A técnica moderna da laringoplastia foi introduzida por Marks et al. (1970), porém a idéia de produzir e manter uma abdução da aritenóide e da corda vocal foi explorada sem sucesso por Möller6 (1888 apud SPIERS, 1987, p. 380). Esta técnica foi originalmente descrita usando uma sutura elástica extralaringeana, colocada entre a cricóide e o processo muscular da aritenóide e associada à ventriculectomia. Numerosas modificações têm sido descritas, tais como o uso de 2 ou 3 próteses inelásticas, absorvíveis, multi ou monofilamentosas e metálicas; variações no sítio da fixação da prótese, assim como, sua associação ou não à ventriculectomia e à cordectomia, (HAMMER et al., 1998; HAWKINS et al., 1997; ROBERTSON, 2000).
Parente (2004) descreveu, recentemente, a artrodese da articulação cricoaritenoidea, realizada concomitantemente com a prótese laringeana, mencionando que a fusão iatrogênica desta articulação agrega uma estabilidade adicional à laringoplastia sem complicações pós- operatórias adicionais, recomendando seu uso.
Spiers, Bourke e Anderson (1983); Robertson e Ducharme (2005); Ducharme (2004b) e McIlwraith e Robertson (1998), recomendaram o uso de duas próteses associadas à ventriculocordectomia. O princípio desta técnica é colocar uma ou mais suturas entre o bordo caudo-dorsal da cricóide e ancorá-la no processo muscular da aritenóide, abduzindo assim esta, e simulando a ação do músculo cricoaritenoide dorsal. McIlwraith e Robertson (1998) mencionaram que os índices de sucesso resultantes desta técnica cirúrgica variaram de 5% a 90% e que, quando realizada por cirurgiões experientes e com uma cuidadosa seleção dos
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MÖLLER. Das Kehlkopfpfeifen der Pferde (Hemiplegia Laryngis) und seine operative Vehandlung. Enke, Stuttgard. 1888
casos, taxas de 50% a 75% de sucesso puderam ser obtidas. A maioria dos cavalos apresentou grande melhora na capacidade respiratória, forte diminuição dos ruídos anormais e melhora na performance. A laringoplastia acarretou melhora nas limitações do fluxo aéreo e diminui a resistência inspiratória. Mesmo quando a abdução da cartilagem aritenóide obtida cirurgicamente foi menor que o desejado, sua taxa de sucesso foi melhor que aquela obtida pela ventriculectomia.
Speirs (1987), mencionou que o grau de abdução pode ser controlado no trans- operatório por endoscopia, que o posicionamento ideal da cartilagem deve ser intermediária entre a posição de abdução máxima e a posição de descanso, que as taxas de sucesso desta técnica têm sido estabelecidas utilizando critérios subjetivos, assim como, a performance nas corridas, razão pela qual estes valores tem enormes variações. As complicações mais freqüentes desta técnica são a falha para manter a abdução, ossificação da cartilagem, obstrução esofágica, reação ao fio protético, infecção, deiscência, seroma, traqueíte, fístulas, pneumonia, pneumotórax, disfagia, granulomas, laringoespasmo durante o exercício, edema laringeano, condrite, regurgitação, tosse e descarga nasal.
Robertson e Ducharme (2005), mencionaram também, como complicações pós- operatórias, a formação de abscessos na área prostética, o DDPM, disfagia e tosse, sendo que alguns eqüinos necessitaram a remoção da prótese quando o grau da tosse interferiu no treinamento.
Raker (1975), relatou que 40% dos cavalos submetidos à prótese laringeana apresentaram tosse temporária associada à alimentação por várias semanas após a cirurgia e 6% dos cavalos apresentaram tosse crônica, e que a origem patogênica desta tosse não é ainda conhecida. Porém, a contaminação da laringe e traquéia com partículas alimentares e o estímulo subseqüente do reflexo da tosse, pareceu ser o mecanismo principal envolvido, que a abdução permanente da aritenóide interferiu com o mecanismo de proteção luminal laringeano. Outra causa pode ser o trauma cirúrgico nos músculos e nervos regionais que podem contribuir também na presença da tosse. Outras causas, como granulomas intralaringeanos, protusão da prótese dentro do lúmen laringeano, fístulas intralaringeanas e condrites também acarretaram em tosse. O autor ainda afirmou que apesar desta técnica cirúrgica não ser a ideal para restabelecer uma laringe “normal” e, atualmente o único método útil para ser usado em cavalos de corrida, mesmo com suas desvantagens, continuará sendo usada até que outra técnica mais adequada seja desenvolvida. Suas principais desvantagens são um alto potencial de complicações, efetividade parcial e falha. Quando os aspectos históricos da cirurgia laringeana são considerados, deve-se reconhecer que pouco progresso
tem ocorrido nos últimos 150 anos, desde que Günther Junior começou suas pesquisas, e ainda mais quando se considera que os métodos atuais usados já foram explorados no início do século XIX. É provável que uma melhora significativa poderia ser alcançada se a laringoplastia for desenvolvida para criar, consistentemente, uma abdução permanente e satisfatória, já que não é conhecido se a abdução a longo prazo é mantida pela prótese, pelo tecido fibroso cicatricial ou por ambos, e é possível que, usando um número maior de próteses ou variações na área da colocação da sutura e na sua inserção, possam retardar a migração da prótese. O autor sugere que alternativamente, poderia ser estudado um método que atinja mais naturalmente a união entre as cartilagens cricóide e tiróide, continuando os estudos de Goulden e Anderson (1982) e Speirs et al. (1983), que descreveram a anquilose como um método de produzir abdução permanente, assim como, estudos semelhantes realizados por Cook (1976) e Thompson, Ward e Schwartz (1984).
Greet, Baker e Lee (1979), elucidaram que a hiperabdução da aritenóide pela laringoplastia acarreta distorção do canal faringo-esofagiano e, conseqüentemente, pode estar envolvida na produção da tosse crônica pós-operatória. Também observaram experimentalmente que eqüinos controle, sem colocação da prótese, também apresentaram disfunção faringeana e presença de alimento na laringe por 90 dias.
Ducharme e Hackett (1991); Davenport, Tulleners e Parente (2041) e Parente (2004), atestaram que a laringoplastia é, atualmente, o método preferido de tratamento em eqüinos com HL, (pacientes selecionados com grau III e todos os pacientes com grau IV). Sendo isto especialmente verdadeiro se o eqüino é usado em atividades, como corridas, nas quais a intolerância ao exercício interfere na performance. A abertura máxima da rima glottidis não é obtida com a laringoplastia, existindo estudos na mecânica do fluxo aéreo que mostraram grandes melhoras pós-cirúrgicas, outros, demonstram o retorno à normalização da mecânica do TRA em cavalos correndo em velocidades maiores que 15 m/s. O exame criterioso e objetivo da laringoplastia no tratamento da HL indica que esta melhora ou resolve a intolerância ao exercício em, aproximadamente, 60 a 70% dos cavalos operados. Assim mesmo, os autores enfatizaram que a meta da cirurgia deve ser a prevenção do colapso dinâmico laringeano, (adução passiva da aritenóide durante a inspiração) e não restabelecer uma abdução máxima da cartilagem, sendo que 60 a 70% da abdução máxima deve ser obtida durante a laringoplastia. Estes autores descreveram que a laringoplastia realizada em cavalos afetados com HL grau III, pode ser acompanhada da neurectomia do nervo laringeano recorrente, com objetivo de prevenir a contração residual dos músculos cricoaritenoideo dorsal e lateral contra a sutura, pois esta atividade muscular acarreta o afrouxamento da sutura
pelo corte da prótese nas cartilagens, uma vez que está bem estabelecido que, o diâmetro da laringe decresce progressivamente no período do pós-operatório. Mencionaram que, nos cavalos experimentais, este fato não é reconhecido já que, normalmente, não são acompanhados no período pós-operatório o tempo suficiente para se avaliar este fato.
Edwards (1999) sustentou também, as opiniões dos autores acima mencionados e descreveu o emprego da neurectomia do nervo laringiano recorrente, rotineiramente nos eqüinos submetidos à prótese laringeana afetados com HL de grau III ou de graus menores. Este autor enfatizou que a prótese laringeana ofereceu resultados pós-operatórios melhores nos eqüinos que apresentaram uma performance vitoriosa pré-operatória, quando comparados àqueles eqüinos perdedores ou inéditos. Kraus e Parente (2003), relataram que a realização concomitante da prótese laringeana e da ventriculocordectomia ofereceram melhores resultados na performance dos eqüinos operados em comparação àqueles eqüinos submetidos unicamente à prótese laringeana. Hawkins et al. (1997); Hammer et al. (1998) e Robertson (2000), relataram que a prótese laringeana possuiu maior índice de falha em dois grupos de eqüinos, um formado por eqüinos de até dois anos de idade, assim como eqüinos de mais idade afetados por HL de grau III. Pois no primeiro grupo, as cartilagens ainda são imaturas e, portanto, mais susceptíveis à serem rasgadas pelo fio prostético e no segundo grupo, alguns eqüinos apresentaram ainda uma movimentação significativa das aritenóides devido à paralisia parcial e à mudanças cíclicas nas pressões do fluxo aéreo intenso gerado durante o exercício máximo. Esta falha da prótese laringeana pode ocorrer no período pós-operatório imediato ou semanas e, até meses após a cirurgia, devido principalmente à ruptura do processo muscular da cartilagem aritenóide pelo fio prostético.
McIlwraith e Robertson (1998), descreveram a técnica da laringoplastia, a qual requer anestesia geral, com o cavalo em decúbito lateral e o lado afetado (usualmente o esquerdo) para cima. A cabeça e o pescoço devem estender-se completamente e uma almofada é colocada embaixo da região laringeana para melhorar sua apresentação. Após o término desta cirurgia o cavalo é colocado em decúbito dorsal para efetuar a ventriculectomia. Uma incisão de 10 a 12 cm é realizada na pele, paralela e ventralmente à veia linguofacial, estendendo-se rostralmente ao músculo externo mandibular. A incisão continua através da fáscia estabelecendo um plano de dissecção ventral à veia linguofacial e dorsal ao músculo omohioideo. Esta dissecção continua profundamente com o uso de tesouras, ou manualmente, até expor a face lateral da laringe encoberta pelos músculos tireofaringeano e cricofaringeano. Uma vez identificada a linha vertical de união entre esses músculos, esta é dissecada e, por meio de um afastador, o plano mais profundo é localizado, tomando cuidado em não
traumatizar a artéria tireolaringeana. Manualmente se localiza o processo muscular da aritenóide na área mais dorsal e cranial. A fáscia que cobre a porção dorso caudal da cricóide é afastada de forma manual e atraumaticamente, para expor assim, a porção mais axial da cricóide. A prótese mais comumente usada é de material não elástico tal como polydek número 5, mersilene número 2 (duplo) ou ethibond número 5. Duas suturas são comumente utilizadas, as quais podem passar em um orifício único no processo muscular ou por dois orifícios separados. O ponto exato para a colocação da sutura na cricóide é determinado pela localização de uma pequena depressão imediatamente vizinha a linha média dorsal da laringe. A prótese deve ser ancorada perto da linha média dorsal. O fio cirúrgico é colocado usando uma agulha de meio círculo com ponta de trocater. A ponta da agulha é colocada atrás e embaixo da borda livre da lâmina da cricóide na região da depressão e avançada submucosalmente, evitando aprofundá-la e penetrar a mucosa laringeana. A cricóide é penetrada aproximadamente de 1 a 1,5 cm cranialmente da sua borda caudal. A artéria carótida e o esôfago encontram-se muito perto desta região no aspecto dorsal da laringe e normalmente quando se usa um afastador largo e maleável, estas estruturas são deslocadas e protegidas. A agulha é retirada, então, da sutura e deslocada cranialmente, ventral ao músculo cricofaringeano, usando uma pinça hemostática. A agulha é recolocada no fio de sutura e posicionada ao lado medial do processo muscular, passando-a lateralmente em uma direção discretamente caudorostral. A agulha deve penetrar o aspecto lateral do processo muscular acima da asa da cartilagem tireóide e deve ser colocada perto da base do processo muscular, assegurando-se assim, um ancoramento seguro. Durante esta manobra, o músculo tirofaringeano é afastado cranialmente de forma manual, o que oferece um melhor acesso ao processo muscular.
Outra forma de providenciar um acesso adequado ao processo muscular é pela colocação de uma pinça Backaus na asa da cartilagem tireóide e, com o auxílio de um assistente, efetua-se uma tração e rotação lateral da laringe apresentando-a para o cirurgião. Uma vez que a sutura atravessou o processo muscular, o fio é tracionado energicamente para assegurar-se que o mesmo ficou devidamente tenso e sem dobras. A extremidade caudal do fio de sutura é deslocada cranialmente abaixo do músculo cricofaringeano. O primeiro nó simples é efetuado no fio da prótese, em forma suficientemente vigorosa, e mantido com um porta agulha pelo assistente, para realizar-se, em seguida, um nó de cirurgião, seguido de dois ou três mais. A tensão colocada no fio varia dependo do cirurgião, porém, maior tensão normalmente é requerida para conseguir uma abdução adequada em pacientes mais velhos. Alguns cirurgiões avaliam o grau de abdução intra-operatória com auxílio do endoscópio.
Uma segunda sutura pode ser colocada levemente lateral à primeira na cricóide. A incisão entre os músculos tirofaringeano e cricofaringeano é suturada usando fio de sutura absorvível 2-0 em pontos separados. A fáscia vizinha à veia linguofacial e ao músculo omohioideo é suturada usando um ponto contínuo com material sintético absorvível 2-0. O tecido subcutâneo é aproximado em pontos separados e a pele é suturada com material não absorvível e/ou grampos. O cavalo, pós-operatoriamente, requer descanso total durante 30 a 60 dias. Em casos de insucesso da prótese laringeana a repetição da mesma técnica cirúrgica é uma alternativa viável. Alternativamente uma aritenoidectomia parcial pode ser realizada. Alguns animais apresentaram um grau exagerado de tosse ou aspiração de material alimentar, casos em que a sutura prostética deve ser removida, aliviando assim estes problemas.
Dixon et al. (2004a,b), mostraram uma redução ou uma eliminação pós-operatória dos ruídos anormais respiratórios em aproximadamente 75% dos cavalos submetidos à prótese laringeana, e que este parâmetro nem sempre é acompanhado pela melhora dos parâmetros ventilatórios do ciclo respiratório e/ou da performance do animal. Este critério tem sua utilidade limitada, pelo fato de que alguns eqüinos acometidos pela HL não apresentaram sempre ruídos audíveis anormais durante o exercício, e endoscopicamente, mostraram importantes graus de HL (ARCHER; LINDSAY; DUNCAN, 1991; BAKER, l987), porém, os sons anormais respiratórios e obstruções respiratórias estão freqüentemente associados e, conseqüentemente, os treinadores e proprietários geralmente relacionam diretamente o volume dos ruídos respiratórios anormais durante o exercício com a performance do animal. Entretanto, a relação entre a obstrução respiratória e os ruídos respiratórios anormais ainda não está esclarecida (BROWN et al., 2004). Alguns eqüinos não apresentaram sinais de obstrução respiratória e ruídos respiratórios anormais durante o exercício intenso, seja na esteira ou durante as corridas, exceto em momentos inesperados, fato que dificulta uma avaliação adequada do grau dos sons já que estas condições são imprevisíveis e erráticas (BEARD, 1996). Brown et al. (2004) e Greet (2004), afirmaram que a produção de ruídos respiratórios não deve ser usada como indicação do sucesso cirúrgico no eqüino, já que a restauração da mecânica respiratória do TRA deve ser a meta primária da cirurgia. Assim mesmo, afirmaram que a baixa correlação entre os índices de ruídos e o grau de obstrução aérea quando mensurados pelo Pui (pressão aérea inspiratória do TRA), explicando porque alguns eqüinos com ruídos residuais no TRA após a cirurgia chegam a correr com êxito.
Tulleners (1990), relatou que uma das complicações mais sérias da prótese laringeana é a infecção na área prostética, nesses casos usualmente é observado dano irreversível na cartilagem, perda dos contornos anatômicos normais, um excesso de tecido reativo cicatricial
perda dos movimentos normais da articulação cricoaritenoidea, conseqüentemente, a aritenoidectomia (parcial) é o único meio cirúrgico de restabelecer um melhor fluxo aéreo. Ducharme e Hackett (1991), descreveram que o diagnóstico da hemiplegia laringeana muitas vezes não é simples e requer experiência do clínico já que um endoscopista experiente reconhece facilmente uma hemiparalisia laringeana completa, porém, fica perplexo, observando alguns casos de assincronia laringeana, tremidos, e paralisias parciais, alterações que dificultam muitos estudos de diagnóstico, prevalência e resultados cirúrgicos. A interpretação errada do significado clínico das variações dos movimentos da aritenóide é comum, resultando freqüentemente no diagnóstico de patologias sérias ou ainda pior em intervenções cirúrgicas em cavalos sadios. A eficácia da cirurgia no tratamento da HL depende de como o sucesso é definido. A definição em um cavalo de corrida é diferente daquela de um cavalo de tração ou de exibição. Além disso, o tratamento efetivo para a intolerância ao exercício não implica unicamente a eliminação dos ruídos anormais. Existe literatura em que o critério usado para determinar o sucesso cirúrgico na HL é completamente subjetivo, (opinião do treinador ou do proprietário da performance ou ruídos respiratórios no animal). Métodos mais objetivos para avaliar os tratamentos cirúrgicos são aqueles que comparam a performance das corridas do cavalo no pré e pós-operatório (recordes de corrida), assim como, a determinação da resistência do fluxo aéreo no TRA antes e depois do tratamento. A indicação cirúrgica deve ser definida não somente em função das alternativas cirúrgicas, mas também em virtude das metas que o cirurgião visa, sejam ruídos anormais, intolerância ao exercício, ou ambos.