Günther Júnior5 (1866 apud SPEIRS, 1987) foi o primeiro a descrever a técnica cirúrgica da aritenoidectomia total, relatando sérias complicações pós-operatórias, como disfagia severa, pneumonia por aspiração e freqüentemente óbito, concluindo que tais complicações poderiam ser evitadas removendo-se uma menor parte da cartilagem, especialmente a corniculada. Durante os 40 anos posteriores ao seu estudo, esta técnica sofreu algumas modificações antes de cair em desuso no final do século XIX. Entretanto nos últimos 20 anos, este procedimento cirúrgico vem sendo amplamente usado com diversas modificações (RODRIGUES et al., 2004; LUMSDEN et al., l994; ROBERTSON; DUCHARME, 2005).
Robertson (1991) descreveu três técnicas principais: a) aritenoidectomia total (remoção da aritenóide, inclusive os processos corniculado e muscular); b) ariteoidectomia parcial (remoção da aritenóide e do processo corniculado, preservando o processo muscular) e c) aritenoidectomia subtotal (remoção da aritenóide, preservando os processos corniculado e muscular).
Speirs (1987) sugeriu uma classificação mais detalhada e utilizou os seguintes termos: a) corniculoaritenoidectomia tipo I (remoção das cartilagens corniculada e aritenóide) e tipo II (remoção das cartilagens corniculada e aritenóide, preservando processo muscular); b) aritenoidectomia (remoção da aritenóide) e c) aritenoidectomia parcial tipo I (remoção da aritenóide, preservando o processo muscular) e tipo II (remoção de protuberâncias locais da aritenóide).
Como mencionado acima, a aritenoidectomia consiste na remoção de toda ou partes da cartilagem afetada e o objetivo da cirurgia é remover uma parte adequada da cartilagem para produzir uma via aérea livre e, conseqüentemente, um fluxo aéreo apropriado para a atividade planejada no cavalo. No caso de projeções intraluminais da cartilagem, a cirurgia consiste em remover essas anormalidades, seja pela excisão cirúrgica direta ou por meio de laser. Alterações mais extensas requerem uma excisão de maior área cartilaginosa ou de sua 5 GÜNTHER JUNIOR, Die topographische Myologie des Pferdes Grimpe. Hannover. 1866.
totalidade. A aritenoidectomia é freqüentemente praticada em casos falhos da laringoplastia e, nestes casos, deve-se tomar cuidado para não remover o processo muscular, já que, freqüentemente, isto acarreta a formação de fístulas. As corniculoaritenoidectomias tipo I e II (remoção das cartilagens aritenóide e corniculada) produzem uma via aérea de tamanho adequado, porém, estão associadas, freqüentemente, à complicações. A aritenoidectomia e a aritenoidectomia parcial tipo I, acarretam uma boa melhoria das vias aéreas e preservam o processo muscular e a deglutição normal. A aritenoidectomia parcial tipo II é usada em casos nos quais a cartilagem não tenha sofrido danos extensos e só requer a remoção de protuberâncias intra-luminais, sendo a menos invasiva e menos associada a problemas colaterais na deglutição (SPEIRS et al., 1992).
Durante o procedimento cirúrgico, a remoção da aritenóide foi comumente acompanhada pela preservação e sutura da membrana mucosa adjacente (HAYNES et al., 1980; MCILWRAITH; ROBERTSON, 1998; TULLENERS et al., 1988 a,b), a qual apresenta freqüentemente dificuldades no seu descolamento e preservação, especialmente em animais com alterações extensas, como fístulas ou granulomas associados à condropatia. Por outro lado, esta mucosa pode ser removida, não alterando a cicatrização e diminuindo a hemorragia transoperatória, assim como o tempo cirúrgico. Além disso, quando a mucosa é removida, não há formação de hematoma, o que diminui a possibilidade de obstrução respiratória pós- operatória (BERLINCK D’UTRA VAZ, 1999; COOK, 1976; HARRISON et al., 1986; TULLENERS et al., 1988 a,b).
Robertson e Ducharme (2005), afirmaram que a preservação e a sutura da mucosa laringeana acarretam uma cicatrização mais rápida e menos tecido de granulação, porém, não é essencial preservar a mucosa para obter uma cicatrização adequada. Sustentados por estudos experimentais e por experiência própria, os autores afirmaram que a aritenoidectomia parcial oferece melhores resultados em eqüinos de performance que a aritenoidectomia subtotal, já que acarreta maior eficiência na mecânica das vias aéreas. Assim mesmo, descreveram que os eqüinos PSI submetidos à aritenoidectomia parcial, comumente reassumem a campanha em níveis de competição mais baixos. Pós-operatoriamente eles observaram como complicação mais freqüente, a aspiração de materiais alimentares, tosse crônica e diversos graus de obstrução laringeana. Esta última complicação deve-se tanto a uma falha no ato cirúrgico em criar um diâmetro luminal adequado como ao resultado de colapso dinâmico dos tecidos moles remanescentes. Na opinião dos autores, o prognóstico para performance exitosa após a cirurgia é aparentemente melhor em eqüinos submetidos à aritenoidectomia parcial devido à condrite que os animais operados, por apresentarem falha da laringoplastia.
A técnica básica da aritenoidectomia parcial, descrita por McIlwraith e Robertson (1998) e Tulleners (1990), é precedida pela traqueotomia com o intuito de colocar a sonda endotraqueal para anestesia geral. A cirurgia inicia-se com uma laringotomia (MCILWRAITH; ROBERTSON, 1998; O´CONNOR, 1956). Uma vez visualizada a luz laringeana, a área cirúrgica é melhor exposta usando um afastador auto-estático (Weitlaner ou Rigby). Uma incisão vertical é realizada rostralmente sobre o processo conriculado e estendida nos aspectos ventral e caudal da aritenóide. A superfície lateral (abaxial) da cartilagem é, então, dissecada completamente dos tecidos moles (músculos cricoaritenoideo lateral, bucal e vestibular) usando tesouras. A aritenóide é presa com uma pinça e retraída rostralmente para permitir a visualizaçãoda cartilagem ventral ao processo muscular e da faceta articular. A retração continua até que todas as inserções dos tecidos moles sejam separadas, permitindo a completa remoção da aritenóide, que é separada da parte fibrocartilaginosa da cartilagem corniculada. A incisão da laringotomia não é suturada para que haja cicatrização por segunda intenção. Um traqueotubo é mantido pelo menos durante as primeiras 24 horas pós-cirúrgicas e o cavalo é mantido em descanso total por 60 dias.
Speirs (1987), mencionou que é duvidosa a possibilidade de que qualquer técnica de aritenoidectomia seja capaz de produzir um lúmen laringeano com resistência normal ao fluxo aéreo e com mínimas complicações. Porém, é razoável acreditar que o fluxo aéreo pode ser melhorado através desta técnica se esta for combinada com um método de modelar e estabilizar os tecidos moles que previamente cobriam a cartilagem corniculada, como a injeção de silicone líquido submucosal para o controle da disfagia pós-operatória, destacando que este material atua como um suporte interno, técnica com a qual o autor obteve um sucesso parcial.
Edwards (1999), afirmou que a aritenoidectomia alivia a obstrução respiratória no descanço e durante exercícios de baixa intensidade, sendo que, apenas aproximadamente 50% dos cavalos submetidos à aritenoidectomia parcial, alcançaram uma performance similar á observada antes do aparecimento da condrite. Belknap et al. (1990) relataram que a aritenoidectomia subtotal não acarretou melhoras nos mecanismos do fluxo aéreo em eqüinos Standardbred após hemiplegia laringeana induzida. Lumsden et al. (l994) esclareceram os resultados obtidos com o uso da aritenoidectomia parcial para tratamento da HL experimental em eqüinos. Na técnica cirúrgica por eles utilizada, o processo corniculado da aritenóide foi removido “in bloco’’ e concluiram que, pós-operatoriamente, observaram-se algumas limitações significativas no fluxo aéreo quando examinado qualitativa e quantitativamente durante as fases de fluxo aéreo máximo. Indicando que se esta técnica não reestabelece o
fluxo aéreo à normalidade, é um tratamento viável para eqüinos afetados por condropatias ou em casos de laringoplastias falhas. Dixon, Robinson e Wade (2003), concluiram que a aritenoidectomia sub-total, combinada com a ventriculectomia ipsilateral, é inefetiva na restauração da corrente aérea em eqüinos com HL experimental e que a aritenoidectomia parcial, combinada com ventriculectomia bilateral, acarreta melhora na corrente aérea em eqüinos com HL experimental.