1. Introduction
1.2 The history of fish domestication
O aumento da regulamentação esteve diretamente relacionado à ampliação do controle estatal sobre os gastos no setor (na Alemanha e na França) e ao aumento da adoção de uma lógica privada de operação dos sistemas (nos três países). A maior regulamentação ocorreu de três formas: controle do Estado sobre os gastos no setor (na França, com a LFSS apresentada no item 2.4.1); intervenção estatal nas negociações das Caixas de Saúde (Alemanha e França); criação de agências regulatórias (nos três países, mas principalmente na Inglaterra).
No que concerne às Caixas de Saúde, o Estado passou a intervir nas negociações entre Caixas e prestadores de serviços tanto na Alemanha (1993) como na França (1996), em caso de descumprimento de parâmetros legais – principalmente no que dizia respeito ao cumprimento dos tetos orçamentários, com os gastos associados à atividade médica e à prescrição de medicamentos. No caso francês, a LFSS tornou essa interferência mais direta, dado que passou a ser função do Parlamento a definição de recursos no setor. No caso alemão, como a autonomia prévia das Caixas era maior (item 2.2), as mudanças foram mais radicais. Essa interferência se ampliou, principalmente nos anos 2000, com a retirada da liberdade das Caixas em definirem sua taxa de contribuição social (capítulo 4, item 4.2.3) e com a criação de um Fundo único de Financiamento (HASSENTEUFEL e PALIER, 2007; HASSENTEUFEL et al, 2010; BUSSE e BLÜMEL, 2014).
O Fundo único de Financiamento (Gesundheitsfonds) foi criada em 2007 (e implementada em 2009), como responsável pelo agrupamento das contribuições arrecadadas pelas Caixas e pela sua redistribuição a partir de novos critérios (Risiko Struktur Ausgleich), que além de idade (o que já ocorria), incluiu tipos de morbidade na
realocação dos recursos entre as Caixas176. Além disso, Caixas com maior proporção de pacientes com doenças graves passaram a receber aportes mais elevados de recursos dentro da estrutura de compensação de riscos, podendo requerer um adicional no ajuste de riscos se os gastos forem muito elevados por conta destes pacientes (PANNOWITSCH, 2009; STOLPE, 2011; HASSENTEUFEL, 2014).
A mudança na interação entre as Caixas de Saúde e o Estado culminou na criação de uma série de agências regulatórias. Na França, a definição de critérios para seleção de medicamentos reembolsáveis foi acompanhada pela criação, em 1991, do Guia de Referências Médicas. Os parâmetros eram definidos, primeiramente, pela Agência Nacional para o Desenvolvimento da Avaliação Médica (Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale) e, a partir de 1996, pela Agência Nacional da Acreditação e Avaliação em Saúde (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé)177, que substituiu a anterior (ROCHAIX e WILSFORD, 2005; HASSENTEUFEL, 2014).
No mesmo período, a Alemanha criou a Comissão Federal Conjunta (Gemeinsamer Bundesauschuss – G-BA), formada por representantes das Caixas e dos prestadores de serviços (médicos, dentistas e hospitais), reportando-se ao Ministério Federal da Saúde. A tendência de criação de agências regulatórias, no caso alemão, só foi efetivamente implementada na reforma de 2003, com a criação do Instituto de Qualidade e Eficiência Econômica em Saúde (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen – IQWiG), uma instituição independente que tem como prerrogativa difundir normas terapêuticas e instrumentos para avaliação178, como consultor técnico para as decisões das Caixas (STOLPE, 2011; BUSSE e BLÜMEL, 2014).
Em termos de agências regulatórias, no entanto, as maiores mudanças ocorreram no Reino Unido179. No caso britânico, é mais direta a relação entre o aumento de mecanismos concorrenciais e a ampliação da regulamentação. Os órgãos criados foram de quatro tipos. Primeiro, instituições responsáveis pela regulamentação da estrutura local de saúde, como a Audit Commission, já criada em 1983. A regulamentação do setor
176 Os critérios envolveram a determinação de 152 grupos de risco, compostos por 40 critérios atrelados a
categorias de gênero e idade, 6 de renda e 106 categorias de morbidade, pautadas em 80 doenças crônicas (HIV, diabetes, esquizofrenia, etc.) ou condições graves especificadas (STOLPE, 2011).
177 No processo de criação desta última agência, tornou-se mais explicito que critérios econômicos, além
dos clínicos, seriam contemplados (FORTES et al, 2011).
178 Prioritariamente, o Instituto avaliava a avaliação custo-eficiência de medicamentos, a partir de um corpo
técnico escolhido enquanto científico e especializado (GERLINGER e SCHMUCKER, 2009).
179 Cabe reiterar que, após 1997, a análise se foca no caso inglês. Sendo assim, as instituições apresentadas
ambulatorial foi modificada em 2010, com a criação do NHS Commissionning Board, instituição independente, sendo a esfera responsável pela negociação e alocação dos recursos para o setor. Em segundo lugar, o desenvolvimento de órgãos para análise da relação custo-efetividade para inclusão de novos medicamentos e tecnologia no NHS, por meio da criação, em 1999, do National Institute of Clinical Excellence (NICE) – renomeado, em 2005, como National Institute for Health and Clinical Excellence e, em 2012, por National Institute for Health and Social Care (MAYS et al, 2011; HASSENTEUFEL, 2014).
No caso britânico, foram ainda criadas instituições para análise de qualidade, a partir do Commission for Health Improvement (CHI), em 2000180. Por último, destaca-se a regulamentação específica dos provedores de serviços privados ou autônomos atuando no NHS, a partir da criação do Monitor, em 1999. O Monitor foi desenvolvido como uma instituição regulatória independente (arms-length regulator), tendo se tornado, rapidamente, o órgão mais importante de regulamentação hospitalar (após 2003, com o estabelecimento dos hospitais como instituições públicas de direito privado) e das instituições privadas independentes contratadas para prestar serviços junto ao NHS. Em 2009, a instituição ampliou ainda mais sua esfera de atuação, passando a operar como “regulador econômico”, por meio do Cooperation and Competition Panel, tendo como prerrogativa que tanto a cooperação como a concorrência são desejáveis no sistema de saúde (HUGHES et al, 2011; MAYS et al, 2011; ALLEN, 2013).
Nos três países, a criação de agências regulatórias (com graus distintos de independência) representou a internalização da lógica de eficiência da gestão, ao incorporar a adoção de critérios de eficiência para definição de procedimentos e medicamentos a serem adotados nos sistemas, com a avaliação sendo realizada por estas agências. A justificativa era de que, ao delegar esta avaliação para estas entidades, isto tornaria as decisões mais técnicas e facilitaria sua adoção (ETTELT et al, 2010).
180 Após a criação do CHI, o governo criou outros mecanismos regulatórios – o National Patients Safety
Agency e o National Clinical Assessment Authority. O CHI foi substituído, em 2004, pelo Healthcare Commission, que possuía poderes mais amplos, sendo o responsável pela supervisão tanto do NHS quanto dos provedores privados de cuidados em saúde – “solucionando” a dualidade previamente criada. Finalmente, este último foi substituído, em 2009, pelo Care Quality Commission (CQC), com foco inspeção de todos os provedores e monitoramento da qualidade a partir de padrões nacionais de qualidade e segurança (BEVAN e ROBINSON, 2005; HUGHES et al, 2011; MAYS et al, 2011).