The post-democratic and post-political challenge

3.4.1 Instrumento de avaliação das ações de controle da hanseníase na atenção primária

Os dados foram coletados na primeira etapa da pesquisa, foram digitados no software Epi-Info (versão 7), com entrada dupla realizada em dois bancos distintos, para garantir a consistência dos dados. Para assegurar que as digitações fossem consistentes, utilizou-se o comando “date compare” do software Epi-Info (versão 3.5.3). Os dados foram analisados no Statistical Package for the Social Sciences19 (SPSS).

A análise dos dados foi composta por quatro etapas, sendo elas descritas a seguir:

1º Etapa: Tratamento prévio do banco de dados

Após a conferência dos dados, foi realizada a frequência dos missings(repostas “9” e “8”) de cada item. Esse procedimento possibilitou verificar os itens que tiveram respostas do tipo missings menores do que 50%, para promover a inversão da reposta 9 (não sabe/não lembra) para 2 (provavelmente, não).Essa inversão de valores das respostas 9 para o 2, ou seja, aqueles respondentes que declaram “não lembrar ou não saber” foi convertido na reposta do “provavelmente não”. Caso o percentual de missings fosse maior que 50%, esse item foi

excluído da análise do escore do atributo. Outra inversão realizada foi que em algumas questões quanto maior o valor atribuído à reposta, menor era a orientação para a realização das ACH na APS, como ilustra o quadro 5. Ou seja, os valores da escala de lirket foram invertidos da seguinte maneira: (valor 4=1), (valor 3=2), (valor 2=3) e (valor 1=4) (LANZA, 2014).

QUADRO 5

Itens que tiveram inversão dos valores da resposta em cada versão do instrumento

Versões do instrumento

Itens que tiverem inversão dos valores da resposta

Gestores D3, D4, D5

Médicos e Enfermeiros D3, D4, D5, G12

ACS D2, D3, D4, D8

Usuários D3,D4,D5,D8

2º Etapa: Cálculo dos escores: análise descritiva

O quadro 6 ilustra de forma sintética o cálculo realizado para cada escore da APS, que representa o grau de orientação dos serviços de APS para a realização das ACH. A primeira etapa consistiu em realizar o cálculo dos atributos separadamente na escala de 1 a 4, logo após, esse cálculo foi convertido para a escala de 0 a 10.

Para o cálculo do escore essencial, foram utilizados apenas os atributos que faziam parte deste, como a porta de entrada, acesso, atendimento continuado, integralidade dos serviços prestados e disponíveis e coordenação.

De forma semelhante ao escore essencial também foi calculado o escore derivado, utilizando apenas o escore dos atributos de orientação familiar, orientação comunitária e orientação profissional. Já o escore geral foi medido pela soma do escore médio dos componentes que pertenciam aos atributos essenciais somando aos atributos derivado dividido pelo número total de componentes (LANZA, 2014).

Como se pode observar pelo quadro 6, o cálculo dos escores foi feito com base na média, ou seja, a soma dos componentes dividido pelo número de componentes. Então os escores são as médias das repostas dado pelos diferentes informantes-chave, que representam dentro de cada atributo ou escore calculado o desempenho geral da APS no controle da hanseníase.

QUADRO 6

Síntese do cálculo dos escores

Exemplo do cálculo

Escores para cada atributo

Escore atributo porta de entrada: C1+C2+C3+C4 / 4 Escore de cada atributo

escala de 0 a 10

[Escore obtido – 1 (valor mínimo)] x 10/4 (valor máximo) – 1 (valor mínimo) Escore essencial da APS Soma dos componentes dos atributos

essenciais / número de componentes Escore derivado da APS Soma dos componentes dos atributos

derivados / número de componentes Escore Geral da APS

Componentes dos atributos essenciais + componentes dos atributos derivados /

número total de componentes Fonte: Lanza, 2014

Segundo Lanza (2014), que utilizou a mesma padronização do PCAtool- Brasil (BRASIL, 2010b), o parâmetro para classificar a orientação dos serviços de APS na atenção à hanseníase foi:

Escores iguais ou acima de 6,6: indica alta orientação do serviço de APS na atenção à

hanseníase. No caso desta pesquisa, significou que o serviço estava fortemente orientado para realizar as ACH na APS.

Escores abaixo de 6,6: indica baixa orientação do serviço de APS na atenção à

hanseníase. No caso desta pesquisa, significou que o serviço possui fragilidades em realizar as ACH na APS.

Para caracterizar as amostras e a descrição do desempenho do serviço da APS na atenção à hanseníase em Betim, foram utilizadas as seguintes medidas:

a) Medidas de tendência central: média e mediana; b) Medidas de posição: valor mínimo e máximo; c) Medidas de dispersão: desvio padrão.

3º Etapa: Comparação dos resultados entre grupos: estatística analítica

Avaliou-se a distribuição da normalidade dos itens, com valor de significância de 0,05 pelo teste de Shapiro- Wilk2. Assim considera-se que a variável teria distribuição normal quando o valor do teste fosse menor que 0,05. Ao avaliar a normalidade das variáveis pelo teste de Shapiro- Wilk, foi possível selecionar os testes não-paramétricos para realizar as comparações. Pois todas as variáveis comportaram-se de forma não normal.

Utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson3, para verificar diferenças na proporção entre grupos. Sendo que, os grupos foram separados pela ausência/presença de caso de hanseníase e o desfecho de interesse foi percentual de alto escore (sim/não). O teste qui- quadrado de Pearson, foi possível de ser utilizado para os informantes-chave ACS e profissionais de saúde (médico e enfermeiros).

Para os gestores e usuários, realizou-se apenas uma análise descritiva da média dos escores calculados, visto que para esses informantes-chave não havia grupo de comparação, pois tanto os gestores como os usuários respondiam a todos os itens pertencentes aos atributos da APS nas ACH.

Empregou-se o teste de Kruskal-Wallis4 para verificar diferenças estatísticas dos escores entre os informantes-chave e, adotou-se o nível de significância o valor de p inferior a 0,05. E ainda, para verificar onde as diferenças estavam, utilizou-se o teste de Mann- Whitney5 com correção de Bonferroni6, e valor crítico de 0,05 dividido pelo número de testes realizados.

2_{Shapiro Wilk:é um teste para ver se a distribuição dos escores é significativamente diferente de uma distribuição}

normal. Se o teste é significativo (p> 0,05), informa que os dados da amostra não diferem significativamente de uma distribuição normal, isto é, podem ser normais (FIELD, 2009, p. 658).

3_{Teste qui-quadrado de Pearson: testa se duas variáveis categóricas dispostas em uma tabela de contingência}

estão associadas(FIELD, 2009, p. 658).

4

Teste de Kruskal-Wallis: é um teste não-paramétrico para verificar se mais do que dois grupos independentes diferem. É a versão não- paramétrica da ANOVA independente de um fator (FIELD, 2009, p. 658).

5 _{Teste de Mann- Whitney: é um teste não-paramétrico que procura por diferenças entre duas amostras}

independentes. Isto é, testa se a população de onde as amostras foram retiradas tem a mesma localização (FIELD, 2009, p. 658).

6

Correção de Bonferroni: uma correção aplicada ao nível α para controlar a taxa de erro do tipo I global quando vários testes de significância são executados (FIELD, 2009, p. 644).

3.4.2 Avaliação epidemiológica da hanseníase em Betim Tratamento e análise dos dados

Elaborou-se um banco de dados no Excel 8.0 com todos os casos notificados em Betim de 2003 a 2013, selecionados pelo município de residência. A etapa seguinte foi construir as fórmulas dos indicadores selecionados pela portaria e aqueles criados para este estudo. Esses indicadores de avaliação epidemiológica tiveram como objetivo investigar a força de morbidade, a magnitude, o perfil epidemiológico e, a partir dessas análises, inferir sobre a qualidade das ações de controle dos serviços de saúde. A construção dos indicadores foi realizada de acordo com as recomendações do MS, dispostas na Portaria nº 3.125 de 7 de outubro de 2010 (BRASIL, 2010a).

O banco de dados do Sinan é um banco disponibilizado no qual as variáveis encontram-se codificadas. Para descodificar os bancos, são utilizados dicionários de dados do Sinan intra-net que contêm as informações referentes a cada variável do banco. Após conhecer as variáveis existentes no agravo hanseníase, filtrou-se o banco pela variável que é o município de residência, no IBGE identificou-se o código do município de Betim. Após isso, foram selecionados todos os casos residentes no município de Betim, a próxima etapa foi selecionar a variável “NU_ANO” que nos mostra o ano de notificação, para essa variável foram selecionados os anos de 2003 a 2013 (11 anos).

É oportuno relatar que, conforme recomendações da Portaria nº 3.125 de 7 de outubro de 2010, exclui-se do banco de dados os erros diagnósticos e os casos duplicados. Foi observado que não houve casos de erro diagnóstico registrados no município no período em análise.

Como foram selecionados vários indicadores, utilizou-se o programa estatístico Epi- Info 7.0, para a análise descritiva das variáveis necessárias para o cálculo dos indicadores.

Após realizar a coleta de todas essas variáveis existentes no banco, procedeu-se com o cálculo do indicador pelo Excel 8.0 conforme recomendações da Portaria nº 3.125 (BRASIL, 2010a).

A análise dos dados foi realizada por meio da avaliação dos indicadores de hanseníase de acordo com os parâmetros do MS estabelecidos na Portaria 3.125 (BRASIL, 2010a). Também foi realizada uma análise descritiva dos indicadores da hanseníase, bem como

avaliação da tendência dos indicadores da série história de 2003 a 2013. Dessa forma, foi possível compreender a variabilidade dos indicadores em análise ao longo do período estudado no município de Betim.