ele constata:

Não só o desenvolvimento da preocupação materna primária é difícil de alcançar para certas mulheres mas também o processo de recobrar uma atitude normal em relação à vida e ao self pode produzir enfermidades clínicas. Tais enfermidades podem ser ocasionadas, em certa medida, por um colapso daquilo que permite à mãe estar voltada para dentro e esquecer todos os perigos externos enquanto dure sua preocupação materna” (p. 23).

E, por que a proteção estendida em torno da mãe é de fundamental importância?

Falamos, inicialmente, em condições necessárias e naturais para a maternidade. Winnicott (1960) considera que, algumas enfermidades clínicas puerperais, podem ser ocasionadas por um colapso daquilo que permite à mãe estar voltada para dentro e desenvolver sua preocupação materna primária.

Preocupação materna primária é uma expressão criada por Winnicott para descrever um estado especial e natural de ser, que ele observou nas mães, nos momentos imediatamente antes e depois do nascimento de seus bebês. Trata-se de uma “condição

organizada (que seria uma doença no caso de não existir uma gravidez)”, sobre a qual Winnicott (1956) relata o seguinte:

Gradualmente, esse estado passa a ser o de uma sensibilidade exacerbada durante e principalmente ao final da gravidez.

Sua duração é de algumas semanas após o nascimento do bebê. Dificilmente as mães o recordam depois que o ultrapassam.

Eu daria um passo a mais e diria que a memória das mães a esse respeito tende a ser reprimida (p. 401).

É muito importante que a mãe alcance esse estado de sensibilidade exacerbada, essa “doença normal”, para que possa realizar uma adaptação sensível e delicada às necessidades do bebê, já nos momentos iniciais.

A mãe torna-se devotada e preocupada, em função de sua intensa identificação com o bebê. Afinal, ela já foi um bebê e tem, em si, os registros inconscientes de tal experiência.

A mãe grávida já estabelece uma identificação com seu filho, ao associá-lo à idéia de “objeto interno”. Apesar dos elementos persecutórios presentes na situação, a mãe instala o objeto imaginado e o mantém dentro de si. Assim, “o bebê tem outros significados na fantasia inconsciente da mãe, mas é possível que o traço predominante nesta seja uma vontade e uma capacidade de desviar o interesse do seu self para o bebê” (Winnicott, 1960, p. 21). Isto possibilita à mãe uma capacidade especial de fazer a coisa certa, conhecer as vontades do seu bebê e o que ele está sentindo, oferecendo-lhe suporte egóico, proteção e segurança. Neste mesmo texto, Winnicott ressalta que, neste estado, a mãe se torna uma pessoa muito vulnerável. Em outro texto (1956), esclarece que utiliza a palavra “doença”, referindo-se a esse estado, “porque a mulher deve ter saúde suficiente tanto para desenvolver esse estado quanto para recuperar-se dele à medida que o bebê a libera” (p. 401).

Quanto à Lara, podemos considerar que não foi possível que desenvolvesse adequadamente a preocupação materna primária em relação aos dois filhos, cujos puerpérios foram marcados pelos episódios de depressão puerperal. Até bem pouco tempo atrás, Lara

tinha uma preocupação patológica com eles e os mimava em excesso. Parecia querer compensar o que foi perdido... Muito diferente da sua relação com a primeira filha.

Além da preocupação materna primária, pensamos ser relevante abordar, aqui, outros aspectos inerentes ao psicodinamismo da mulher, no parto e puerpério, para que possamos compreender a importância fundamental do suporte propiciado pelo ambiente, em relação à mãe.

Com o nascimento do seu filho, uma outra situação se coloca para a mãe (e para o bebê, logicamente), pois, ocorre aí, a experiência objetiva de separação de seus corpos, o que determina questões específicas em seu psiquismo. Entretanto, alguns processos psíquicos ainda são desdobramentos de como ela viveu a gestação. Por isso, faremos algumas breves considerações a respeito da psicodinâmica da gravidez, já que, algumas condições para o que ocorre no puerpério, estão relacionadas com o desfecho daquilo que foi vivido na gestação.

O contexto emocional na gravidez está relacionado à influência dos fatores hormonais, socioculturais e psíquicos. Segundo Colman e Colman (1973) ocorrem três alterações hormonais significativas na gestação: a progesterona é amplamente produzida na gravidez, traz um efeito depressivo sobre o sistema nervoso central e influencia no comportamento da mulher, no sentido da introspecção e da regressão. O metabolismo das catecolaminas, também, se encontra alterado e “parecem ter um papel regulador nas emoções, em particular na depressão e euforia. Por fim, os corticosteróides, cujo metabolismo é alterado na gravidez, são responsabilizados pelas variações emocionais do tipo depressivo, da euforia, acompanhada de paranóia e de problemas de cognição” (apud Cury, 1997a, p. 79).

Por outro lado, a história, a antropologia e outras áreas do conhecimento mostram que a gravidez representa mais que os eventos biológicos. A gravidez se constitui como evento social, na medida em que é um estado intermediário entre o status de mulher e o de mãe. Por se tratar de uma situação de indefinição, “considera-se que esteja em uma situação ambígua, socialmente anormal e vulnerável aos perigos externos”. Vários autores (Mead,

1988; Harris, 1981; Cominsk, 1994; e outros) estudaram o fator cultural sobre a gravidez e demonstraram a grande influência do condicionamento que cada cultura exerce não somente em relação ao significado pessoal como também à experiência física da gravidez e da parturição (apud Cury, 1997a, p. 79).

Os estudos atuais da psicodinâmica da gravidez têm abordado bastante o conceito de crises evolutivas desenvolvido por Erikson (1976) e Caplan (1980). Segundo esse conceito, é esperado que, em cada período da vida das pessoas, ocorram fatos naturais ou acidentais desencadeantes de transtornos emocionais e intelectuais, e que exigem respostas adaptativas para o desenvolvimento da personalidade do indivíduo e surgimento de novo período de equilíbrio (apud Cury, 1997a). Em relação à crise gravídico-puerperal, ocorre a reativação dos conflitos da mulher com suas figuras parentais. Deutsch (1947) e Racamier (1961) ressaltam que “é do conjunto e da constelação de sentimentos hostis e amorosos da mulher para com seus pais, e, em particular, para com sua mãe, que se pode prever o curso psicológico da gestação atual” (apud Cury, 1997a, p. 79).

Baseado principalmente nos achados em psicanálise de gestantes, Della Nina (1997) destaca três modificações psíquicas que parecem dominar durante a gestação: a regressão psicoafetiva, a ambivalência e a crise de identidade.

A crise de identidade é possível de ser reconhecida, por envolver conflitos de ordem psicossocial facilmente detectáveis, como por exemplo, no caso de primigestas que vivem os problemas da passagem da sua condição exclusiva de filha, para a de mãe. Também as rápidas alterações do esquema corporal, decorrentes do processo biológico gestacional, teriam importante influência nessa crise de identidade.

A ambivalência remete à existência de impulsos opostos de amor e ódio em relação à gestação, ao feto e à situação da gravidez. Costuma ser inconsciente e é pouco aceita socialmente, mesmo pelos profissionais envolvidos com a gestante.

conscientes e inconscientes da gestante, e nenhuma alteração na capacidade intelectual. “Todas as gestantes estariam sujeitas a esse fenômeno, o qual considerado necessário e fisiológico, tornar-se-ia patológico quando em nível muito acentuado” (Della Nina, 1997, p. 94). Através de teste psicológico projetivo, Cury (1997b) constatou, a acentuação do narcisismo e da capacidade de fantasiar, devido ao fenômeno da regressão. Também, consignou alterações da sexualidade e da ansiedade relacionadas aos inúmeros conflitos de ordem psicossocial e da crise de identidade decorrente da gravidez. Della Nina (1997) expõe seu pensamento de que,

como mecanismo de defesa, a regressão gestacional decorreria da

ansiedade emergente na gestação, por causa de seus inúmeros

conflitos, mas, principalmente, devido ao envolvimento das

transformações corporais. Assim, ao lado da cultura ou meio social

em que se insere a gestante, natural modulador de seus conflitos psicossociais, sempre poderia haver um ‘quantum’ de ‘angústia-sinal’ promovido pelas alterações corporais evocativas das angústias primitivas (de nascimento e de separação da criança pequena) e que desencadeariam a regressão...”(p. 95, grifo do autor).

Tal estado de regressão narcísica é de fundamental importância para que a mãe exerça seu papel, pois permite maior suporte emocional para os enfrentamentos que realizará após o parto. Porém, se os conflitos decorrentes da situação gestacional forem muito intensos ou se os demais mecanismos de defesa forem pouco evoluídos, a ansiedade e a regressão poderão ser excessivas, podendo chegar a níveis extremamente desorganizadores, semelhantes à síndrome do pânico e outras vezes a modificações acentuadas na fisiologia da gravidez.

De Felice (1999), em uma revisão de literatura sobre a psicologia da gravidez, também destaca as três modificações psíquicas acima referidas. Cita autores (Kestenberg, 1982; Tsu, 1980; Verthelyi; Rios, 1985) que têm se dedicado ao estudo da regressão que ocorre durante a gestação, através de materiais clínicos e/ou aplicação de testes psicológicos projetivos. Também enfoca autores (Langer, 1981; Soifer, 1986) que abordam a ambivalência que a mulher grávida costuma expressar através dos vômitos, náuseas e desejos; e a crise de identidade (Maldonado, 1984).

Em relação às ansiedades, De Felice (1999) utiliza-se dos estudos realizados por Langer (1981) e Soifer (1986), que consideram que durante a gravidez são reativadas fantasias inconscientes da gestante em relação à sua própria mãe, provocando uma exacerbação das “vivências persecutórias como produto de sentimentos de culpa infantis, pelos ataques fantasiados à própria mãe e pelos desejos de ocupar o seu lugar. A vivência persecutória consiste em que alguém possa arrebatar o filho sonhado, ou ainda que a gravidez tão desejada implique a perda da própria mãe, por se concretizar a fantasia infantil invejosa: ter o filho pela destruição da mãe” (p. 8). Tal fantasia implica o perigo de castigo e de destruição. Em contrapartida, tais temores “entram em conflito com o desejo reparatório de devolver à mãe o roubado através de um filho sadio, de recuperar a mãe destruída através de sua própria gravidez e parto feliz e de dar fé de sua bondade e tolerância e da bondade e integridade do próprio corpo” (p. 7). Langer (1986) considera que tais vivências psicológicas “persistem durante a gravidez, mas mãe e feto chegam a uma melhor adaptação à medida que este prossegue e vai se intensificando sua união” (p. 215).

De maneira geral, os autores entendem que entre as vivências na gravidez normal e na patológica, existem diferenças muito mais quantitativas do que qualitativas. No entanto, Langer (1986, p. 191) considera que “um exame psicológico mais profundo revela-nos que estes transtornos [da gravidez] provêm de conflitos psicológicos e de identificações com outras mulheres já transtornadas em sua feminilidade”. Mais à frente, a referida autora (1986) afirma que as causas de transtornos de gravidez podem ser múltiplas. “Mas sempre a aparição dos transtornos significa uma rejeição da criança, rejeição provocada amiúde por circunstâncias econômicas adversas, sociais, por desamor ao marido, etc.” (p. 193).

A gravidez tem sido encarada como um período de maior vulnerabilidade da mulher. O parto, também, pode ser considerado como um momento crítico, delimitando o início de uma série de mudanças significativas.

que até então viveram juntos, em total dependência e contato íntimo permanente, intenso e de profunda tranqüilidade. A partir da expulsão, o bebê passa a ter vida própria, encarregando-se de várias funções que eram antes cumpridas por sua mãe. O nascimento reverte, catastroficamente, esse estado de equilíbrio, e, o recém-nascido, ao ser lançado no mundo externo, é invadido por um turbilhão de estímulos.

Sem dúvida, o nascimento tem características de trauma e cria um protótipo de angústia, pela perda súbita do estado intra-uterino.

A evolução do ser humano fez com que o cérebro passasse a ter a maior parte do seu crescimento fora do ventre materno, apresentando-o ao nascer somente 25% do seu tamanho futuro, enquanto no chipanzé essa proporção é de 65%. Isso resulta na grande inoperância e dependência do ser humano desde seu nascimento até vários anos depois (Rzezinski; Mac Cord, 1997, p. 54).

Para que o recém-nascido sobreviva é preciso que exista alguém que lhe recomponha, mesmo que parcialmente, a condição perdida: “a mãe assume o papel de placenta ao cuidar da nutrição e do bem-estar de seu filho” (Maldonado, 1989, p. 85). Esta, que já vem de um processo complexo de adaptação da gravidez, onde incorporou o feto ao seu esquema corporal, acostumou-se a todas as modificações metabólicas, hormonais e fisiológicas, precisará passar, com o parto, por um novo processo de adaptação com a chegada de seu filho.

Todo esse processo reativa profundas ansiedades na parturiente. Langer (1986, p. 215) considera que esse “temor ao parto parece não ter sofrido nenhuma diminuição, apesar de toda a evolução da obstetrícia moderna, que depois de ter reduzido a um mínimo o perigo físico para a parturiente, está atualmente eliminando a dor, tão temida, do parto”. Acontece que a angústia diante do parto possui raízes muito profundas e inconscientes e faz renascer temores irracionais que acompanham a mulher, principalmente nas primeiras semanas de gravidez. A partir de Helene Deutsch (1947), os autores psicanalíticos têm concordado que “o parto é a revivescência mais exata que podemos ter de nosso próprio trauma do nascimento” (apud Langer, 1986, p. 216), ou seja, a parturiente “revive inconscientemente a angústia sofrida durante sua própria passagem pelo canal do parto” (Soifer, 1992, p. 51).

De acordo com Langer (1986), angústia do parto/nascimento tem um caráter invasor e desintegrador que ao invadir o ego, fragmenta-o. A vivência que se tem, quando tomado por essa angústia, é de aniquilamento, dispersão e morte. Por ser uma angústia com qualidade envolvedora, tende a se propagar a todo o meio, em maior ou menor intensidade, o que pode gerar comportamentos hostis, às vezes sádicos, por parte de familiares e, também, de profissionais e auxiliares.

Soifer (1992) considera que, sobre a armação da reativação da angústia do nascimento, algumas ansiedades básicas se estruturam ao longo do processo do parto. São elas: de perda e esvaziamento (perda de partes importantes de si mesma), de castração (segundo a qual lhe arrancam algo valioso), de castigo pela sexualidade e de defrontação com um desconhecido: o filho. O interjogo de tais ansiedades “produz o estado de confusão, com as sensações concomitantes de estranheza, despersonalização e perda de identidade. As confusões giram em torno da equiparação fezes-bebê-pênis (partes do próprio corpo); defecação-parto; ato sexual-parto; sujeito-objeto (quem dá à luz e quem nasce, ou seja, vítima-vitimado)” (p. 61).

Vemo-nos, pois, remetidos à influência que o fator sócio-cultural exerce sobre as vivências da parturiente: em relação às proibições sexuais e às inculcações, que ocorrem durante toda a infância, de que o parto é algo sumamente doloroso e cheio de perigos. Segundo a teoria de Grantly Dick Read, tais inculcações criam “uma espécie de reflexo condicionado entre a percepção do começo do trabalho de parto e a aparição da dor [...]. Sustenta, pois, que o medo causa tensão muscular e que esta, dificultando o trabalho de expulsão do útero, causa dor” (apud Langer, 1986, p. 219-220). Por isso, é importante que o profissional envolvido explique à mulher o que acontece com seu corpo durante a gravidez e parto. Em termos psicanalíticos, quer dizer que é necessário contrapor à realidade psíquica (marcada por angústias irracionais e representações sexuais infantis sobre a concepção, gravidez e parto) uma realidade externa racional e tranqüilizadora. As explicações racionais do médico agem

como a voz da mãe boa que tranqüiliza seu filho angustiado, ao mostrar que o compreende. E, para a parturiente, “sentir-se compreendida significa novamente sentir-se perdoada” (Langer, 1986, p. 222). Assim sendo, por todo o exposto, chegamos, juntamente com esta autora

[...] às seguintes conclusões: a gravidez e parto são acompanhados de mal-estar, angústia e dor por fatores psicogênicos. Se conseguirmos educar filhas sadias que tenham um mínimo de angústia e sentimento de culpa e que possam aceitar prazerosamente sua feminilidade, podemos esperar que a gravidez e o parto sejam novamente o que são ainda em algumas sociedades ou para algumas mulheres felizes de nossa sociedade: a conquista máxima de suas faculdades biológicas acompanhada pela plena consciência de intervir na maior experiência possível: ter concebido e alimentado dentro de si um novo ser e ter-lhe dado a vida (Langer, 1986, p. 222).

O puerpério refere-se ao período após o parto em que o organismo materno fará uma reconstituição das condições pré-gravídicas. Kitzinger (1977) entende o puerpério como o “quarto trimestre” da gravidez, caracterizando-o como um período de transição com duração aproximada de três meses após o parto (apud Maldonado, 1989). Em termos psicodinâmicos, remete a uma “situação de delimitação entre o perdido – a gravidez – e o adquirido – o filho. Também de delimitação entre devaneio, fantasia inconsciente e realidade” (Soifer, 1992, p. 63). Após o parto, a mulher se encontra pela primeira vez com seu filho, depois de ter passado longos meses cultivando fantasias e devaneios a respeito dele. Kitzinger (1977), através de seus estudos, observou que, após o parto, “a mulher se dá conta de que o bebê é outra pessoa: torna-se necessário elaborar a perda do bebê da fantasia para entrar em contado com o bebê real” (apud Maldonado, 1989, p. 66).

Domash (1988) também entende que no período pós-parto ocorrem mudanças intensas na mulher: aumento da sensitividade, diminuição das defesas e maior disponibilidade para o processo de pensamento primário. Tais alterações convertem este período em um continuum que vai de uma capacidade aumentada de criatividade, até uma tendência elevada para a depressão. Existem alguns fatores facilitadores para uma experiência positiva e criativa no pós-parto: “a extensão da identificação positiva da mulher com a própria mãe; a capacidade

da nova mãe para regredir a serviço do ego ou para entrar no ‘espaço transicional’; a capacidade de ser uma ‘mãe simbiótica’ em contraposição à posterior ‘mãe individuação’; a quantidade de suporte emocional que ela recebe; e, por último, os fatores biológicos” (apud De Felice, 1999, p. 14). A capacidade de regredir de forma adaptativa possibilita que a mãe capte melhor, as necessidades de seu bebê. Tal experiência ocorre na “área transicional” descrita por Winnicott: área intermediária entre o real e o imaginado constituindo-se de momentos em que o interno e o externo se confundem e outros em que o outro é visto como separado. Por isso, “a regressão adaptativa inclui a capacidade de fundir-se momentaneamente e de separar-se quando necessário” (apud De Felice, 1999, p. 16).

Maldonado (1989) descreve os primeiros dias após o parto como sendo