O processo de implantação da nova política iniciou-se no segundo semestre de 1999 com a criação de uma rede de serviços de saúde nas terras indígenas. Essa foi a forma encontrada para superar as deficiências de cobertura, de acesso e de aceitabilidade do SUS para essa população. Na oportunidade, foram adotadas medidas que pudessem tornar factível e eficaz a aplicação dos princípios e das diretrizes de descentralização, de universalidade, de equidade e de controle social.(112)
Para a criação dos 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas foram utilizados critérios que consideraram: a população, a área geográfica e o perfil epidemiológico; a disponibilidade de serviços, os recursos humanos e a infraestrutura; as vias de acesso aos serviços instalados em nível local e à rede regional do SUS; relações sociais entre os diferentes povos indígenas do território e a sociedade regional; e a distribuição demográfica tradicional dos povos indígenas, que não coincide necessariamente com os limites dos estados e municípios onde estão localizadas as terras indígenas.
O Distrito Sanitário Especial Indígena, como modelo de organização de serviços, configura, portanto, um espaço de atenção à saúde sob responsabilidade do gestor federal (com ação complementar por estados, municípios e ONGs) com uma delimitação geográfica que contempla aspectos demográficos, etnoculturais e o acesso dos usuários indígenas aos serviços, além do controle social exercido pelos Conselhos Distritais de Saúde Indígena.(112)
A proposta de adoção de um modelo complementar e diferenciado de organização dos serviços, com uma rede de atenção básica nas terras indígenas, baseia-se no respeito aos sistemas de representações, aos valores e às práticas dos povos indígenas. E também na consideração às especificidades culturais e epidemiológicas e no desenvolvimento e uso de tecnologias apropriadas.
diferenciada, pois em um contexto intercultural é preciso interagir de acordo com as regras de convivência estabelecidas pelos povos indígenas. Inclusive porque a maioria das equipes atua em territórios indígenas, ou seja, nas aldeias.
Os profissionais de saúde e os gestores que se propõem a desenvolver atividades junto a esses povos deparam-se com uma situação de inversão de posições tradicionalmente estabelecidas, na atuação junto à população comumente atendida no SUS, cujas ações de saúde são centradas no saber médico. Em postos de saúde e hospitais o “chefe” é o profissional de saúde ou o gestor. Essa situação é “aceita”, inclusive pela situação de vulnerabilidade social em que se encontra a maior parte dos usuários desse serviço.
Apesar de a situação de vulnerabilidade social também estar presente nas populações indígenas, o fato de a prática de saúde ser realizada no território indígena, em que as lideranças e chefias são estabelecidas de acordo com a cultura de cada etnia, leva os profissionais de saúde a uma posição mais horizontal com os usuários. Haja vista que a atuação das equipes de saúde junto à população indígena deve partir primeiramente do consentimento das comunidades.
Os procedimentos de saúde mais simples, como a vacinação, por exemplo, quando são realizados na população indígena não apresentam a prerrogativa de serem conhecidos e aceitos pelo paciente. E essa situação é nítida para o profissional de saúde que deve explicar e ter consentimento das comunidades indígenas para todos os seus atos.
Outra diferença é observada quanto ao processo terapêutico, que não é caracterizado por um simples consenso, é mais bem entendido como “uma sequência de decisões e negociações entre várias pessoas e grupos com interpretações divergentes a respeito da identificação da doença e da escolha da terapia adequada”.(114)
Todas as ações dos profissionais devem ser reavaliadas de acordo com a cultura do povo indígena com que se trabalha. Até os atos que não envolvem diretamente os usuários, como a destinação do lixo, muitas vezes queimado na própria aldeia, podem apresentar problemas. Por exemplo, quando a fumaça proveniente da queima tem uma conotação negativa que pode afetar toda a comunidade. Outro exemplo, é forma de o profissional lidar com o sangue proveniente de cirurgias dentárias, que pode ter os mais diversos significados e impactos na relação com a comunidade.
Em suma, a maneira de agir e a definição de prioridades ocorrem sob uma lógica diferenciada e são pautadas pela permanente negociação entre índios e não índios com relação à forma de organização e execução dos serviços de saúde. Isso é fundamental para evitar o acirramento de conflitos e disputas preexistentes entre os povos indígenas de uma
determinada região. Haja vista que as relações culturais e de poder estabelecidas entre esses povos podem confrontar-se com a lógica técnica, orientada por critérios como a densidade demográfica, a acessibilidade e a presença de doenças.(2)
A análise dos obstáculos e avanços do SUS na implantação dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas e a proposição de diretrizes para a sua efetivação foram o tema da terceira Conferência Nacional de Saúde Indígena – III CNSI que ocorreu em Luziânia-Go, no período de 14 a 18 de maio de 2001. Nesse ano, a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos indígenas foi discutida e aprovada na 114ª reunião ordinária do Conselho Nacional de Saúde, de 8 de novembro de 2001. Também foi aprovada pelo Ministro da Saúde mediante a Portaria nº 254, de 31 de janeiro de 2002. Para alcançar os objetivos propostos, foram estabelecidas diretrizes para:(106)
a) preparação de recursos humanos para atuação em contexto intercultural; b) monitoramento das ações de saúde dirigidas aos povos indígenas; c) articulação com os sistemas tradicionais indígenas de saúde; d) promoção do uso adequado e racional de medicamentos; e) promoção de ações específicas em situações especiais;
f) promoção da ética na pesquisa e nas ações de atenção à saúde envolvendo comunidades indígenas;
g) promoção de ambientes saudáveis e proteção da saúde indígena; h) controle social.
Essas diretrizes, apesar de fundamentais para a implementação de um modelo de atenção à saúde que contemple as especificidades do subsistema, desenvolveram-se de forma lenta, muitas vezes caracterizada por ações esporádicas e sem continuidade.
A preparação de recursos humanos para atuarem em contexto intercultural nunca ocorreu de maneira sistemática. No início da implantação dos distritos sanitários houve uma orientação para realização de treinamentos introdutórios, que tratavam de diversos assuntos, inclusive a abordagem antropológica, e visavam preparar os profissionais recém-chegados para a atuação em área indígena.
Com o tempo, esses treinamentos passaram a não ocorrer. Atualmente, existem registros apenas de capacitações em temas específicos, geralmente relacionados aos programas de saúde, por exemplo, de vacinação, de saúde materno-infantil, de tuberculose, de malária, entre outros. A formação de Agentes Indígenas de Saúde, um dos pilares do novo modelo, também parece não ter recebido atenção necessária para ser realizada. Até 2010,
apenas 479, dos 3.963 Agentes Indígenas de Saúde – AIS, receberam a certificação de conclusão dos módulos de formação.(82)
O monitoramento das ações de saúde também ocorre de forma fragmentada, pois o Sistema de Informação da Saúde Indígena está voltado para o registro de dados e de indicadores epidemiológicos. As informações sobre os serviços, quando presentes, podem ser encontradas em determinados módulos do Siasi, a exemplo dos módulos de vigilância nutricional, de saúde bucal e de imunização.
Estudos de avaliação ocorrem apenas de forma ocasional e geralmente são voltados para problemas imediatos da organização, ou avaliações relacionadas ao encerramento dos ciclos de financiamentos de organismos internacionais. O fomento a pesquisas sobre saúde indígena ocorreu a partir de 2002 por meio da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde – MS e do Departamento de Ciência e Tecnologia. Contudo, não havia uma rotina de acompanhamento, apropriação ou divulgação dos resultados por parte dos gestores da Funasa.(81)
A Assistência Farmacêutica passou a ser efetivamente estruturada a partir de 2007 com o aumento do número de profissionais farmacêuticos e de auxiliares de farmácia e com a sistematização dos processos de aquisição e de distribuição de medicamentos. As ações de articulação com os sistemas tradicionais indígenas de saúde são pontuais, não havendo uma referência no nível central para o acompanhamento de iniciativas desse tipo.
A estruturação do controle social no subsistema, por sua vez, será tratada com mais profundidade a seguir, por ser um eixo norteador desse trabalho.
3.5 O CONTROLE SOCIAL NO SUBSISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE INDÍGENA