3. General Discussion
3.2 A link between DNA hydroxymethylation of myogenic genes and somatic growth
Os investimentos nos sistemas de saúde são tradicionalmente gestados e determinados pelo setor público. No entanto, a participação do capital privado no investimento dos sistemas tem crescido, como parte das políticas adotadas com o intuito de reduzir em absoluto os gastos públicos. Este aumento da participação privada tem ocorrido no setor hospitalar, tendo em vista a forte participação dos hospitais no total dispendido nos sistemas (entre 45% e 60%) e as necessidades (capital-intensivo) para poderem operar. Esta ampliação da participação privada, em termos financeiros, tem ocorrido por quatro formas: empréstimos privados tomados diretamente pelos hospitais; empréstimos privados tomados pelos órgãos regionais de saúde; formação de parcerias público-privado (PPPs)223, com o setor privado sendo responsável pela concepção, construção e operação de serviços não clínicos dos hospitais; e PPPs envolvendo também a gestão das funções clínicas pelo setor privado (THOMPSON e MCKEE, 2004).
A tomada direta de empréstimos de instituições públicas junto ao setor privado é possível na França e na Alemanha. Em ambos os casos, essa possibilidade está condicionada pelo planejamento público, sendo este regional na Alemanha (Krankenhausplan) e, na França, nacional até 2003 (Carte Sanitaire) e regional a partir de então (Schémas régionaux d´organisation des soins). Nos dois países, um planejamento quinquenal prevê a quantidade de hospitais e as necessidades de expansão dos serviços, condicionados às especificidades regionais (incluindo não só os hospitais públicos no planejamento, mas também os filantrópicos e privados lucrativos que façam parte da provisão de serviços do sistema público) (BUSSE e WÖRZ, 2004; THOMPSON e MCKEE, 2004; TABUTEAU, 2013).
Na Alemanha, em termos de financiamento hospitalar, devemos primeiramente compreender que, enquanto as Caixas de Saúde são responsáveis pelo financiamento dos custos correntes e de pequenos investimentos, os investimentos de maior porte, envolvendo construção e reformas dos hospitais, dependem dos recursos estaduais (Länder)224. Os hospitais têm liberdade para tomar empréstimos para investimentos hospitalares junto ao setor privado, desde que haja aprovação dos Länder, que consideram
223 As primeiras PPPs foram criadas nos Estado Unidos, para os setores de infraestrutura de gás, óleo e
energia, na década de 1930 (DEWULF e WRIGHT, 2009).
224 Esta separação na responsabilidade do financiamento foi adotada na Alemanha em 1972, conforme
a necessidade do recurso e se esta forma de empréstimo seria menos custosa do que por meio de recursos públicos. Do ponto de vista dos hospitais, a necessidade seria decorrente do lento processo de concessão de verba pelos Länder e da redução de recursos viabilizados225. No entanto, a tomada de empréstimos é limitada pela legislação, que prevê que a tomada de recursos privados está condicionada a que não haja comprometimento de recursos públicos, enquanto garantia do empréstimo (MAARSE e NORMAND, 2009; MOSEBACH, 2009; GEISSLER et al, 2011).
A realização de uma PPP226 por um hospital alemão é uma decisão exclusiva do proprietário (municipal ou Land), possível quando o hospital público se transforma em instituição pública de direito privado (o que ocorreu, até 2007, com 38% dos hospitais públicos alemães). As dificuldades desse processo têm induzindo a maior parte dos Länder com problemas financeiros a optarem pela privatização stricto sensu dos hospitais (3.2.5), ao invés das PPPs. Ainda assim, até 2012, foram constituídas nove PPPs no setor hospitalar227 e mais doze projetos estavam sob avaliação, com maior presença entre os hospitais universitários (EUROPEAN COMMISSION, 2013).
No caso francês, embora a possibilidade de tomada de empréstimo junto ao setor privado já estivesse presente, as PPPs eram proibidas no setor hospitalar até o começo dos anos 2000 (ainda que a França fosse um dos países, em todo o mundo, com a maior quantidade de PPPs em outros setores). Apenas a partir de 2003/2004, o setor hospitalar foi incluído nas instituições passíveis de realizar uma PPP, com definição da esfera de regulamentação nacional e regional228. Em 2005, as PPPs foram incluídas como parte do Plan Hôpital 2007229. No total, entre 2005 e 2012, 50 contratos de PPPs foram aprovados,
225 Entre 1994 e 2004, os recursos dos Länder, via Ato de Financiamento Hospitalar (KHG), recuaram mais
de 32%, em termos reais (MOSEBACH, 2009).
226 No caso das PPPs, não há nenhuma legislação específica no que concerne à adoção desse mecanismo na
Alemanha, sendo previsto como parte da legislação geral de contratos pelo setor público (Vergabe-und Vertragsordnung für Leistungen). Mecanismos específicos só foram criados em 2005, com o Ato para aceleração das PPPs (ÖPP Beschleunigugsgesetz), fomentado a partir de 2008, quando os Länder decidiram pela constituição de uma comparação sistemática entre as vantagens das PPPs frente ao uso tradicional dos recursos públicos para investimento, contemplando o setor hospitalar nesse processo (EUROPEAN COMMISSION, 2013).
227 Os investimentos em infraestrutura hospitalar derivados de PPPs corresponderam, em 2009, a somente
8,2% do total realizado (EUROPEAN COMMISSION, 2013).
228 A regulação nacional é realizada pela Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier, regida
pela Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux. No âmbito regional, a regulação é realizada, desde 2004, pela Agências Regionais de Saúde – ARS (Agence Régionale de la Santé) (EUROPEAN COMMISSION, 2013).
229 Já no ano de 2005, duas PPPs foram aprovadas, com relação à construção dos hospitais Douai Logipôle
e do oftalmológico Quinze Vingts (Paris) e, em 2006, o Centre hospitalier Sud‐Francilien e o Hôpital de Caen (estes dois últimos envolvendo investimentos de mais de € 440 milhões) (EUROPEAN COMMISSION, 2013).
com a construção completa de 35 hospitais, totalizando em torno de € 4,7 bilhões, o que equivaleu a 15% dos investimentos hospitalares totais no período. Apesar da regulamentação por parte das ARS, não há um acompanhamento específico por PPP que permita uma avaliação dos impactos e da possível “vantagem” econômica na adoção do mecanismo (EUROPEAN COMMISSION, 2013; HASSENTEUFEL, 2014).
Embora tanto a Alemanha como a França possuam PPPs no setor hospitalar, o caso britânico é o de maior destaque em nossa análise – tanto pelo seu aspecto precursor, como pela extensão das PPPs no país. Conforme abordado no item 2.4.6, as PPPs instituíram-se primeiramente no Reino Unido, em 1992.
A realização da parcerias público-privadas (PPPs) foi gestada por meio da criação do PFI (Private Finance Initiative), enquanto mecanismo de financiamento na construção dos hospitais públicos – formulado em 1992 e implementado a partir de 1997. O argumento a favor da proposta era de que o Tesouro público não era capaz de atender todas as demandas de investimento existentes no setor de saúde. O uso de recursos privados viabilizaria a ampliação da infraestrutura, transferindo riscos e, vide a maior “agilidade” da iniciativa privada, permitindo uma redução nos custos de construção. Logo no início da implementação do modelo de PFI, o setor hospitalar foi priorizado para sua adoção, com a criação, por parte do Ministério da Saúde, de um específico departamento responsável, com representantes também do Tesouro Nacional (THOMPSON e MCKEE, 2004; HERMANN, 2010; EUROPEAN COMMISSION, 2013).
Os contratos via PFI previam que os investidores privados seriam responsáveis pelo desenho, operação, financiamento e construção da infraestrutura pública. Normalmente, formava-se um Special Purpose Vehicle, composto por bancos, construtora, gestoras, entre outros. No caso do PFI, cabia depois, à autoridade pública, pagar uma taxa de 12% a 20% do rendimento anual para o consórcio envolvido, em contratos que durariam, a princípio, 25 anos. Esta taxa deveria cobrir os custos que estiveram envolvidos na construção e manutenção do hospital, assim como possíveis serviços prestados, como os de limpeza – juntamente ao financiamento privado, o PFI envolveu ampliação da terceirização de serviços hospitalares, principalmente os auxiliares (item 3.2.1). Entre 1997 e 2013, foram assinados 118 projetos de financiamento via PFI, o que correspondeu a 90% dos investimentos em infraestrutura hospitalar no país (com envolvimento de grandes corporações privadas, como Balfour Beatty, Tarmac,
Jarvis e Siemens) e somando £11,6 bilhões230 (POLLOCK, 2005; HERMANN, 2010; EUROPEAN COMMISSION, 2013).
O PFI envolve questionamentos sobre a real transferência de riscos para o capital privado, levando-se em consideração a forma de cálculo da construção e o longo período de duração dos contratos. Os custos teriam, ao invés de reduzir, se ampliado. Isto porque o setor privado tomava empréstimos a um custo maior do que o setor público; os dividendos a serem pagos pelos hospitais eram elevados; e novos custos surgiram, normalmente subdimensionados, de monitoramento dos contratos. Somente os custos com advogados e contadores chegaram a ser de £1 a £4 milhões por projeto, ou até 8% do total dos custos do hospital. Os custos de construção foram, assim, mais elevados do que o esperado, aumentando a taxa de pagamento posterior pelo setor público e o tempo de duração dos contratos (que aumentou de 25 para 30 e até 40 anos). Além disso, os custos elevados fizeram com que o tamanho dos hospitais fosse reduzido, junto como o número de leitos e o orçamento para salários. Sendo assim, apesar de a construção de novos hospitais ter sido realizada, o número de leitos no NHS continuou diminuindo, o turn-over de pessoal nos hospitais e a contribuição para redução das filas de espera é questionável (GAFFNEY e POLLOCK, 1999; POLLOCK, 2005; EUROPEAN COMMISSION, 2013).
Além do setor hospitalar, a Inglaterra foi precursora na utilização de recursos privados para financiamento da infraestrutura do setor ambulatorial. Em 1999, foi criado, com anuência do Tesouro Nacional, o Local Improvement Finance Trust (LIFT), que previa o financiamento para construção e melhorias do espaço de atuação dos clínicos gerais (general practitioners – GPs). Por sua vez, os GPs alugariam o espaço diretamente junto ao LIFT ou por intermédio de seu respectivo Primary Care Trust (PCT) – após 2012, por meio dos Clinical Commissiong Groups (CCGs), que substituíram os PCTs (item 3.4.2). Os primeiros projetos passaram por um processo lento de implementação, demorando 21 meses entre o início do processo e a efetiva utilização do recurso (POLLOCK, 2005; DEWULF e WRIGHT, 2009).
230 O primeiro hospital geral construído por meio do PFI foi o Cumberland Infirmary, em Carslisle,
Cumberland (inaugurado em 2000) e o primeiro hospital universitário foi o Norfolk and Norwich University Hospital, em Norwich, East Anglia (inaugurado em 2001) (EUROPEAN COMMISSION, 2013).