Ultimamente tratamentos mais fisiologicamente corretos, menos traumáticos e não mutilantes têm sido descritos utilizando técnicas de reinervação com resultados cada vez mais
promissores e obtendo resultados satisfatórios (EDWARDS, 1999). Smith8 (1894 apud SPEIRS, 1987) e Tagg9 (1935 apud SPEIRS, 1987) relataram os primeiros estudos para reinervação laringeana em eqüinos. Segundo Ducharme e Hackett (1991) e Ducharme e Stick (1990), o objetivo da reinervação laringeana é a restauração da função abdutora realizada pelo músculo cricoaritenóide dorsal. Uma reinervação positiva depende do uso de um nervo que transmita o impulso nervoso efetivamente durante a inspiração, resultando na contração do músculo cricoaritenóide dorsal em sincronia com a inspiração. Os resultados obtidos usando enxertos autólogos com pedículos neuromusculares, especialmente quando são transplantados quatro ou mais deles, alcançam recuperação similares ou melhores que aqueles obtidos com o uso da prótese laringeana, com a vantagem de não apresentar as complicações associadas a essa técnica. Os melhores resultados obtidos foram em potros de dois anos de idade e em animais de hipismo, sendo que esta técnica permitiu uma adequada realização da prótese laringeana posterior em casos desfavoráveis. A principal desvantagem das técnicas de reinervação é o longo período de recuperação pós-cirúrgica até obter-se uma reinervação efetiva, a qual varia de 8 a 12 meses. Stick (1996) descreveu uma taxa de sucesso de aproximadamente 76% usando técnicas de reinervação. Edwards (1999) defendeu que a reinervação laringeana por enxertos autólogos depende de: 1) que o músculo que apresenta uma inervação defeituosa aceite positivamente o crescimento do nervo implantado; 2) que o músculo reinervado responda a ação do nervo que o inerva; 3) que esta reinervação seja efetiva por um período mínimo de três anos. Viterbo (1992 e 1993) relatou o emprego da neurorrafia latero-terminal experimental em ratos e no tratamento de paralisias faciais em humanos.
As principais técnicas descritas para o enxerto autólogo são:
A. Do Nervo Recorrente Direito no Nervo Recorrente Esquerdo (Neurorrafia latero- terminal, utilizando um segmento do segundo Nervo Cervical) (RASMUSSEN, 1998). B. Pedículo neuro-muscular do Segundo Nervo Cervical e Músculo Cricoaritenóide
Dorsal ipsilateral (DUCHARME et al., 1989a,b,c; DUCHARME; STICK, 1990; DUCHARME et al., 1986).
8 SMITH. Discussion on the results of suturing divided nerves, with special reference to the treatment of laryngeal
paralysis in horses. In: Proceedings of the Royal Society of Medicine; 27, 1894. p. 1207-1210.
C. Implantação terminal de Segundo Nervo Cervical no Músculo Cricoaritenóide Dorsal (DUCHARME et al., 1989b, 1985, 1986).
D. Anastomose do Primeiro Nervo Cervical no Nervo Laríngeo Recorrente (Neurorrafia término-terminal) (DUCHARME, 1989a,b,c; EDWARDS, 1999).
E. Pedículo neuro-muscular do Primeiro Nervo Cervical e o Músculo Homoióide no Músculo Cricoaritenóide Dorsal, utilizando o tronco principal e o tronco principal e vários ramos (EDWARDS, 1999; FULTON; STICK, 1998; FULTON et al., 1991; FULTON et al., 1992; STICK, 1996). Esta técnica é atualmente a mais preconizada e é descrita detalhadamente por Fulton, Stick e Derksen (2004).
F. Pedículo neuro-muscular do Primeiro Nervo Cervical e Músculo Homoioideo no Músculo Cricoaritenóide Dorsal associada à Neurectomia do Nervo Laríngeo Recorrente (FULTON et al., 1991; FULTON et al., 1992).
G. Pedículo neuro-muscular do Primeiro Nervo Cervical e Músculo Homoióide no Músculo Cricoaritenóide Dorsal associada à ventriculectomia e/ou cordectomia (FULTON; STICK; DERKSEN, 2003; FULTON et al., 1991; FULTON et al., 1992; FULTON, 2004).
H. Pedículo neuro-muscular do Primeiro e Segundo Nervos Cervicais, Músculo Homoióide e Esternoióide no Músculo Cricoaritenóide Dorsal (HARRISON, 1992).
Fulton, Stick e Derksen (2003), e Stick (2001) em uma revisão das técnicas de reinervação laringeana para o tratamento da hemiplegia laringeana idiopática, descreveram que a maioria dos pesquisadores é unânime em afirmar que a função laringena de grau I e II é normal, embora os graus III e IV resultam em alterações na performance dos eqüinos afetados. Comentaram que os resultados obtidos para a correção dessa doença, por meio da prótese laringeana são amplos, dependendo dos critérios usados para sua avaliação, porém, quando o índice de melhora é considerado uma performance superior pós-cirúrgica, o índice variou de 44% a 45%. Indicaram a vantagem da técnica de reinervação laringeana sobre a prótese visto que não causa alterações na arquitetura laringeana, o qual significativamente, reduzem o potencial para o aparecimento de complicações associadas à prótese laringeana. Os três principais métodos de reinervação são: anastomoses de nervos diferentes, implantação de
nervos seccionados na musculatura e um enxerto de pedículos músculo-nervosos. Esta última técnica é a que apresenta até hoje o melhor resultado, já que a atividade muscular pós- operatória da área enxertada pode ser determinada por eletromiografia, precocemente com oito semanas após a cirurgia, acreditando-se que este retorno à função normal é o resultado do transplante de placas neuromotoras no pedículo transplantado. Também tem sido mostrado que os axônios seccionados no pedículo enxertado ajudam também a reinervação por brotamentos axonais, já que a distância dos brotos nervosos ao músculo enxertado é mínima, estes axônios regenerados também podem alcançar as placas neuromotoras originais do músculo receptor ou formar novas placas neuromotoras. Durante esta técnica cirúrgica, tenta- se enxertar o maior número possível dos ramos seccionados dos nervos, porém ocasionalmente, o ramo caudal do mesmo tem que ser seccionado para liberar o corpo principal do nervo para seu reposicionamento. A inervação dupla no músculo cricoaritenóide dorsal por esta técnica naqueles eqüinos com hemiplegia laringeana de grau III acontece sem detrimento na atividade muscular por implantação de um segundo nervo independente. Também é postulado que existe um fator quimiotático produzido em condições de denervação aguda que ajuda a reinervação de um nervo implantado, onde a neurectomia concomitante do nervo laringeano recorrente ipsilateral pode ser também realizada durante o enxerto pedicular. Os autores relataram ainda, que, paralelamente ao enxerto de pedículos neuromusculares (nervos cervicais I e II e músculo homoióide), também realizaram a ventriculectomia e/ou ventrículo-cordectomia para reduzir os ruídos anormais inspiratórios apresentados frequentemente pelos eqüinos operados.
O período pós-operatório é de um mês de confinamento e de três meses com o eqüino em liberdade no piquete. Neste estágio (16 semanas pós-cirurgicamente) o eqüino retorna ao treinamento. Este esquema é baseado na evidência de reinervação adequada por esta técnica em cães, seres humanos e eqüinos, aconselhando os treinadores que o exercício intenso deve ser introduzido tão rápido e freqüente quanto possível. Uma vez que ao músculo homoióide é um músculo acessório da respiração, considerável esforço respiratório deve ser atingido para ativar o primeiro nervo cervical, aconselharam que o cavalo galope forte acima de 400 m em dias alternados durante seu treinamento.
Fulton, Stick e Derksen (2003), e Stick (2001) relataram que para avaliar o sucesso do enxerto neuromuscular durante o exame endoscópico em descanso, existem dois métodos de estimular a contração do músculo homoióide e o músculo cricoaritenóide dorsal reinervado. O primeiro reflexo é obtido ao levantar a cabeça e o pescoço o mais alto possível, observando endoscopicamente a laringe, que em caso de reinervação positiva, mostrará movimentação
abdutora da aritenóide esquerda. O segundo reflexo é produzido quando a comissura labial do cavalo é puxada para trás com um dedo. Este reflexo pode ser estimulado tanto do lado esquerdo como do lado direito. Aqueles eqüinos com resultados negativos à técnica cirúrgica, mostraram que a maioria deles atingiu uma reinervação positiva, porém, aparentemente, não ocorreu um grau de regeneração suficiente para que o músculo cricoaritenóide dorsal ofereça a estabilidade necessária da aritenóide esquerda durante o exercício. As complicações raras deste procedimento cirúrgico são principalmente os seromas ou hematomas na área operada. O tempo médio entre a cirurgia e a primeira corrida é de 7,5 meses para os eqüinos com grau III e de 8,6 meses para eqüinos com grau IV. A melhora da performance nos cavalos operados é de aproximadamente 53% a 58%, sendo que 84% correram as mesmas distâncias pré- cirúrgicas ou inclusive distâncias maiores. O fato de que a maioria dos eqüinos operados com esta técnica continuou produzindo ruídos anormais inspiratórios quando retornam ao treinamento, muito provavelmente foi resultado de função ainda ineficiente do músculo cricoaritenóide dorsal, já que na maioria desses animais os ruídos anormais são reduzidos progressivamente assim que o treinamento progride. Aproximadamente 20% dos eqüinos operados por esta técnica apresentam resultados negativos, sendo a principal causa o afastamento do pedículo pós-cirurgicamente, especialmente se o comprimento deste é insuficiente. Também acontece quando existe manejo trans-operatório inapropriado do pedículo, criando uma distensão maior no mesmo, já que está comprovado que uma extensão menor que 8% produz alteração na microvasculatura intraneural e 10% ou mais, produzem uma interrupção total da mesma, seguida pela morte do corpo celular do primeiro nervo cervical, ou como resultado da secção de seus ramos, produzindo cromatólise.
Fulton, Stick e Derksen (2003), e Stick (2001) mencionaram que o retorno precoce a uma efetiva função do músculo cricoaritenóide dorsal pode ser obtido pelo uso de estimulação nervosa periférica, técnica já utilizada na terapia do ser humano, em doenças cuja força muscular pós-enxerto precisa ser acelerada, como acontece nas cardiomioplastias (músculo Latissimus dorsalis) ou nas mioplastias anais, com o intuito de fortalecer o esfíncter anal. No eqüino, esta estimulação é conseguida usando um eletrodo de platina bipolar inserido ao primeiro nervo cervical após o enxerto. Estes eletrodos são conectados a uma fonte de estímulo externo (estimulador muscular elétrico, EMS-HP), sendo o estímulo necessário para produzir movimento de 0,5 V aplicado por 200 mil/seg durante meia hora, diariamente por um mês, antes de iniciar o treinamento. Os resultados apresentados mostraram que a técnica de enxertos de pedículos neuromusculares é tão efetiva quanto a prótese laringeana quando os resultados na performance de corrida de ambas as técnicas são comparadas. A maior
desvantagem da técnica do enxerto neuromuscular é o tempo entre a cirurgia e a primeira corrida (de 7,5 a 8,6 meses) quando comparado à prótese laringeana, no qual o tempo médio é de 5,8 meses, mais em vista das vantagens desta técnica, a mesma recomenda seu uso em animais jovens, especialmente fêmeas. Com base nos resultados obtidos com o uso da estimulação nervosa externa pós-enxerto, acredita-se que o tempo de recuperação possa ser reduzido, assim como, aumentar o número de cavalos ganhadores que, afinal de contas, é a única medida de êxito que interessa aos treinadores e proprietários.
Robertson e Ducharme (2005) afirmaram que a técnica do enxerto de pedículos neuromusculares não atingiu popularidade, pois ainda não foi demonstrado que produz melhores resultados que aqueles atingidos pela laringoplastia além do extenso período de convalescência exigido. Porém, uma de suas principais vantagens é um menor número de complicações pós-cirúrgicas, especialmente a tosse e a aspiração de material alimentar.