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O Capítulo anterior foi sobre o problema do tabagismo. A sua finalidade principal foi demonstrar a relevância deste problema em vários níveis, incluindo as áreas da saúde pública e da economia. Este Capítulo será sobre o comportamento tabágico e serve para levantar as principais questões que serão focadas nesta tese.

A aquisição do comportamento tabágico ocorre entre o fim da infância e o início da idade adulta. Cerca de 80% dos fumadores iniciou o consumo de tabaco antes dos 18 anos e o pico da iniciação nos países ocidentais, incluindo Portugal, ocorre entre os 11 e os 15 anos (Becoña, 2002; Breslau, Johnson, Hiripi, & Kessler, 2001; Santos & Barros, 2004; USDHHS, 1994).

O desenvolvimento do comportamento tabágico tem sido descrito por vários autores como um processo com várias fases (e.g., Choi, Gilpin, Farkas, & Pierce, 2001; Flay, Hu, & Richardson, 1998; Fraga et al., 2005; Mayhew, Flay, & Mott, 2000; USDHHS, 1994). Este processo, no essencial, pode ser resumido do seguinte modo (Kremers, Mudde, & De Vries, 2001a):

i) a fase pré-iniciação, onde nunca ocorreu o consumo de tabaco;

ii) a fase da iniciação, que corresponde ao primeiro contacto directo com

tabaco (a primeira inalação);

iii) a fase da experimentação ou do comportamento ocasional, definida por um

consumo inferior a um cigarro por semana ou menos do que 100 cigarros ao longo da vida; e

iv) a fase do comportamento regular (consumo semanal ou mais frequente),

e/ou do comportamento estabelecido (mais de 100 cigarros fumados), que inclui a dependência se forem verificados os critérios definidos na CID-10 e/ou no DSM-IV (APA, 2000, 1994; WHO, 1992).

Duas categorias que não se inserem neste contínuo são os não fumadores estáveis ou decididos, que iniciaram o consumo mas nunca progrediram para a fase do comportamento regular (fase iv), e os fumadores que deixaram de fumar depois de terem chegado à fase iv). Uma sétima categoria inclui as pessoas com um comportamento errático, oscilando entre fumar e não fumar (Chassin, Presson, Pitts, & Sherman, 2000).

Outro ponto de vista sobre o processo de desenvolvimento do comportamento é a caracterização da história natural do consumo de cigarros da adolescência até à idade adulta, que permite identificar padrões diferentes ou subgrupos de pessoas que se distinguem pelo momento da iniciação, pela sequência do processo e pelas variáveis psicossociais relacionadas com esse processo (e.g., Costello, Dierker, Jones, & Rose, 2008; Chassin et al., 2000; Chen & Kandel, 1995; Harrell, Bangdiwala, Deng, Webb, & Bradley, 1998; Orlando, Tucker, Ellickson, & Klein, 2004).

Por exemplo, Chassin e colaboradores (2000) seguiram uma grande amostra de americanos entre os 11 e os 31 anos e concluíram que os participantes podiam ser classificados em seis grupos em função do padrão da sua relação com o tabaco:

i) os abstinentes estáveis, que mesmo tendo iniciado o consumo de tabaco,

nunca transitaram para as fases seguintes do processo (cerca de 60%);

ii) os que iniciaram precocemente o consumo e são fumadores estáveis (12%

nesta amostra), cuja iniciação ocorre entre os 12 e os 13 anos, fumam regularmente aos 15 anos e aos 18-19 anos atingem o pico de um consumo elevado de cigarros (entre 11 e 20 por dia);

iii) os que iniciaram o consumo depois dos 13 anos e são fumadores estáveis

(16% nesta amostra), com uma iniciação mais tardia que o grupo anterior, transitaram para o consumo regular por volta dos 18 anos, e alcançam aos 24 anos o pico de cigarros fumados (entre 1 e 10 por dia);

iv) os que já foram fumadores ocasionais, nunca fumaram regularmente e

deixaram de fumar por volta dos 20 anos (são cerca de 6%);

v) os que foram fumadores regulares e deixaram de fumar (são cerca 5% nesta

amostra), nunca alcançaram os valores do grupo ii), alcançaram o pico de cigarros fumados aos 20-21 anos (perto de 10 cigarros por dia), e deixaram de fumar por volta dos 25 anos; e

vi) os erráticos, que são cerca de 2% dos participantes que não foram

classificados nas outras categorias porque o seu comportamento não corresponde a nenhum dos padrões definidos.

Embora este estudo tenha sido realizado nos Estados Unidos, os seus resultados são ilustrativos do desenvolvimento do comportamento tabágico. Na sua análise destacam-se os seguintes aspectos:

i) a dimensão do grupo que iniciou precocemente o consumo, na faixa dos 12

aos 13 anos, é pouco inferior ao grupo que inclui todos aqueles que iniciaram o comportamento depois dessa idade (respectivamente 12% e 16%). Este dado confirma que existe um grupo de pessoas com uma dimensão considerável cuja iniciação tabágica ocorre precocemente na transição da infância para a adolescência.

ii) É interessante verificar que cerca de 40% dos participantes foram fumadores

ocasionais ou regulares e, destes, 70% eram fumadores no fim do estudo. Nenhuma outra droga conjuga estas taxas de recrutamento e retenção dos seus consumidores (o álcool poderá ter uma taxa superior de recrutamento, mas a taxa de retenção é inferior).

iii) Como seria de esperar, o grupo dos que iniciaram precocemente o consumo

de tabaco fumava mais cigarros por dia e alcançavam o pico de cigarros fumados mais precocemente (11 a 20 cigarros/dia com 18-19 anos) do que o grupo dos que iniciou depois (1 a 10 cigarros/dia e atingiam o pico de cigarros fumados com 24 anos).

iv) Os erráticos são um grupo interessante, com um comportamento que oscila

entre fumar e não fumar. A sua dimensão é residual (2% dos participantes), o que reforça a ideia que é quase impossível para a maioria da pessoas manter este padrão de consumo de tabaco por muito tempo (em regra, ou se fuma ou não se fuma).

O facto da iniciação tabágica ocorrer precocemente tem um forte impacto nos riscos e nas consequências de fumar. A iniciação do consumo de cigarros nesta fase do desenvolvimento prejudica o processo de maturação dos pulmões e do sistema nervoso central (Gold, Wang, Wypij, Speizer, Ware, & Dockery, 1996; Suglia, Wright, Schwartz, & Wright, 2008). Os adolescentes que experimentam fumar nesta idade têm um risco elevado de serem dependentes do tabaco no futuro e entre 30% a 50% dos que experimentam fumar serão dependentes 2-3 anos depois do primeiro cigarro (USDHHS, 1994), se bem que o processo de instalação da dependência pode durar até dez anos (Breslau et al., 2001). Outra linha de

investigação concluiu que os primeiros sintomas de dependência surgem rapidamente logo após os primeiros cigarros e antes do comportamento regular (Colby et al., 2000; Dierker et al., 2008; DiFranza et al., 2000, 2002). Quanto mais cedo ocorrer a iniciação, mais rápida será a transição para o comportamento regular, mais cigarros serão consumidos por dia no futuro, mais grave será a dependência e, consequentemente, maior será a dificuldade para deixar de fumar, mais longo será o percurso como fumador e piores serão os danos para a saúde (e.g., Breslau & Peterson, 1996; Dierker et al., 2008; Ezzati & Lopez, 2003; Grimshaw & Stanton, 2006; Khuder, Dayal, & Mutgi, 1999; USDHHS, 1994; WHO, 2008).

Comparando com outras drogas, o tabaco é aquela onde o consumo persiste por mais tempo ao longo da vida (e.g., Chen & Kandel, 1995). Um estudo realizado nos Estados Unidos estimou que os rapazes que começarem a fumar regularmente por volta dos 16 anos têm forte probabilidade de serem fumadores durante mais 16 anos (mediana do tempo para deixar de fumar), enquanto as raparigas têm fortes probabilidades de ser fumadoras durante os 20 anos seguintes (Pierce & Gilpin, 1996b).

A iniciação precoce do consumo de tabaco associa-se ainda com outros problemas de comportamento, com perturbações emocionais e com dificuldades relacionais (Ellickson, Tucker, & Klein, 2001; Escobedo, Reddy, & DuRant, 1997; Mathers, Toumbourou, Catalano, Williams, & Patton, 2006). Relativamente aos outros adolescentes, os fumadores têm uma maior probabilidade de consumir drogas ilegais e ter relações sexuais de risco (e.g., Ellickson, Saner, & McGuigan, 1997; Ellickson, et al., 2001; Hanna, Yi, Dufour, & Whitmore, 2001), de se envolver em comportamentos desviantes como vender drogas e roubar (e.g., Ellickson et al., 2001; Escobedo et al., 1997), de ter insucesso escolar e faltar às aulas (e.g., Ellickson et al., 2001; Escobedo, Anda, Smith, Remington, & Mast, 1990), de avaliar pior a sua saúde (e.g., Johnson & Richter, 2002), de manifestar menor satisfação com a vida (e.g., Zullig, Valois, Huebner, Oeltmann, & Drane, 2001), e de ter depressão e perturbações do sono (Becoña & Míguez, 2004; Breslau, Peterson, Schultz, Chilcoat, & Andreski, 1998; Goodman & Capitman, 2000; Patten, Choi, Gillin, & Pierce, 2000).

Face a este conjunto de problemas, verifica-se um interesse crescente na fase da pré- iniciação do comportamento e na compreensão da vulnerabilidade ou susceptibilidade para fumar dos adolescentes que nunca fumaram (Kremers, De Vries, Mudde, & Candel 2004a; Pierce, Choi, Gilpin, Farkas, & Merrit, 1996a; Unger, Johnson, Stoddard, Nezami, & Chou, 1997). Espera-se assim melhorar os resultados das estratégias preventivas dirigidas especificamente aos adolescentes que nunca fumaram.

O estudo da iniciação é muito importante para compreender o comportamento tabágico. Esta fase é marcada pelo momento do primeiro cigarro (ou da primeira inalação de fumo de tabaco), mas o processo que medeia entre não fumar e fumar o primeiro cigarro integra também o antes (a susceptibilidade para fumar), e o depois, ou seja, a progressão ou a não progressão para as fases seguintes (e.g., Choi et al., 2001; Kremers et al., 2004a; Jackson, 1998; Pierce et al., 1996a; Unger et al., 1997).

Por exemplo, uma operacionalização comum da susceptibilidade para fumar baseia-se na intenção de fumar no futuro (Pallonen, Prochaska, Velicer, Prokhorov, & Smith, 1998). Outros exemplos conjugam a auto-eficácia para recusar fumar se alguém oferecer um cigarro (e.g., um amigo) e a intenção de não fumar no futuro (Pierce et al., 1996a), ou integram a intenção de fumar a curto e a longo prazo, as normas sobre fumar e a ambivalência relativa ao comportamento de fumar (Jackson, 1998).

Os adolescentes que nunca fumaram podem ser classificados em duas categorias: os susceptíveis ou em preparação para fumar (em risco) e os comprometidos com a decisão de não fumar (Choi et al., 2001; Sussman, Dent, Flay, Hansen, & Johnson, 1987). Vários estudos confirmaram que os mais susceptíveis têm uma elevada probabilidade de progredir no sentido da iniciação (e.g., Jackson, 1998; Pierce et al., 1996a).

Outro modelo que tem sido aplicado com sucesso ao estudo da iniciação é designado por Fases da Aquisição do Comportamento, e considera as três fases anteriores à mudança do modelo de Prochaska e DiClemente (1983): a pré-contemplação relativamente à aquisição do comportamento (não tem intenção de fumar no futuro), a contemplação relativamente à aquisição (tem intenção de fumar a longo prazo) e a preparação para a aquisição (tem intenção de fumar a curto prazo) (Pallonen, et al., 1998; Velicer, Redding, Anatchkova, Fava, & Prochaska, 2007).

Prokhorov e colegas propuseram e validaram um índice que integra a susceptibilidade e as fases da aquisição do comportamento, que conjuga estes dois constructos para avaliar a inclinação dos adolescentes para iniciar o comportamento (Prokhorov, DeMoor, Hudmon, Hu, S., Kelder, & Gritz, 2002).

Kremers e colegas (2004a) verificaram que uma larga maioria dos adolescentes se encontra na fase de pré-contemplação face à aquisição do comportamento tabágico e vão ainda mais longe, sugerindo a subdivisão desta fase nas três sub fases seguintes: comprometidos (committer), “imotivos” (immotive) e progressivos (progressive), num total de

quatro categorias (a quarta integra as fases de contemplação e de preparação). A utilidade deste modelo na diferenciação dos jovens que nunca fumaram e na orientação de estratégias de prevenção dirigidas especificamente a este grupo foi comprovada (Kremers et al., 2004a). No entanto, foi também constatado que, em muitos casos, a progressão até à iniciação não segue linearmente este processo, não é um acontecimento planeado ou intencional, e pode ocorrer de modo abrupto em resposta a circunstâncias externas da vida do adolescente (Kremers, Mudde, & de Vries, 2004b; Kremers, Mudde, de Vries, Brug, & de Vries, 2004c).

Em Portugal, comparando com outros países desenvolvidos, parece existir uma taxa superior de fumadores que iniciaram o consumo de tabaco na idade adulta (Santos & Barros, 2004; Nunes, 2002) mas, face ao comportamento dos adolescentes portugueses nos últimos dez anos, esta diferença tenderá a esbater-se (Azevedo et al., 1999; Fraga et al., 2006; IDT, 2008, 2009; Matos et al., 2006).

Um estudo realizado em Portugal confirmou a presença de mais problemas deste tipo nos adolescentes portugueses que fumam (Matos, Carvalhosa, Reis, Clemente, & Vitória, 2001). Os jovens que já experimentaram tabaco e os consumidores regulares são menos felizes, têm mais sintomas de mal estar físico e psicológico, têm uma alimentação menos saudável, fazem mais dietas e expressam maior desagrado com a imagem do seu corpo. Na esfera relacional, manifestam maior afastamento em relação à família, à escola e aos colegas da escola, compensando com mais amigos fora da escola. Os jovens que fumam apresentam com mais frequência comportamentos de experimentação e de consumo de álcool e drogas ilícitas e de envolvimento em situações de violência.

Outro estudo com adolescentes portugueses concluiu que o comportamento tabágico se associava com pais, irmãos e amigos que fumavam e com famílias mono parentais (Fraga et al., 2006). No caso dos rapazes, fumar estava relacionado com reprovações na escola e com um índice superior de massa corporal.

Os resultados de outro estudo que incluiu jovens portugueses (Wetzels, Kremers, Vitória, & De Vries, 2003) sugerem uma inter-relação forte entre a iniciação dos consumos de tabaco e álcool, sugerindo que o tabaco é cada vez mais a primeira droga que os adolescentes portugueses experimentam, substituindo o álcool como “gateway” para uma eventual carreira de consumo de drogas (Kandel, 1975; Kandel & Faust, 1975; USDHHS, 1994).