A descentralização implica capacitar cada município, cada estado, o Distrito Federal e a União para a execução de atribuições relacionadas com a proteção e a recuperação da saúde. Significa também que cada um dos entes federativos terá uma direção única.352 Essa descentralização é posteriormente mais detalhada pela Lei Orgânica da Saúde (LOS) no inciso IX do artigo 7º para assinalar que deve-se dar ênfase na descentralização dos serviços para os municípios e também deve-se respeitar um processo de regionalização e hierarquização da rede de serviços do SUS.
A tentativa deste novo modelo de gestão é terminar com o alto grau de patrimonialismo em nossas estruturas administrativas, o que acaba refletindo-se no resultado final de diversos programas de governo.353 O patrimonialismo é aqui entendido como um modelo direcionado para garantir determinados privilégios, um modelo de dominação política tradicional no qual não há uma distinção visível entre as esferas pública e privada, em que esses dois domínios se misturam na concepção dos administradores, que entendem e controlam o Estado como se fosse extensão do próprio domínio privado.
A descentralização das ações de saúde, com um gestor responsável em cada nível do governo (federal, estadual e municipal) e a participação do cidadão nos Conselhos de Saúde, acabou com a estruturação hierárquica da Administração Pública que isolava as esferas administrativas dos cidadãos e centralizava os processos de decisão e construção de seus programas de ação, desconsiderando as realidades locais e específicas.
351 Esta concepção da integralidade como diretriz do SUS é rebatida por Lenir Santos, que a classifica como um
princípio do SUS, ao lado de outros tais como: a universalidade de acesso, a preservação da autonomia da pessoa na defesa de sua integridade física e moral e a igualdade da assistência. CARVALHO, Guido Ivan; SANTOS, Lenir. Sistema Único de Saúde: comentários à Lei Orgânica da Saúde. 4. ed. Campinas: Editora da Unicamp, 2006. p. 64-74.
352 AITH, Fernando. Perspectivas do direito sanitário no Brasil: as garantias jurídicas do direito à saúde e os
desafios de sua efetivação. In: SANTOS, Lenir (Org.). Direito da saúde no Brasil: Campinas: Saberes Editora, 2010. p. 211-212.
353 OHLWEILER, Leonel Pires. Políticas públicas e controle jurisdicional:uma análise hermenêutica à luz do
Estado Democrático de Direito. In: SARLET, Ingo Wolfgang; TIMM, Luciano Benetti (Org.). Direitos
Para estabelecer este novo modelo de gestão do SUS, o Ministério da Saúde editou algumas normas operacionais. A Norma Operacional Básica – NOB-91 – equiparou os prestadores de serviços públicos e privados no âmbito do SUS; fixou aos municípios o papel preponderante de gerentes de unidades prestadoras de serviços e abriu a possibilidade de alguns estados se tornarem gestores do sistema e não apenas prestadores de serviços.354 A NOB-93 desencadeia o processo de municipalização da gestão com habilitação dos municípios nas condições de gestão criadas (incipiente, parcial e semiplena);355 cria uma transferência regular e automática de recursos (fundo a fundo) do teto global da assistência para os municípios em gestão semiplena; habilita os municípios como gestores, criando a terceira instância gestora do SUS; os estados passam a assumir também o seu papel de gestor do sistema estadual de saúde, porém sem definições claras do seu papel; são constituídas as Comissões Intergestores Bipartites (de âmbito estadual) e Tripartite (de âmbito nacional), como importantes espaços de negociação, pactuação, articulação e integração entre os gestores dos diversos níveis de governo.
Com essas duas normas operacionais, a descentralização da gestão no SUS foi avançando, embora apresentasse diversos estágios e diferentes graus de descentralização nos estados e ainda houvesse superposição de responsabilidades e comando entre as três esferas de governo. A NOB-96 preocupou-se, então, em estabelecer a direção única em cada nível de
354 As normas operacionais fazem a diferenciação entre gerência e gestão. A primeira é conceituada como a
administração de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação) que se caracterizam como prestadores do sistema. A gestão é entendida como a atividade e responsabilidade de comandar um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional) exercendo as funções de coordenação, articulação, negociação planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria. SCOTTI, Ricardo F.
Informações sobre a NOB-96: um novo modelo de gestão do SUS. Disponível em:
<http://datasus.gov.br/cns/temas/NOB96/nob-info.html>. Acesso em: 17 mar. 2008.
355 Na gestão incipiente, os municípios assumem imediatamente ou gradativamente, de acordo com suas
condições técnico-operacionais, a responsabilidade sobre a contratação e cadastramento de prestadores; controle da utilização dos quantitativos de AIH e procedimentos ambulatoriais prestados por unidade; controle e avaliação dos serviços ambulatoriais e hospitalares públicos e privados; incorporação à rede de serviços de ações básicas de saúde, nutrição, educação, vigilâncias epidemiológica e sanitária, desenvolvimento de ações de vigilância de ambientes e processos de trabalho e assistência e reabilitação ao acidentado ou portador de deficiência ocasionada pelo trabalho. Na gestão parcial, o município deve se responsabilizar por todas as ações previstas na gestão incipiente. A mudança está no repasse de recursos, passando a receber mensalmente recursos financeiros correspondentes à diferença entre o teto financeiro estabelecido e o pagamento efetuado diretamente pela esfera federal às unidades hospitalares e ambulatoriais públicas e privadas existentes no município. Na condição de gestão semiplena, o município assume total responsabilidade sobre a gestão da prestação dos serviços públicos e privados e o gerenciamento de toda a rede pública existente no município, à exceção das unidades hospitalares de referência que estejam sob o controle estadual; assume a execução e o controle das ações básicas de saúde, nutrição, educação, vigilâncias epidemiológicas e sanitárias e saúde do trabalhador em seu território. Recebe mensalmente o total de recursos financeiros para custeio do teto ambulatorial e hospitalar estabelecidos. São incentivadas a criação do Conselho Municipal de Saúde e do Fundo Municipal de Saúde. CORNÉLIO, Renata Reis. A formulação da
decisão no nível estratégico de uma organização pública: um estudo sobre o processo decisório na SMS-RJ.
1999. 131 p. Dissertação (Mestrado) – Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro. p. 18.
governo, garantindo ao gestor todos os instrumentos necessários para o exercício das funções sob sua responsabilidade. Também caracterizou o Sistema Municipal de Saúde, atribuindo ao gestor municipal (Secretário Municipal de Saúde) a responsabilidade pela saúde dos munícipes e fiscalização de todas as unidades prestadoras de serviços de saúde tanto públicos quanto privados. A criação do SUS municipal (um conjunto de estabelecimentos, organizados em rede regionalizada e hierarquizada, e disciplinados segundo subsistemas, um para cada município) foi um grande passo, na medida em que atribuiu ao gestor municipal a competência exclusiva para a gestão dos serviços, pouco importando se a gerência dos serviços fosse estatal ou particular.356 A portaria também regulamentou as relações entre municípios que devem ser sempre mediadas pelo estado, que coordena o sistema estadual de saúde.
A NOB-96 fortaleceu os fóruns de articulação, negociação e pactuação entre gestores com as Comissões Intergestores Bipartites (CIB) e Tripartites (CIT). Reafirmou a corresponsabilidade dos poderes públicos estadual e federal com o poder municipal na respectiva competência. E estabeleceu como principal instrumento formalizador das relações entre os diversos gestores a Programação Pactuada e Integrada – PPI.357
Esta norma também definiu a transferência a curto prazo, para a grande maioria dos municípios brasileiros, da responsabilidade da gestão plena358 da atenção básica
356 CORNÉLIO, Renata Reis. A formulação da decisão no nível estratégico de uma organização pública: um
estudo sobre o processo decisório na SMS-RJ. 1999. 131 p. Dissertação (Mestrado) – Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro. p. 20.
357 O processo de programação pactuada e integrada está previsto na NOB 01-96 e envolve as atividades de
assistência ambulatorial e hospitalar, de vigilância sanitária e epidemiológica e controle de doenças, constituindo um instrumento essencial de reorganização do modelo de atenção e de gestão do SUS. Essa programação traduz as responsabilidades de cada município com a garantia de acesso da população aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio município, quer pelo encaminhamento a outros municípios, sempre por intermédio de relações entre gestores municipais, mediadas pelo gestor estadual. A elaboração da programação observa parâmetros e critérios definidos pelas Comissões Intergestores e aprovados pelos respectivos Conselhos. Ela está também regulada na NOAS–SUS 01/2001. BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional da Assistência à Saúde. NOAS-SUS01/2001. Disponível em: <http://www.ucg.br/ucg/institutos/nepss/arq_doc/NOAS_SUS2001.pdf>. Acesso em: 17 mar. 2008.
358 Para ser enquadrado na gestão plena da atenção básica, o município deve provar junto à Comissão Bipartite
(CIB) os seguintes requisitos: funcionamento do Conselho Municipal de Saúde e do Fundo Municipal de Saúde; apresentar o Plano Municipal de Saúde com o compromisso de participar da Programação pactuada para a alocação de recursos através da CIB; comprovar dotação orçamentária do ano e dispêndio do ano anterior; formalizar, com a aprovação do Conselho Municipal de Saúde, o pedido de habilitação; dispor de médico formalmente designado para a as autorizações prévias; comprovar capacidade de vigilância sanitária e epidemiológica; comprovar disponibilidade de recursos humanos para supervisão e auditoria na rede. Em troca, ao ser habilitado, o município terá: transferência automática do PAB (piso de atenção básica); transferência automática do PABS; transferência automática para as ações de epidemiologia e controle de doenças. Todas as unidades de saúde do município (públicas ou privadas) ficam subordinadas ao Gestor Municipal. CORNÉLIO, Renata Reis. A formulação da decisão no nível estratégico de uma organização
pública: um estudo sobre o processo decisório na SMS-RJ. 1999. 131 f. Dissertação (Mestrado) – Fundação
ambulatorial, garantindo a eles a transferência de recursos financeiros relativos a esta responsabilidade (PAB: Piso Ambulatorial Básico) de forma regular e automática, fundo a fundo, e com base num valor nacional per capita para a população coberta.
Com relação à gestão dos procedimentos de média e alta complexidade ambulatorial, abriu-se a possibilidade de transferência automática fundo a fundo aos estados habilitados nos termos da NOB, dos recursos correspondentes a essa responsabilidade (FAE: Fração Ambulatorial Especializada). Reorganizou-se também a gestão dos procedimentos de alto custo/complexidade ambulatorial, com a criação da APAC (Autorização de Procedimentos de Alto Custo).
A norma incorporou ao sistema as ações de vigilância sanitária, de epidemiologia e controle de doenças e foi também responsável pela reorganização do modelo de atenção, adotando como estratégia principal a ampliação de cobertura do PSF (Programa de Saúde da Família) e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), criando um incentivo financeiro aos municípios que adotassem esses programas.
Em 2000, cerca de 99% dos municípios brasileiros já estavam habilitados (em qualquer dos níveis: gestão incipiente, semiplena e plena) no Sistema de Saúde e o processo de descentralização da gestão apresentava-se consolidado. Porém, existiam milhares de municípios pequenos demais para gerirem, em seu território, um sistema funcional completo, tornando premente a necessidade de regionalização da rede de serviços de saúde. Assim, a Norma Operacional de 2001 – NOB-01 – estabelece o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade.
A norma também fixa critérios para a habilitação e desabilitação de municípios e estados no sistema, bem como define responsabilidades de cada nível do governo na garantia de acesso da população referenciada. A habilitação dos municípios pode se dar agora sob duas modalidades: i) a gestão plena da atenção básica ampliada; ii) a gestão plena do sistema de saúde.359 Posteriormente, a NOAS-01 foi republicada em 2002, para reforçar o processo de regionalização e para prever a organização da rede funcional dos serviços de saúde.
359 Na Gestão Plena da Atenção Básica ampliada, o município tem, entre outras, a obrigação de elaborar o Plano
Municipal a ser submetido e aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde. Esse plano deve prever a integração e articulação do município na rede estadual e as respectivas responsabilidades na PPI do estado. O município terá a gerência de unidades ambulatoriais próprias e das unidades ambulatoriais transferidas pelo estado ou pela União. Deve se responsabilizar pela organização da rede de atenção básica, incluída a gestão de prestadores privados, caso haja neste nível de atenção. Já os municípios habilitados na gestão plena do sistema terão as mesmas responsabilidades, incluindo a gestão de todo o sistema municipal, incluindo a gestão sobre prestadores de serviços de saúde vinculados ao SUS, independente de sua natureza jurídica ou nível de complexidade, exercendo o mando único, ressalvadas as unidades estatais de hemonúcleos/hemocentros e os laboratórios de saúde pública. Deve fazer a integração de todos os serviços existentes no município às centrais de regulação ambulatoriais e hospitalares. Deve também garantir o
Em 2004, o Ministério da Saúde, através da Portaria MS/GM n. 2023/04,360 extingue as condições de Gestão Plena de Atenção Básica e Ampliada (instituídas pela NOB 01/96 e NOAS-SUS n. 01/02) passando apenas a vigorar como modalidade de habilitação dos Municípios – Gestão Plena do Sistema Municipal (NOAS-SUS n. 01/02).
Por fim, em 2006, a Portaria MS/GM n. 399 de 22 de fevereiro de 2006,361 estabeleceu o Pacto pela Saúde e fixou que, em relação à gestão do sistema, os municípios poderiam aderir ou não ao Pacto pela Saúde.
As Normas Operacionais Básicas foram criadas com a justificativa de dar sequência ou operar transformações previstas na Constituição e na Lei Orgânica da Saúde. Apesar de constituírem avanços, a sua inconstitucionalidade é levantada por alguns estudiosos, que apontam dois erros crassos: i) as normas tentam inovar e criar regras além e acima do que está na Constituição Federal e na LOS; ii) elas utilizam tempo e espaço para repetir o desnecessário.362
De qualquer maneira, como instrumentos normativos infralegais, essas normas operacionais são importantes no direito sanitário, especialmente para a concretização da regionalização. Há de se observar o fato de que elas foram pactuadas entre a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios, por intermédio da Comissão Intergestores Tripartite e receberam a aprovação do Conselho Nacional de Saúde.363
Os efeitos desse processo de descentralização foram avaliados em um estudo realizado entre 424 municípios habilitados com Gestão Plena do Sistema Municipal, e o que
atendimento em seu território para sua população e para a população referenciada por outros municípios, disponibilizando serviços necessários, conforme definido na PPI. Por outro lado, também é responsável pela organização de encaminhamento das referências para garantir o acesso de sua população a serviços não disponíveis em seu território. BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional da Assistência à Saúde. NOAS. SUS01/2001. Disponível em: < http://www.ucg.br/ucg/institutos/nepss/arq_doc /NOAS_ SUS2001.pdf >. Acesso em: 17 mar. 2008.
360 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 2023/GM de 23 de setembro de 2004. Disponível em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/GM/GM-2023.htm>. Acesso em: 16 jul. 2011.
361 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 399/GM de 22 de fevereiro de 2006. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prtGM399_20060222.pdf.>. Acesso em: 17 maio 2010.
362 A LOS, no art. 35 §1º diz que metade dos recursos destinados aos estados e municípios será distribuída
segundo o coeficiente de sua divisão pelo número de habitantes. Até que seja regulamentado o artigo 35, todos os recursos federais deverão ser repassados exclusivamente pelo critério populacional, mas isso nunca se cumpriu, uma vez que existem outros critérios para distribuição de recursos. O repasse de recursos por produção e por convênio proposto pela NOB-91 era inconstitucional. Além disso, a subordinação de liberação de algumas verbas à adoção do PSF e PACS mostra uma paradoxal tendência centralizadora do Ministério da Saúde na condução das políticas de saúde dentro do SUS. CARVALHO, Gilson. A inconstitucional administração pós-constitucional do SUS através de normas operacionais. Ciência & Saúde
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p. 435-444, 2001.
363 AITH, Fernando. Perspectivas do direito sanitário no Brasil: as garantias jurídicas do direito à saúde e os
desafios de sua efetivação. In: SANTOS, Lenir (Org.). Direito da saúde no Brasil. Campinas: Saberes Editora, 2010. p. 210.
se observou foi um ganho sistêmico para os municípios, com maior oferta de assistência básica e de média complexidade, tanto em nível ambulatorial quanto hospitalar. Em todos eles, houve uma sensível melhoria nos padrões de oferta de serviços, financiamento e gasto dos diferentes modelos de atenção.364