8 ANALYSE
8.1 Bedriftskultur og visjon
8.1.2 Telenors visjon og verdier
A caracterização da população estudada foi feita a partir das anamneses clínica, farmacológica e nutricional juntamente com os resultados dos exames bioquímicos laboratoriais. Após a aplicação dos critérios de exclusão e com base nos resultados apresentados na tabela 03 foi possível determinar o estado nutricional e bioquímico das idosas do grupo.
Tabela 03 – Características clínicas da amostra estudada
Variáveis Valores Ref.
Média Desvio Padrão
Mínimo Máximo Normalidade (Skewness) Idade - 68.2 5.86 60 88 0.594 IMC >27 – sobrepeso >30 – obesidade 27.0 4.06 14.6 39.1 - 0.039 RCQ 0.8<x>0.9 Alto risco 0.88 0.08 0.67 1.08 - 0.102 CC < 88,0 cm 88.6 11.16 58.5 115.5 -0.229 Glicemia < 100.0 mg/dl 105.1 31.5 67.0 324.0 4.069 GHb 4,5% - 6,5% 5.66 0.64 3.8 8.1 0.534 Lip. Totais ≤ 800.0 mg/dl 738.8 146.4 218.0 1117.0 0.038 TGL < 150.0 mg/dl 149.8 69.4 38.0 379.0 1.085 CHL.Total < 200.0 mg/dl 230.8 44.2 100.0 343.0 0.215 LDL <130.0 mg/dl 138.2 39.6 43.0 250.0 0.317 HDL >50.0 mg/dl 61.4 10.1 31.0 92.0 -0.109 PAS < 135.0 mg/dl 138.1 27.05 70.0 210.0 0.272 PAD < 85.0 mg/dl 81.6 15.69 40.0 120.0 0.108 FA 64 – 306 U/L 191.8 74.3 50.0 447.0 0.947
TGO Até 31 U/L 25.3 7.35 12.0 47.0 1.004
TGP Até 34 U/L 20.1 11.35 2.0 60.0 1.744
Leucócitos 4.0 -10.0 m/ml 4.49 1.66 1.39 11.5 0.598 PCR < 6,0 mg/dl 2.29 2.88 0.20 11.60 3.916
Com relação às variáveis IMC, RCQ e CC, observou-se que as idosas apresentam valores médios acima do que é recomendando para estes índices, indicando a presença de características de sobrepeso entre as idosas.
A média da glicemia, por sua vez, também revela a existência de alterações na homeostase do metabolismo glicêmico. O valor médio apresentado para glicemia de jejum (105.1 ± 31.5 mg/dl) ainda não caracteriza o diagnóstico de DM 2, mas indica a possível presença de um desequilíbrio metabólico no grupo, quando considerado o valor de referência conforme a Federação Internacional do Diabetes(IDF, 2005).
Pode-se afirmar também que o grupo estudado apresenta um perfil hiperlipêmico, uma vez que a dosagem média dos triglicerídeos séricos (TGL) foi determinada em 149,8 ± 69,4 mg/dl, valor posicionado bem próximo ao limite superior aceitável (até 150 mg/dl). Além da dosagem dos TGL, deve-se observar que outros valores médios de exames que corroboram para a hiperlipidemia também se encontram alterados, como é o caso do colesterol total e fração LDL com dosagens acima do intervalo aceitável.
A pressão arterial sistólica e diastólica exibiram como média em seus valores 138,1 ± 27,1 mmHg e 81,6 ± 15,7 mmHg, respectivamente. Com base nos índices de referência pode-se afirmar que a PAS média mostrou-se elevada, enquanto que a PAD encontrava-se dentro da normalidade. Entretanto a hipertensão fica caracterizada quando um dos seus valores (sistólica ou diastólica) ou ambos se apresentam alterados. Desta forma pode-se inferir que a hipertensão
também é característica marcante nos indivíduos estudados, com ênfase para uma hipertensão sistólica.
Mediante a essas considerações, pode-se afirmar que as alterações, nos valores dos índices corporais, na pressão arterial sistêmica e em alguns marcadores bioquímicos investigados no presente trabalho, aparecem como fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
3.3. Freqüências Genotípicas
Inicialmente, foi possível observar que as freqüências alélicas seguiram o princípio do equilíbrio de Hardy-Weinberg. Este afirma que, em uma população, quando nenhum fator estiver atuando para causar alterações nas freqüências gênicas, elas permanecerão constantes de geração para geração, independentemente de um gene ser raro ou freqüente (Monjeló, 2002). Seguindo este princípio, o presente trabalho apresentou uma coerência com os resultados das freqüências alélicas apresentados pela literatura (Ferrari et al., 2001; Cardellini et al., 2005), com predominância da homozigose para o alelo G. Além dos três grupos de genótipos (GG/CG/CC) nos quais a amostra foi inicialmente estratificada, outra abordagem de comparação entre genótipos que se mostrou válida consistiu na intenção de investigar os efeitos dos genótipos em possíveis modelos de dominância (G/G vs. C/G+C/C) e de recessividade (C/C vs. G/G+C/G). O resultado desta abordagem pode ser conferida no corpo do artigo presente nesta Dissertação, onde a estratégia de estratificação adicional da amostra
revelou associações não observadas anteriormente no modelo de co-dominância. Este achado pode ser exemplificado pelos casos das variáveis hemoglobina glicada (GHB) e glicemia de jejum séricas.
3.4. Polimorfismo -174C/G da IL-6
Segundo resultados obtidos no presente trabalho, foi possível verificar que sujeitos portadores do genótipo GG exibiram tendência para apresentar níveis plasmáticos circulantes de IL-6 mais elevados do que indivíduos portadores do alelo C, apesar da falta de uma significância estatística formal. Este resultado já era esperado em decorrência de outros estudos como os de Fishman et al. (1998) e de Olivieri et al. (2002). Por outro lado, sabe-se que essa associação apresenta controvérsias na literatura. Para Kubaszek et al. (2003), não existe diferença na expressão plasmática da IL-6 a partir do genótipo presente. Apesar dessas diferenças, é unânime a idéia de que valores séricos elevados de IL-6 podem contribuir para o início de doenças relacionadas com a idade, como a diabetes, aterosclerose, osteoporose, doenças neurodegenerativas, entre outras, as quais têm uma patogênese inflamatória (Kado et al., 1999; Ross, 1999; Pradhan et al., 2001).
Além disso, no trabalho descrito por Bonafe et al. (2001), especula-se que a presença do alelo C pode conferir vantagens no período final da vida, se comparado com o alelo G, proposto pelo aumento da freqüência significativa dos
genótipos CG e CC entre homens centenários. Este achado corrobora a idéia inicial de que o genótipo GG está associado com maior produção sérica de IL-6.
Nossos resultados indicam que a diferença na expressão da IL-6 entre indivíduos pode ser resultado dos polimorfismos que acontecem na região promotora do gene. Essas variações alélicas explicam parcialmente a suscetibilidade às doenças e as alterações nos níveis séricos da citocina. Para o gene da IL-6, existem três SNPs (-597 G/A; -572 G/C; -174C/G) que apresentam relação com a sua expressão e liberação. Neste trabalho, estudou-se apenas o SNP -174 C/G, por ele ser significativamente representante dos demais SNPs em estudos de associação (Christiansen et al., 2004). Além disso, pode-se afirmar que nenhum outro SNP foi identificado na seqüência nucleotídica da região promotora do gene da IL-6 estudada nesta pesquisa.
3.5. Relação Cintura-Quadril (RCQ)
Como citado anteriormente, o grupo estudado foi submetido a um “screening” clínico e laboratorial para sua caracterização. Diante dos resultados apresentados para cada item, observou-se que apenas o índice RCQ (relação cintura/quadril) mostrou diferença estatística significativa entre os sujeitos conforme o genótipo. Indivíduos homozigotos para o alelo C apresentaram média reduzida de RCQ quando comparados com indivíduos que portavam o alelo G (GG ou GC). Sabe-se que este índice juntamente com alteração de outros indicadores metabólicos (TGL, HDL, PA) concorrem para o desenvolvimento de
anormalidades do metabolismo glicêmico assim como para a prevalência de doenças cardiovasculares (DCV). Em um estudo realizado por Grallert et al. (2006), foi possível verificar que o genótipo CC também estava igualmente relacionado com valores baixos de RCQ e índice de massa corporal (IMC) quando comparados com os portadores do alelo G. No entanto, os achados de Grallert et
al. (2006) são referentes a indivíduos do sexo masculino apenas, o que não pode
ser extrapolado para indivíduos do sexo feminino.
O mecanismo para explicar a idéia de que o genótipo CC predispõe a menor índice de RCQ ainda não foi esclarecido. Uma hipótese é a de que exista relação entre IL-6 e anormalidades lipídicas (diminuição do HDL, aumento dos TGL) que acontecem em sujeitos portadores da síndrome da resistência à insulina. Esta hipótese é baseada em achados que demonstram que o aumento da concentração sérica de marcadores inflamatórios (como por exemplo, a IL-6) está associado com o aumento das concentrações de TGL séricos em indivíduos saudáveis (Fernandez-Real et al., 2000b) e em pacientes com síndrome metabólica (Pickup et al.,1997). Achados em modelos animais demonstram que interleucina-6 estimula a secreção hepática de triglicerídeos (Nonogaki et al., 1995). Ademais, a IL-6 demonstrou capacidade de inibir a atividade da enzima lipoproteína lípase de adipócitos, o que pode contribuir para a retenção de triglicerídeos no tecido abdominal (Fernandez-Real et al., 2000b). Apesar dos nossos resultados não apontarem para um efeito dos genótipos de IL-6 sobre o perfil lipêmico da população, uma maior produção hepática bem como uma mobilização periférica de ácidos graxos induzidas pela citocina poderiam explicar
uma redistribuição dos compartimentos de gordura corporal com conseqüente acúmulo na região abdominal. A ausência de correlação entre genótipos de IL-6 e anormalidades lipídicas provavelmente se deveu à falta de análise sobre composição e hábitos alimentares das idosas investigadas.
3.6. Desequilíbrio glicêmico
Outro resultado importante a ser analisado consiste no desequilíbrio glicêmico, o qual tem sua caracterização por valores de glicemia de jejum ≥ 110 mg/dl ou presença de diabetes. Conforme descrito na literatura, os níveis séricos de IL-6 apresentam associação com as doenças ligadas ao metabolismo glicêmico (resistência à insulina, obesidade, DM 2), exibindo valor potencial como elemento prognóstico dessas patologias. Inicialmente, deve-se ressaltar que um terço da produção endógena de IL-6 é realizada pelo tecido adiposo (Mohamed-Ali et al., 1997; Fernandez-Real & Ricart, 2000). Além disso, segundo Fernandez-Real et al. (2000a), o polimorfismo -174 C/G da IL-6 está associado com os níveis plasmáticos de insulina em jejum, com valores de resistência à insulina e com valores de glicemia em jejum ou em curva glicêmica (Pradhan et al., 2001). Além disso, IL-6 também apresenta significativa relação com os valores de GHB (Hemoglobina Glicada) em pacientes portadores de diabetes, podendo até hipotetizar que altos índices de GHB são responsáveis por estimular a produção de IL-6 pelos hepatócitos, monócitos e células endoteliais (Kado et al., 1999).
Apesar dos valores médios de GHB no presente trabalho não se apresentarem alterados (Tabela 3) em relação à faixa de normalidade, a constatação de uma maior dosagem entre portadores do genótipo GG pode ser entendida como predisposição a maior teor glicêmico sérico, e, portanto, a um maior desequilíbrio metabólico mesmo em pacientes não diabéticos.
Com relação às freqüências genotípicas para o desequilíbrio glicêmico e suas conseqüências, existem controvérsias na literatura. Em alguns estudos de associação, a relação entre o polimorfismo na região promotora -174 C/G da IL-6 e o alto risco de desenvolver algum distúrbio glicêmico é caracterizado pelo genótipo GG (Vozarova et al., 2003), coincidindo com o resultado encontrado nesse trabalho. Por outro lado, no estudo de Fernandez-Real et al., (2000a) foi possível relacionar o alelo C do polimorfismo -174 C/G com características de resistência à insulina, evidenciando que os resultados ainda são conflitantes. A comparação desses estudos é dificultada pelo fato de que os grupos estudados normalmente diferem em idade, grau de obesidade, gênero e população. A idade compõe fator limitador, pois a produção e concentração dos níveis séricos de IL-6 podem variar mediante a faixa-etária do grupo estudado. Para a característica gênero, os resultados de associações, freqüências alélicas e níveis séricos se apresentam diferentes quando comparados entre homens e mulheres, como pode ser verificado no trabalho de Roth et al. (2003). A origem étnica da população estudada é outro fator a ser observado, pois as diferentes etnias apresentam características genéticas específicas, quando comparadas entre si.
A liberação das adipocinas, citocinas produzidas pelos adipócitos, como, por exemplo, IL-6 e TNF-α a níveis séricos pode parcialmente explicar os mecanismos relacionados com os fenótipos de obesidade e riscos cardiovasculares, incluindo a hipertensão e diabetes, através da habilidade de afetar e modificar as funções endoteliais e vasculares, assim como, modular as respostas imunológicas (Guzik et al., 2006). Um dos mecanismos é o recrutamento de células de características inflamatórias (macrófagos e células T) e a infiltração das mesmas no tecido adiposo. Essas células posteriormente serão responsáveis em produzir mais marcadores inflamatórios, fechando um ciclo de inflamação.
A resistência à insulina, outra característica dos distúrbios glicêmicos, possui associação direta com os níveis séricos de IL-6. A IL-6 circulante pode apresentar dois efeitos diretos sobre o metabolismo sistêmico, a saber: 1) aumento da concentração sérica de glicose por estimulação do catabolismo de glicogênio hepático, por mecanismo independente de insulina; 2) diminuição da secreção insulínica induzida pela glicose sérica (Fernandez-Real & Ricart, 2000) Esse quadro de insensibilidade à insulina contribui não apenas para o estabelecimento do diabetes, mas também para um quadro de hipertensão na medida em que insulina apresenta ação vasodilatadora mediada pela produção endotelial de óxido nítrico (Carvalho et al., 2006). Essa associação parece também geneticamente controlada pelo polimorfismo -174 C/G do gene da IL-6.
Ademais, foi demonstrado recentemente que a IL-6 apresenta ação inibitória direta na sinalização da insulina (Senn et al., 2002), implicando em resistência insulínica e diabetes. Os mecanismos responsáveis por essa inibição ainda não foram totalmente esclarecidos, mas existem algumas hipóteses. Em um delas, acredita-se que os integrantes da família de supressores da sinalização de citocinas (SOCS), quando em expressão ectópica, associam-se ao receptor da insulina (IR) inibindo a sinalização desse receptor. As SOCS são proteínas estimuladas por citocinas e hormônios associados com a resistência insulínica (Senn et al., 2003). Com base na idéia de que algumas proteínas SOCS são estimuladas pela IL-6, a hipótese é de que a resistência à insulina é mediada ao menos em parte pela indução das proteínas SOCS em células alvo da insulina. Ainda neste estudo (Senn et al., 2003), verifica-se que a isoforma SOCS-3 é um potencial inibidor do receptor de sinalização da insulina, sendo considerado o mais importante mediador da resistência insulínica dependente de IL-6.
3.7 Hipertensão
A partir dos valores obtidos com os resultados nos exames clínicos e laboratoriais observou-se diferenças significativas do efeito genotípico no modelo dominante com relação à Hipertensão. Cabe destacar que foram utilizados valores de referência para diagnóstico de hipertensão condizentes com as diretrizes da Federação Internacional do Diabetes (IDF, 2005), a saber: PAS ≥ 135 mmHg e/ou
PAD ≥ 85 mmHg, ou uso contínuo de medicação anti-hipertensiva. O grupo formado por indivíduos portadores do genótipo GG apresentaram maior freqüência de exacerbação dos valores pressóricos, quando comparado aos portadores do alelo C.
A hipertensão atualmente é um dos fatores de risco para as DCV mais incidente entre indivíduos tanto do sexo masculino como feminino, exercendo grande influência no prognóstico clínico de diversas doenças relacionadas ao coração. Os resultados apresentados corroboram a noção de que hipertensão apresenta componente inflamatório por estar relacionada com genótipo reconhecido por expressão mais acentuada de IL-6. Este achado reforça a idéia apresentada pelo estudo de Vitale et al. (2005), que afirma que o aumento sérico do marcador inflamatório IL-6 constitui fator de risco independente para eventos cardíacos e aumento da pressão arterial. Segundo o estudo de Chae et al. (2001), a hipertensão pode funcionar como um fator de risco para a aterosclerose e acrescenta que existe uma possível associação entre ela e os níveis séricos de IL- 6. A estimulação pela angiotensina II das células musculares lisas subjacentes ao epitélio vascular resulta na ativação de um processo inflamatório com expressão e liberação aumentadas de IL-6, de forma dose-dependente. Esta citocina, por sua vez, é também responsável por estimular a proliferação das células do músculo liso vascular, atividade considerada como marco inicial da hipertensão e aterosclerose. Esse mecanismo pode em parte explicar a associação observada entre o aumento da pressão arterial e níveis séricos de IL-6, os quais estão sendo
demonstrados como preditores dos fatores de risco para infarto do miocárdio (Ridker al., 2000a; Ridker al., 2000b).
Especula-se que existam ainda outros mecanismos onde o polimorfismo do gene da IL-6 e sua expressão tenham participação na patofisiologia das DCV. Citocinas pró-inflamatórias (como a IL-6) podem estar envolvidas na ruptura da placa aterosclerótica, aumentando o risco de ocorrer uma trombose coronariana (Volpato et al., 2001). Corroborando com essa idéia, Krabbe et al. (2004) afirmam que marcadores como IL-6 e TNF-α afetam o sistema de coagulação e o metabolismo dos lipídios, gerando uma situação de pré-coagulação e dislipidemia, fatores que interferem diretamente na ocorrência da aterosclerose e possíveis eventos cardíacos.
Alguns estudos sugerem que o alelo G está associado com elevados níveis plasmáticos de IL-6 em pacientes com aneurisma de aorta abdominal e em pacientes que passaram por cirurgias coronarianas (Tanaka et al., 2005). Outros afirmam que pacientes com instabilidade de angina, infarto agudo do miocárdio e outras condições agudas, também apresentaram elevados níveis plasmáticos de IL-6 (Vitale et al., 2005). E ainda Jeng et al. (2005) mostram em seu estudo uma associação também positiva entre o genótipo GG e os pacientes que apresentam quadro de hipertensão. Entretanto essas pesquisas são referentes à população oriental, a qual possui características genéticas diferentes da população ocidental, como por exemplo, a ausência do SNP -174 C/G. No tocante à associação encontrada entre o genótipo GG e o fenótipo de hipertensão, a inexistência de
outros relatos revelando igual associação na população ocidental não permitem afirmar que nosso resultado apresenta significado fisiológico, podendo consistir em resultado fortuito.
3.8. Limitações do estudo
O presente estudo apresenta alguns fatores que foram considerados como limitadores. Primeiramente, o fato de ser um estudo de característica transversal e não longitudinal, limitando a possibilidade de se inferir uma relação causa-efeito entre o polimorfismo do gene da IL-6 como determinante para o desenvolvimento dos fatores de risco para as doenças cardiovasculares.
As co-variáveis como idade, estado de saúde geral, IMC e medicação foram controladas no decorrer do estudo, por outro lado, outros fatores diretamente influenciáveis em eventos cardíacos (etilismo, tabagismo, ingestão alimentar, sedentarismo, etnia) não tiveram essa atenção. Nossas análises se basearam em mensurações de exames bioquímicos laboratoriais, aferição de pressão, atendimento farmacológico e genotipagem do gene da IL-6.
Outra co-variável de difícil controle devido ao tipo de estudo é a história clínica pregressa de cada paciente no que diz respeito a complicações cardíacas. Esse dado não foi adicionado aos resultados do presente trabalho sendo analisado apenas o estado de saúde atual de cada idosa, com ênfase para a presença ativa de infecções, inflamações e malignidades. Da mesma forma, não
se estabeleceram relações entre os resultados encontrados com a ingestão alimentar adotada individualmente.
CONCLUSÃO
Com base na literatura científica, nos resultados obtidos e nas análises realizadas, pode-se considerar que o presente trabalho consiste na primeira investigação sobre as variações na região promotora -174 G/C do gene da IL-6 na população idosa brasileira e sua relação com distúrbios metabólicos do envelhecimento.
Os resultados sugerem que este polimorfismo funcional influencia os níveis circulantes de IL-6, e indicam para uma contribuição etiológica do alelo G no desenvolvimento da intolerância à glicose e obesidade abdominal em mulheres pos-menopausadas.
O presente estudo não gera indícios de que o polimorfismo -174 G/C de IL- 6 guarda relação com desordens lipêmicas associadas à idade. Em conclusão, foi demonstrado que o polimorfismo da região promotora -174 C/G do gene da IL-6 está inequivocamente associado a características diversas consistentes com risco cardiovascular em mulheres idosas aparentemente saudáveis, e que linhas imunogerontológicas de investigação do efeito dos genes e níveis das citocinas em doenças do envelhecimento são apropriadas nesta população.
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