Tillit og trygghet

“Em alguns lugares, mais que outros, são estes índios (Tupinambás) doentes de terçãs e quartãs, que lhes nascem de andarem pela calma, sem nada na cabeça, e de quando estão mais suados, se banham em águas frias, metendo-se nos rios e nas fontes, muitas vezes ao dia pelo tempo da calma” (Gabriel Soares de Souza em 1587, (Sousa1, 1851, apud Martins-Costa (55)). Este pode ter sido o primeiro relato à malária no Brasil.

Não se sabe como e quando a malária chegou às Américas, se antes ou depois de Colombo. Por ser uma doença exclusivamente humana, ela teria que ter vindo com homens doentes. Inicialmente, admitiu-se que ela tivesse vindo com os europeus e escravos negros a partir de Colombo. Mais tarde, com a descoberta de migrações pré-colombianas de povos asiáticos, inferiu-se que a malária já estivesse presente no continente americano antes de sua descoberta formal.

Com o advento da vulcanização da borracha em 1839, cresceu o interesse dos europeus pelo látex do Brasil. Com isso, iniciou no século XIX o primeiro ciclo da borracha na Amazônia brasileira. Por coincidência, nesse mesmo período houve uma grande seca que assolou toda a região Nordeste, deixando sua população sem opção de trabalho. Os moradores dessa região, então praticamente livre de malária, foram incentivados pelo governo brasileiro a migrar para a região Norte para trabalharem nos seringais, ocorrendo a primeira grande epidemia de malária na Amazônia (56).

Em 1872, começava a construção da estrada de ferro Madeira-Mamoré, construída em acordo entre Brasil e Bolívia com o objetivo de escoar a produção de borracha boliviana. Tinha aproximadamente 300 km e se estendia paralelamente aos rios Madeira e Mamoré e foi chamada por alguns como “Ferrovia do Diabo” (57). Milhares de pessoas morreram durante a construção da estrada de ferro até sua inaugurarão em 1912, muitas vitimas da malária (58). Em 1910, Oswaldo Cruz esteve lá e escreveu: “...o mal da região,

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toda sua insalubridade e o que torna estas paragens verdadeiramente inóspitas é o impaludismo e só elle é responsável pelas vidas e pelo descrédito crescente que infelicita esta região... A região está de tal modo infectada que sua população não tem noção de que seja o estado hygido e para ella a condição de ser enfermo constitui a normalidade” (58).

Com o fim da escravidão em 1888, regiões como a Sudeste observaram um aumento na transmissão de malária, causado principalmente pelo abandono das plantações e deterioração dos sistemas de irrigação e drenagem das terras das fazendas de café, tornando estados como São Paulo e Rio de Janeiro áreas de grande transmissão de malária (43;59).

Em 1930, Raymond Shannon, entomologista da Fundação Rockefeller, trabalhando no controle da febre amarela, observou pela primeira vez a presença do Anopheles gambiae no Rio Grande do Norte. Esse vetor de origem africana, provavelmente foi trazido ao nosso país por barcos no período da escravidão. Em 1938, esse mosquito já atingia o Ceará, e uma grande epidemia de malária ocorreu na região. Foram registrados mais de 150 mil casos da doença e mais de 14 mil mortes em apenas 8 meses. Com aproximadamente 4 mil homens, em 1939, foi iniciada uma intensa campanha de erradicação do mosquito na região Nordeste liderada pelo americano Fred Soper, o canadense Bruce Wilson e o brasileiro Paulo Antunes. Pelo uso de larvicidas, piretro e tratamento de todos os casos febris com quinino, foi possível controlar a epidemia e eliminar o mosquito de nosso território em 1940 (43;59). O mais interessante é que tudo ocorreu sem o uso do DDT, que só foi introduzido mais tarde.

Na década de 1940 ocorreu no Brasil o chamado segundo ciclo da borracha, ocorrendo mais uma onda migratória de nordestinos rumo aos seringais amazônicos, constituindo o chamado “Exercito da Borracha”. Nesta época a situação da malária no Brasil era muito preocupante. Estimava-se que no país, para uma população de 55 milhões de habitantes, ocorriam entre 4 e 8 milhões de casos de malária por ano resultando em cerca de 80 mil óbitos, sendo que as áreas de maior transmissão eram: Amazônia, vales do rio São Francisco e Paraná, Baixada Fluminense e região da costa Sudeste e Sul do Brasil.

No interior do Brasil e na Amazônia a campanha se concentrou no controle do mosquito, utilizando larvicidas, piretróides nas casas, tratamento dos casos com atebrina e obras de saneamento e drenagens. Com a descoberta do DTT e da cloroquina, estes passaram a ser os pilares do combate à doença. Porém, P. falciparum começou a mostrar

em pouco tempo sinais de resistência à cloroquina, introduzida no Brasil em 1959 por Mário Pinotti como um profilático da malária, e sua utilização foi descontinuada. O início do emprego extensivo do DDT, a partir de 1947, tornou possível em menos de uma década a redução do número de casos para 249 mil por ano.

Em 1970, foram registrados 52 mil casos, o menor número desde o início da aplicação do DDT, a quase totalidade na região Amazônica. Nos anos seguintes, foi dada prioridade às áreas de possível erradicação da doença, como Sul e Sudeste, enquanto áreas de ataque, como a Amazônia, foram cada vez mais abandonadas.

Nas regiões de possível erradicação, os esforços para combater a doença obtiveram grande sucesso. Com o uso de DDT, larvicidas e tratamento dos doentes, a doença acabou sendo praticamente eliminada. Eventos curiosos no controle da malária ocorreram. Como exemplo pode ser citado o da chamada “malária das bromélias”, nas décadas de 1940-1970, quando houve uma verdadeira caça as bromélias da região Sudeste e Sul do país, na tentativa de eliminar os vetores A. cruzii e A. bellator. Acreditando que esses mosquitos se reproduziam em bromélias existentes na Mata Atlântica, milhares dessas plantas foram arrancadas do chão e de árvores. Em alguns locais devido à dificuldade de acesso a essas plantas (ao redor de cidades como Brusque, Blumenau e Joinville), grandes áreas de mata nativa foram derrubadas e reflorestadas com eucalipto, onde as bromélias não poderiam crescer. Os esforços deram grande resultado e na década de 1970 a malária havia sido praticamente eliminada de todo o Sudeste, o Sul e o Nordeste brasileiro, deixando a doença quase isolada à região Norte do país (43).

A partir de então a prevalência de malária na Amazônia Legal começou progressivamente a se agravar e, em 1999, foram registrados 635.646 casos na região Amazônica (Ministério da Saúde, MS, 2000). Dentre as várias razões que contribuíram para essa tragédia social podem ser destacados os incentivos às atividades econômicas locais, que incluem a agricultura, as atividades profissionais ligadas aos desmatamentos, a construção de estradas, a extração de madeira e a mineração ao longo das margens da floresta, influenciando o padrão de migração humana. Esse aumento na prevalência da doença também pode ser atribuído à seleção de cepas de parasitos, principalmente de P.

falciparum, resistentes a drogas antimaláricas. Casos de resistência à cloroquina vêm sendo

Com as medidas tomadas pela FUNASA nos anos seguintes, como tratamento dos pacientes sintomáticos e assintomáticos, controle do vetor e conscientização das populações ribeiras, a malária na região Norte voltou a regredir.

Em 2006, segundos dados do Ministério da Saúde, foram registrados 540.000 casos de malária (99,7% na região Norte), um pouco menos que os 580.000 casos registrados em 2005 (Figura 5). Esses valores provavelmente são subestimados, devido à grande área da região Norte e à dificuldade de locomoção das pessoas que vivem nas áreas endêmicas. Atualmente, a área endêmica está localizada na chamada Amazônia Legal, compreendendo os estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins (Figura 6).

Quanto às espécies de plasmódios circulantes no Brasil, os dados de 2006 revelam que P. vivax responde por aproximadamente 73,4% dos casos e P. falciparum, por 24,9%.

Figura 5. Casos e óbitos de malária no Brasil de 1980 a 2005.

Figura 6. Distribuição da malária no Brasil em 2006. IPA: incidência Parasitária Anual.

Fonte: Sivep-Malária, Sinan/SVS/MS