Studiens validitet og kritisk refleksjon over studien

No início do século passado a malária ocorreu na maior parte do globo (Figura 02) (40). No entanto, com base nos conhecimentos adquiridos sobre o ciclo de vida do parasito,

e sabendo que a transmissão do parasito acontece via a picada do mosquito infectado várias campanhas mundiais para a erradicação da malária foram realizadas. As campanhas visavam principalmente à eliminação do vetor anofelino. Campanhas utilizando larvicidas, telagens de casas, drenagem das águas de pântanos e tratamentos em larga escala com o quinino fizeram com que esta doença fosse eliminada nestas regiões (1).

Em decorrência do problema que a malária mostrou ser durante e após a Primeira Guerra Mundial, um grande investimento no controle da malária foi realizado, especialmente a fim de reduzir ou eliminar a presença de criadouros do inseto transmissor. Visando combater o vetor, Paul Müller, na Suíça, em 1939, descobriu as propriedades inseticidas do DDT. Mais tarde este pesquisador foi agraciado com o prêmio Nobel em decorrência destes achados (41).

Figura 2. Malária no mundo em 1946. A área vermelha representa aproximadamente as regiões onde a

malária era endêmica nesta data (40).

Com base nos conhecimentos adquiridos sobre o inseto transmissor, nas características do inseticida residual DDT e na existência de drogas efetivas para o tratamento da malária, muitos foram levados a crer na possibilidade de erradicação da doença no mundo. Isso impulsionou a elaboração da campanha de erradicação da malária na Itália (1946-1950), na seqüência, para a grande campanha de erradicação da malária em escala mundial, coordenada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no período de 1957-1969 (42) (43). A proposta da campanha era de erradicação da transmissão em curto prazo baseada em 4 fases: 1) preparatória, com reconhecimento das áreas afetadas e do

problema epidemiológico, e treinamento de pessoal; 2) ataque, com controle do vetor por meio de aplicação de inseticidas nas casas e tratamento das pessoas; 3) de consolidação, com suspensão das medidas de controle e vigilância para possíveis surtos; 4) de manutenção e vigilância.

Nos Estados Unidos e na maior parte da Europa, essa campanha, juntamente com novas práticas de agricultura e construção de casas, resultou na erradicação da malária. Na Índia, onde o programa de erradicação foi considerado um exemplo, houve uma redução de 75 milhões de casos em 1958 para 50 mil em 1964.

Segundo a OMS, após 15 anos de campanhas de erradicação, a população mundial em risco foi reduzida de 70% para 41%. Entretanto, após a década de 1970, o sucesso do programa não foi mantido devido ao alto custo, sendo desativado. A partir de 1970, começaram a ocorrer mais de 300 milhões de casos anualmente da doença e mais de 1 milhão de mortes eram atribuídas diretamente à malária.

Os principais fatores apontados como responsáveis pela volta da malária foram: resistência do Plasmodium falciparum às drogas usadas (44;45); resistência dos anofelinos aos inseticidas (46); guerras e movimentos massivos de populações; mudanças climáticas; mudanças ambientais pela interferência do homem, como a construção de barragens, garimpos e desmatamentos (47); grande transito de pessoas de áreas com malária para áreas sem malária (48); e crescimento populacional nas áreas onde a malária é endêmica (49). Na verdade, a eliminação da malária na maior parte da Europa e da América do Norte levou a uma perda do interesse no desenvolvimento de novos instrumentos de controle da doença por aproximadamente 25 anos. Do início dos anos 1970 até meados de 1990, somente 3 das 1.223 novas drogas desenvolvidas eram antimaláricos (49).

Frente a essa situação alarmante, em 1992, foi convocada a Conferência Ministerial de Malária, em Amsterdã, Holanda. Nesse encontro, foi feita a “Declaração Mundial para o Controle da Malária” e apresentada uma nova estratégia global de controle da doença, baseada na detecção rápida de casos e no tratamento precoce dos casos suspeitos ou confirmados de malária, no planejamento de ações preventivas, na detecção rápida de epidemias, no fortalecimento local de pesquisa básica e na adequação do controle para as necessidades de cada localidade.

A criação da Multilateral Iniciative on Malaria (MIM), em 1997, reuniu cientistas que trabalhavam com malária, sendo estabelecidas as prioridades para um programa multidisciplinar de pesquisa em malária. Outra iniciativa foi a criação de um novo programa de controle da doença criado pela OMS em 1998, denominado Roll Back Malaria (http://www.rbm.who.int/), o qual está em atividade até os dias de hoje e possui grandes ambições para o controle da malária até 2010.

Hoje, a malária causada está presente em cerca de 100 países distribuídos pelas regiões tropical e subtropical do planeta (Figura 3)(50). Resultados recentes mostraram que 2,37 bilhões de pessoas vivem em áreas de algum risco de infecção por Plasmodium

falciparum (Figura 4) (51). Destas, quase um bilhão de pessoas vivem em áreas de

transmissão instável ou extremamente baixa. No entanto o continente mais acometido pelo parasita continua sendo o Africano, onde mais de 50% dos casos acontecem na mesma faixa de latitude onde o vetor Anopheles gambiae está presente. É importante salientar que mesmo na África a situação é bastante heterogênea e existem regiões onde existe baixa prevalência do parasita. Em outras regiões que não no continente Africano a malária foi considerada hipoendêmica (51).

Figura 3. Malária no mundo em 2002. As cores representam o risco de transmissão nas diferentes regiões do

Figura 4. Mapa de risco de malária causada por P. falciparum definido pela incidência anual do parasita em

2007 (51) (quanto mais escura a cor, maior o risco).

É de certa forma curioso o fato de a malária ter sido erradicada de algumas partes do mundo, como nos Estados Unidos e Europa, e crescer cada vez mais em outras regiões, como na África. O Prof. Dr. Erney Plessmann Camargo escreveu em um dos seus artigos: “A história da malária, talvez mais do que qualquer outra da medicina, mostra que, mesmo diante de problemas médicos racionalmente abordáveis, grupos sociais podem manipular o fato objetivo e desconstruir e construir a realidade ao sabor de seus interesses ou preconceitos. E, a partir daí, podem criar farsas, dramas ou até comédias a serem representadas para um público perplexo em um cenário controverso de conflitos ideológicos, políticos, religiosos ou até mesmo raciais” (52). Esse trecho descreve bem o principal problema da malária.

A resistência a drogas é um fenômeno biológico natural que se torna um problema significativo de saúde pública e é agravado devido ao uso inadequado dessas drogas. O tratamento inadequado e mal acompanhado, junto com aspectos da farmacocinética de drogas, é o principal problema de desenvolvimento de resistência às drogas. Entre os principais compostos antimaláricos comumente utilizados na terapêutica da doença encontram-se os aminoquinolinos (cloroquina, amodiaquina, primaquina, quinina, quindina e mefloquina), os antifolatos (sulfadoxina), as diaminopirimidinas (pirimetamina), os sesquiterpenos lactonas (artemisinina) e alguns antibióticos (50).

As vacinas também são apontadas como possíveis instrumentos no controle da doença, mas ainda há a necessidade de mais estudos que levem a uma formulação eficaz

(53;54). Essa estratégia seria um método eficiente de controle da doença em certos contextos epidemiológicos, ainda que pareça improvável que se obtenha proteção significativa sem a adoção simultânea de outras formas de controle.