1. Introduction
1.8 The role of epigenetics in animal domestication
Nos três países estudados, o uso de recursos privados é um mecanismo de acesso aos serviços de saúde. No sistema francês (conforme já apresentado no capítulo 2, item 2.2), a Seguridade Social financia a maior parte do acesso ao sistema, seguida das seguradoras privadas complementares e de uma parcela de desembolso direto não reembolsado. A soma dos recursos permite acessar toda a rede de atendimento, o que envolve instituições públicas e privadas (filantrópicas e lucrativas). Não existe, no caso francês, acesso ao sistema financiado exclusivamente de forma privada; sendo assim, a ideia de um paciente privado utilizando-se da rede pública não faz sentido. Já no caso alemão, embora exista segmentação entre o financiamento público e o privado – reflexo dos pacientes vinculados aos seguros sociais e aos privados –, o acesso aos prestadores de serviço é conjunto. Ou seja, tanto os pacientes “públicos” como os “privados” acessam a rede hospitalar como um todo: pública, filantrópica e privada.
No Reino Unido, a situação é bastante distinta. Desde a criação do NHS, um dos pontos polêmicos foi exatamente a possibilidade de atendimento na estrutura pública de pacientes com seguros privados ou realizando desembolso direto, por médicos contratados pelo NHS (item 3.1). Como decorrência da forte pressão dos médicos e do posicionamento favorável do partido Conservador, na própria implementação do NHS foi aberta a possibilidade de os médicos contratados em tempo parcial utilizarem suas horas vagas para atendimentos de pacientes privados, inclusive utilizando a estrutura de atendimento pública206. A justificativa era permitir ao paciente pagante o direito de ser atendido pelo médico de sua escolha, em um quarto privado. No entanto, isso possibilitou a formação de um sistema dual, no qual se constituiu uma relação entre o pagamento e o mais rápido acesso ao leito (KLEIN, 2001; POLLOCK, 2005).
Ainda assim, a existência de restrições fez com que, entre as décadas de 1950 e 1970, somente cerca de 1% dos leitos de todos os hospitais fosse destinado a pacientes
206 Os hospitais universitáros possuíam uma cláusula específica que permitia a reserva de 1,3% dos leitos a
privados. Em 1976, o partido Trabalhista, então no poder, tentou extinguir essa prática – o que culminou, entre 1976 e 1979, na redução dos leitos privados de 4.000 para 2.800, dentro do NHS. Na década de 1980, a pressão para obtenção de mais recursos impulsionou a ampliação desse atendimento, aumentando para 3% dos leitos no sistema207 – principalmente em regiões com maior proporção de pessoas com planos privados, como em Londres –, além de permitir que também os médicos contratados em dedicação integral atendessem pacientes privados (condicionado a que não superasse 10% de seus rendimentos). Além disso, desde o início dos anos 1990, existiam também leitos privados derivados da construção de unidades privadas de atendimento dentro do terreno de instituições do NHS – ainda que tenha se constituído em um arranjo pouco frequente (KEEN et al, 2001; KLEIN, 2001; POLLOCK, 2005).
A partir de 2002, com a conversão dos hospitais em foundation trusts (abordado no item 3.4.2), aumentou a pressão para atendimentos dos pacientes privados no NHS. O governo determinou que o atendimento privado estaria condicionado a não ampliar sua participação nos leitos, frente a participação existentes antes da transformação em foundation trusts, e com uma limitação de 2% da renda obtida com pacientes privados. A maior mudança ocorreu na Health and Social Care Act, de 2012, que estabeleceu que os hospitais foundation trusts poderiam obter até 49% de sua renda por meio de fontes privadas208 (ALLEN, 2013; POWELL e MILLER, 2013).
3.2.3 Incorporação do Setor Privado na Oferta de Serviços
O aumento da contratação de instituições privadas na oferta dos serviços é perceptível ao longo das reformas. Esse fenômeno é mais explícito na oferta de serviços hospitalares, mas também presente em novas formas de prestação de serviços privados ambulatoriais e em pequenas unidades clínicas de atendimentos específicos209.
207 Sendo 1.300 leitos em unidades separadas do restante do hospital (Private Patient Units) e com
acomodações superiores as demais (POLLOCK, 2005).
208 Os termos da Health and Social Care Act, de 2012, são bastante ambíguos: na seção 164, determina-se
apenas que a renda obtida na prestação de serviços para o sistema público de saúde deve ser maior do que de qualquer outra fonte (REINO UNIDO, 2012). A polêmica em torno dessa seção e os indícios de uma forte elevação do atendimento de pacientes privados (FINANCIAL TIMES, 2013) fez com que possíveis emendas venham sendo debatidas, sem uma decisão definitiva até o início de 2016.
209 Embora sempre tenham existido, ampliaram sua presença, tendo em vista as mudanças tecnológicas no
setor, que possibilitaram o aumento de serviços fora da estrutura hospitalar. No entanto sua expansão só pode ser plenamente compreendida levando-se em consideração o fato de que: “eles sempre foram parte do
Nos três países, grandes grupos privados, cuja atuação vem se expandindo com a aquisição de instituições públicas (item 3.2.5) e/ou diferentes formas de fusões entre elas (item 3.2.6), tem na participação junto aos sistemas públicos de saúde parte importante de sua estratégia de atuação – movimento explicitado por empresas como a Capio (sueca), BUPA (inglesa) e Fresenius (alemã) (LEHTBRIDGE, 2011). Neste processo, estas companhias se aproveitaram de mudanças legais tanto em seus países de origem como no restante da Europa – e do mundo – para expandir sua atuação, tendo nas parcerias público- privado (item 3.3.1) uma das formas mais seguras de expandir sua lucratividade sem aumentar de forma significativa seus riscos.
No Reino Unido, o setor privado já era contratado para prestações de serviços junto ao NHS, mas, até a década de 1990, este fenômeno ocorria de forma ad hoc. Esta situação passou por uma importante transformação nos anos 2000, com a implementação da um acordo (Concordata), que previa a possibilidade dos NHS hospitais trusts contratarem provedores privados locais, para realização de cirurgias eletivas e cuidados intermediários. Este processo foi ampliado em 2003, com a criação do programa Independent Sector Treatment Centre (ISTC). A justificativa inicial era que o ISTC permitiria uma ampliação na gama de escolha dos pacientes, além da redução na fila de espera por cirurgias eletivas210. O setor recebeu, com isso, crescente prioridade de contratação por parte do Departamento de Saúde, com recursos do orçamento do NHS sendo realocados para os Diagnostic and Treatment Centres (DTCs)211. Inicialmente, os DTCs recebiam recursos mais elevados do que a tarifa nacional dos serviços prestados,
cenário hospitalar, mas o que é novo é que sua criação é agora encorajada pelos governos” (MAARSE e NORMAND, 2009, p. 110).
210 No entanto, pode-se argumentar que: “o real propósito do programa de ISTC pode ser visto em
retrospectiva em ter usado a preocupação pública com relação às filas de espera para quebrar o tabu prévio frente à introdução de empresas privadas na provisão de cuidados clínicos no NHS” (HERMANN, 2010, p. 134).
211 Os DTCs eram instituições privadas que poderiam vir de qualquer país – dentre os cinco primeiros a
serem contratados junto ao NHS, dois eram ingleses, um canadense, um norte-americano e um sul-africano. Os contratos iniciais dos DTCs eram de duração de 5 anos, contendo duas cláusulas controversas: primeiro, a definição de uma renda mínima garantida para os provedores, independente do volume de serviços prestados. Segundo, os contratos contavam com uma cláusula de “adicionalidade”, que obrigava que o pessoal contratado pelos DTCs fosse externo ao já existente no NHS. A partir de 2005, ambas as cláusulas foram modificadas, sendo a última revogada – permitindo, com isso, que os trabalhadores do NHS passassem a atuar nos DTCs fora das suas horas contratualizadas junto ao sistema público. Com relação à renda mínima, esta foi mantida, porém só no que concerne a serviços de fato prestados pelos DTCs, tendo em vista que dados do Departamento de Saúde mostravam que 85% das atividades de cirurgias eletivas pagas foram de fato realizadas e apenas 25% dos serviços de diagnóstico. Além disso, esse descompasso entre os pagamentos feitos e os tratamentos realmente realizados teria induzido, em algumas regiões, os médicos a enviarem compulsoriamente seus pacientes para os respectivos DTCs locais (LISTER, 2008; HERMANN, 2010; MAYS et al, 2011).
vide a justificativa de lidar com os “custos de entrada no mercado”. Em 2012, hospitais privados DTCs foram incluídos, de forma compulsória, entre as escolhas dos pacientes. Todo paciente pode, a partir de então, escolher dentre cinco hospitais para tratamento, sempre incluindo ao menos um DTC (HERMANN, 2010; MAYS et al, 2011; POWELL e MILLER, 2013).
No caso francês, a grande mudança ocorreu com a reforma de 2004 (loi Mattei). Ela extinguiu a especificidade do conceito de serviço público hospitalar para cumprimento das missões de saúde, como metas de vacinação, que antes só podiam ser realizadas em hospitais públicos ou filantrópicos. Junto com o fim do conceito, criaram- se as Agências Regionais de Saúde (ARS), que tinham autonomia para contratar serviços (a fim de cumprir as missões de saúde) em hospitais públicos, filantrópicos ou privados. O setor privado ganhou maior espaço no sistema, tendo em vista a perspectiva de que a contratualização de instituições privadas permitiria um maior atendimento das necessidades de saúde. Este mecanismo foi mais utilizado pelas ARS de Caen e Sud Francilien212 (DEWULF e WRIGHT, 2009; TABUTEAU, 2013).
Na Alemanha, a situação é um pouco distinta. Há uma grande rede de hospitais (públicos e filantrópicos) para atendimento dos pacientes que fazem parte do sistema de seguros sociais, com pequenas filas de espera. A esfera local (Länder) tem autonomia para creditar, na oferta dos serviços de saúde do sistema público, qualquer tipo de hospital – público, filantrópico ou privado lucrativo –, repassando recursos de acordo com seu planejamento hospitalar regional (Krankenhausplan). A contratação de grandes instituições privadas foi utilizada em alguns Länder, principalmente junto a Rhön Klinikum e a Fresenius, para construção e operacionalização de hospitais dentro do planejamento regional, com remuneração de acordo com a quantidade de pacientes do seguro social atendidos (DEWULF e WRIGHT, 2009; MAARSE e NORMAND, 2009).