Aproveitamento académico
O início dos hábitos tabágicos tem sido frequentemente relacionado com uma prestação académica mais fraca. Os estudantes que revelam menos interesse pela escola e/ou receiam falhar no seu desempenho académico apresentam maior probabilidade de começar a fumar no início da adolescência, em comparação com os jovens que gostam da escola e/ou desenvolvem expectativas de sucesso (Ahlgren et al., 1982). As escolas com normas mais permissivas em relação ao tabagismo, menor envolvimento dos professores e mais problemas disciplinares, apresentam taxas mais elevadas de fumadores (Novak & Clayton, 2001). Os jovens com problemas da conduta em meio escolar e menor rendimento académico revelam também mais probabilidade de fumar e de apresentar outras disfunções, no funcionamento psicossocial, nomeadamente comportamentos de delinquência e consumo de substâncias ilegais (Escobedo, Reddy & DuRant, 1997).
Outros comportamentos associados ao tabagismo
As dificuldades relacionadas com o controlo do comportamento podem associar-se à iniciação tabágica. Neste âmbito, incluem-se a impulsividade, a busca de sensações, a rebeldia ou as perturbações da conduta. Os adolescentes com maior desinibição e propensão para transgredir, apresentam mais probabilidade de adoptar comportamentos de risco, designadamente consumir substâncias ilícitas, fumar, reflectir menos sobre as consequências negativas do tabagismo ou recorrer ao tabaco como forma de afirmar a sua irreverência e de se aproximar do estatuto de adulto (Baker, Brandon & Chassin, 2004). O cigarro pode, por outro lado, servir como uma substância facilitadora do consumo de outras drogas, tendo em consideração que os consumidores de substâncias ilícitas iniciaram, geralmente, o seu trajecto com o uso da nicotina (USDHHS, 1994). Embora com resultados inconsistentes, também tem sido estudada a relação entre o tabagismo e a perturbação de hiperactividade com défice de atenção. Enquanto algumas investigações não assinalam qualquer associação (Burke, Loeber & Lahey, 2001), outros trabalhos confirmam que os jovens hiperactivos tendem a recorrer ao tabaco como forma de “auto-medicar” os défices de atenção (Flory & Lynam, 2003).
Na direcção oposta, existem comportamentos que ajudam a prevenir o início do consumo de tabaco. O envolvimento em actividades desportivas, por exemplo, atenua o impacto provocado pela exposição a ambientes com elevado nível de risco. As raparigas, com prática regular de actividade física ou desportos, têm menor probabilidade de começar a fumar, ao passo que o risco de se tornar fumadora aumenta nas adolescentes mais envolvidas em actividades sociais (Swan, Creeser & Murray, 1990).
Experimentação
Segundo McNiel (1991), um terço dos jovens que experimentam produtos do tabaco acabam por se tornar dependentes da nicotina. A razão por que um número significativo de quantos contactam com os cigarros nunca se tornarem fumadores, parece dever-se às sensações desagradáveis que os primeiros contactos implicam (Silverstein et al., 1982). Pelo contrário, outros trabalhos (Pomerleau et al., 1993) defendem que uma reacção inicial negativa se associa ao uso subsequente. Esta concepção baseia-se no pressuposto de que, apesar de as pessoas com elevada sensibilidade inata à nicotina experimentarem reacções mais adversas, elas obtêm simultaneamente um reforço fisiológico mais intenso e positivo. Neste sentido, os fumadores com níveis elevados de dependência tendem a apresentar maior sensibilidade à nicotina e a sentir, de forma mais marcada, quer o desconforto inicial associado ao desenvolvimento da tolerância, quer os sinais de abstinência. Inversamente, as pessoas com menor sensibilidade inata à nicotina, sentem menos efeitos quando expostas à substância. Para estas pessoas, o meio exerce um papel mais importante na interrupção da experiência ou na continuação para um padrão regular de auto-administração.
Nichter e associados (2006), por seu turno, sugerem que as experiências iniciais dos adolescentes com os cigarros ocorrem em contextos nos quais o consumo de álcool também está presente. Como estes jovens ainda não se sentem adultos, também não existe nenhum compromisso com as regras de comportamento dos adultos. Assim, fumar, em particular enquanto se bebe, torna-se um comportamento aceitável porque a pessoa ainda não se sente no “mundo a sério”. Este sentimento de estar entre dois mundos (criança vs. adulto) pode, precisamente, atenuar o receio de se tornar
num fumador. É esta diminuição na percepção do risco que torna a adolescência num período de especial vulnerabilidade.
3.1.4. Factores pessoais
Expectativas
Num estudo britânico com jovens em idade escolar, identificaram-se as seguintes expectativas associadas ao consumo regular de tabaco: pouco receio de contrair cancro do pulmão, desejo de se tornar rapidamente adulto, permissividade parental em relação ao tabaco e número de amigos fumadores. Dos jovens que apresentavam maior número de factores preditores, sete em cada dez tornaram-se fumadores, numa relação inversa à dos seus pares com menos factores de risco (Bynner, 1969). Note-se, contudo, que a representação social do adolescente em relação ao tabaco é geralmente ambivalente, envolvendo representações positivas (ex. maturidade, vitalidade, irreverência) e negativas (ex. malefícios para a saúde, insensatez de fumar), sendo as representações negativas especialmente atractivas para os jovens que valorizam o risco e a transgressão. Nos casos em que as representações dos adolescentes acerca do tabagismo são negativas, a sua influência sobre o comportamento pode ser suplantada pela percepção de benefícios subjectivos associados a tal conduta (Baker, Brandon & Chassin, 2004). Assim, o conhecimento das consequências negativas associadas ao consumo regular de tabaco não constitui, por si só, um factor de inibição para começar a fumar. Uma parte significativa dos adolescentes, fumadores e não fumadores, tem a noção dos malefícios gerais associados ao hábito de fumar. Os jovens não sentem, contudo, que, a curto termo, poderão tornar-se vulneráveis a esta acção nefasta (Gerber & Newman, 1989). A desvalorização ou minimização das consequências de fumar relacionam-se com a iniciação de hábitos tabágicos e com a quantidade de cigarros consumidos durante a idade adulta (Swan, Creeser & Murray, 1990). De forma geral, nas decisões relacionadas com a saúde, é habitual desvalorizarem-se as consequências a médio e a longo prazo, em favor das gratificações imediatas, fenómeno mais marcante nos adolescentes (Baker, Brandon & Chassin, 2004).
As expectativas associadas aos efeitos da nicotina sobre as cognições (ex. concentração), as emoções (ex. redução da tensão e disforia, prazer), o
comportamento (ex. rituais de consumo, auto-administração) e as relações sociais (ex. facilitação da inclusão) são factores que motivam o consumo de tabaco. Estas expectativas positivas tendem a predominar sobre as negativas, particularmente na fase inicial da dependência. A convicção de que fumar ajuda a aliviar o aborrecimento ou a tensão é uma das expectativas positivas presentes no início e na manutenção do hábito (Anderson, Pollak & Wetter, 2002). Os adolescentes que começam a fumar tendem, precisamente, a identificar mais vantagens associadas ao tabagismo do que os seus pares não fumadores (Gerber & Newman, 1989). De maneira inversa, os adolescentes que reconhecem mais aspectos negativos têm menor susceptibilidade de vir a consumir tabaco (Anderson, Pollak & Wetter, 2002; Ellickson, Tucker & Klein, 2001), enquanto os não fumadores, em comparação com os fumadores ocasionais e regulares, são os que revelam expectativas mais negativas (Wetter et al., 2004).
Tendo como referência os processos de enviesamento cognitivo descritos por Beck e associados (1993), sabe-se que as pessoas desenvolvem várias crenças erradas em relação ao tabaco, como, por exemplo, a ideia de que, nos primeiros anos de tabagismo, não existem riscos para a saúde, de ser possível parar de fumar quando se quiser (Slovic, 2000b) ou que, pelo facto de parar repentinamente, a dependência fica controlada (McKenna, Warburton & Winwood, 1993). Por outro lado, os adolescentes tendem a sobrestimar o número de fumadores e a considerar que as outras pessoas mantêm representações mais favoráveis em relação ao tabagismo do que têm na realidade (Gibbons & Eggleston, 1996). Num estudo com adolescentes, desenvolvido por Leventhal, Fleming e Glynn (1988 cit. in USDHHS, 1994), os jovens estimavam que 66% dos seus pares e 90% dos adultos eram fumadores. Avaliações sócio- cognitivas desta natureza, facilitam a iniciação do tabagismo e promovem o consumo. Numa investigação desenvolvida por Hahn e associados (1990), perguntou-se aos fumadores por que razão tinham experimentado o primeiro cigarro. Os resultados revelam que 60% referiu a curiosidade, 13% a necessidade de pertencer a um grupo e 10% alegou ter sido pressionado. Chassin e colaboradores (1984) encontraram resultados semelhantes, predominando uma atitude positiva em relação ao tabaco, particularmente conotada com o prazer ou o gozo.
É importante notar que, em grupos de adolescentes confrontados com vários comportamentos disruptivos e de risco, fumar pode ser encarado como um factor positivo ou menos prejudicial. Lawson (1994) apresenta vários relatos ilustrativos desta situação. Num dos casos, uma jovem diferenciava-se das colegas, porque ela era
apenas uma fumadora: “eu tenho amigos que usam drogas e fumam charros, mas eu só fumo cigarros. É melhor fumar cigarros do que consumir drogas”. Outra rapariga, com história de detenção por tráfico de droga, afirmava não encontrar nada de errado em fumar, porque não havia nenhuma lei a proibir. A literatura sugere que, quando a pessoa se compara com parceiros envolvidos em acções mais perigosas, o seu comportamento pode parecer menos grave e, portanto, a necessidade de mudar também se torna menor.
Auto-estima e auto-imagem
Young e Werch (1990) referem que os jovens não fumadores possuem um sentimento de estima pessoal, de apreço pela família, escola e amigos, mais elevado do que os seus pares fumadores. Pelo contrário, a insatisfação com a imagem corporal e as perturbações do comportamento alimentar aumentam o risco de as raparigas adolescentes começarem a fumar, nomeadamente porque pensam que dessa forma podem controlar o peso (Camp, Klesges & Relyea, 1993; Stice & Shaw, 2003). No caso das jovens que dão uma importância excessiva à sua elegância ou que manifestam medo de engordar, observa-se um aumento na probabilidade de fumar. Uma das hipóteses é a de que a nicotina seja usada como estratégia para controlo do peso, embora possa igualmente estar envolvido um défice no controlo do impulso, resultante da desregulação do sistema da serotonina (Stice & Shaw, 2003). Outro aspecto a ter em consideração na questão da auto-imagem é a crença de que o cigarro constitui um sinal de maturidade e descontracção, representação frequente nos adolescentes (USDHHS, 1994).
Personalidade
Do conjunto de investigações sobre o papel da personalidade na iniciação dos hábitos tabágicos, destacam-se os modelos diátese-stresse, de Hans Eysenck (2000) e da busca de sensações, de Marvin Zuckerman (1994). Como estes contributos já foram apresentados no Capítulo 2, não voltaremos a eles.
Condições psicopatológicas
As pessoas que sofrem de doença psiquiátrica, em comparação com a população geral, têm o dobro da probabilidade de fumar, podendo representar 44,3% do mercado
da indústria tabaqueira norte-americana. Doentes psiquiátricos, com múltiplos diagnósticos, apresentam taxas de tabagismo ainda mais elevadas e maior dependência de nicotina do que os doentes com apenas um diagnóstico (Lasser et al., 2000). Num estudo que envolveu 2774 doentes psiquiátricos (Vanable et al., 2003), verificou-se que 61% das pessoas relataram hábitos tabágicos, ao passo que, na população geral, os fumadores representam cerca de 24%. A maioria dos doentes pertenciam ao sexo masculino, tinham entre trinta e quarenta e seis anos de idade e fumavam uma média de 21,6 cigarros por dia (DP = 14,4). Em termos nosológicos, a maior prevalência de tabagismo surgiu na perturbação esquizoafectiva (67%), seguida da doença bipolar (66%), esquizofrenia (63%), outros diagnósticos (61%), depressão (60%) e perturbações ansiosas (56%). Os doentes esquizoafectivos eram também os que fumavam de forma mais pesada (27%), surgindo em simultâneo os doentes com esquizofrenia e os doentes bipolares (22%) e, por fim, os pacientes com depressão (13%) e ansiedade (16%).
Comparativamente aos doentes menos graves, aqueles que apresentam condições psicopatológicas mais severas, tendem a manifestar maior dependência da nicotina. Num estudo prospectivo envolvendo uma população psiquiátrica, com e sem história de internamento (Hughes et al., 1986), verificou-se existir uma prevalência de tabagismo mais significativa nas pessoas que estiveram hospitalizadas (62% vs. 38%, respectivamente). Neste sentido, quer a gravidade da doença, quer os diagnósticos de perturbação esquizoafectiva, esquizofrenia e doença bipolar associam-se a uma probabilidade maior de desenvolver hábitos tabágicos (Vanable et al., 2003). Sabe-se também que existe maior número de ex-fumadores na população geral do que entre as pessoas com perturbação psiquiátrica (Glassman, 1993).
Ao interpretar os resultados sobre a prevalência dos hábitos tabágicos, nas populações com doença psiquiátrica, deve levar-se em consideração a maior desprotecção sócio-económica destas pessoas e a existência de padrões mais significativos de ingestão de álcool, café e outras drogas (Hughes et al., 1986). Os doentes que ingerem maior quantidade de álcool, por seu turno, revelam taxas mais elevadas de tabagismo, em comparação aos doentes com consumos menos significativos (78% vs. 56%). No que se refere às bebidas com cafeína, 86% dos doentes psiquiátricos relatam consumir em média quatro doses diárias (DP = 5,96). Estes doentes tendem a ser fumadores mais pesados (40%) do que aqueles que ingerem café em doses moderadas (20% de fumadores pesados) ou leves (9% de
fumadores pesados; Vanable et al., 2003). Em termos nosológicos, regista-se maior abuso de substâncias na esquizofrenia do que nos doentes com perturbações do humor (Lawrie et al., 1995). Daqui se infere que o consumo de álcool, drogas e cafeína constituem preditores independentes no desenvolvimento do hábito tabágico.
Existe também uma forte associação entre as condições de stresse psicológico ou adversidade psicossocial e a transição da fase de experimentação para o consumo regular. Entre estas situações, destacam-se os casos de abuso na infância, disfunção familiar, experiências infantis de privação, divórcio dos pais, acontecimentos de vida negativos ou elevação na percepção do stresse (Kassel, Stroud & Paronis, 2003). Assim, as disfunções emocionais estão habitualmente associadas ao início dos hábitos tabágicos, provavelmente em consequência do efeito anti-depressivo da nicotina. De forma inversa, quando se considera que o tabaco é usado como estratégia para lidar com estados emocionais negativos, torna-se previsível que as pessoas, com melhor ajustamento emocional, tenham maior propensão para deixar de fumar. Um estudo realizado com adolescentes revelou, precisamente, que os jovens menos deprimidos paravam de fumar com maior frequência (Zhu et al., 1999), enquanto as taxas de cessação eram mais baixas em pessoas com história psiquiátrica, recente ou antiga (Lasser et al., 2000).
Psicoses
O grupo nosológico das psicoses, particularmente a perturbação esquizoafectiva e a esquizofrenia, constituem condições psicopatológicas fortemente associadas ao tabagismo. Entre os doentes psiquiátricos institucionalizados, devido a quadros crónicos de esquizofrenia, encontram-se alguns dos fumadores mais dependentes (Vanable et al., 2003). Como já tivemos oportunidade de mencionar, o maior consumo de substâncias entre os doentes psicóticos não se restringe à nicotina, uma vez que a ingestão de álcool e de drogas ilícitas também é mais frequente. Tem sido sugerido que a elevada prevalência de tabagismo nestes doentes resulta da sua institucionalização, da rotina e monotonia do dia-a-dia, da dificuldade em controlar o impulso (Hughes et al., 1986) ou da baixa motivação para deixar de fumar (Goff, Henderson & Amico, 1992). Outras investigações referem quer a acção da nicotina na redução dos efeitos secundários provocados pelos neurolépticos (op cit.; Jarvik, 1991), quer a redução dos sintomas negativos na esquizofrenia (Glassman, 1993). Considera-se, neste caso, que a nicotina estimula a libertação de dopamina no nucleus accumbens e no córtex pré-frontal, o que constitui um processo frequentemente
associado aos mecanismos cerebrais de recompensa e antecipação de condutas sexuais ou alimentares. Em resultado do aumento das concentrações cerebrais de dopamina, ocorre uma diminuição dos sintomas negativos da esquizofrenia (ex. apatia, abulia), frequentemente associados à hipoactividade do córtex pré-frontal. O mesmo mecanismo pode estar envolvido na associação entre a depressão e o tabagismo (Glassman, 1993; Goff, Henderson & Amico, 1992).
Segundo Sandyk (1993), os fumadores com esquizofrenia apresentam menor disfunção cognitiva e menos sintomas parkinsónicos induzidos pelos neurolépticos. A doença de Parkinson é igualmente menos frequente nos doentes esquizofrénicos que fumam, realçando-se novamente o papel do sistema dopaminérgico na estimulação das funções cognitivas (op cit.). Deste ponto de vista, não apenas a cessação tabágica se torna mais difícil neste grupo de fumadores, como pode acarretar uma exacerbação dos sintomas psicopatológicos prévios (Glassman, 1993; Goff, Henderson & Amico, 1992). Contudo, a cessação tabágica em doentes psicóticos é possível. Numa investigação que envolveu o desenvolvimento de um programa de cessação tabágica em cinquenta doentes com esquizofrenia, obtiveram-se taxas de cessação de 42%, 16% e 12%, respectivamente no final do programa, aos três e aos doze meses de seguimento (Addington et al., 1998).
O efeito aparentemente favorável da nicotina sobre a neurobiologia da esquizofrenia que, como vimos, se associa à diminuição dos sintomas negativos, do défice neuro-cognitivo e dos movimentos parkinsónicos induzidos pelos fármacos, tem de ser contrabalançado com outras consequências clinicamente adversas. Na realidade, o tabagismo constitui um factor de complicação no tratamento de doentes psicóticos, ao provocar a diminuição das concentrações sanguíneas dos neurolépticos. A aceleração da farmacocinética (clearance) tem sido observada em doentes tratados através de neurolépticos como o haloperidol, a flufenazina ou a clorpromazina (Goff, Henderson & Amico, 1992). Por esta razão, os doentes que fumam, em comparação com os não fumadores, necessitam de doses mais elevadas de neurolépticos, para alcançar o efeito terapêutico (1160 mg/dia vs. 542 mg/dia), ao mesmo tempo que este acréscimo de medicação provoca efeitos indesejados mais marcados (op cit.; Lasser et al., 2000).
Apesar do tabagismo ser mais prevalecente entre os doentes psiquiátricos, o que constitui um grave malefício para a sua saúde, alguns estudos sugerem a não ocorrência de qualquer aumento na taxa de mortalidade desta população, relacionada
com o consumo de tabaco. Curiosamente, os doentes com diagnóstico de esquizofrenia apresentam taxas de cancro do pulmão mais baixas do que os fumadores sem doença psiquiátrica. A este propósito tem-se sugerido que os doentes psiquiátricos morrem precocemente, devido a causas acidentais (ex. suicídio ou acidentes), antes da idade de início das doenças provocadas pelo tabaco. Outras hipóteses propõem que os doentes com esquizofrenia padecem de um defeito metabólico que os protege do desenvolvimento de cancro, que os neurolépticos apresentam um efeito anti-tumor ou que o isolamento social e a hospitalização protegem estas pessoas do stresse, factor geralmente implicado no desenvolvimento de doenças cardíacas e oncológicas (Hughes et al., 1986). Em outros estudos, porém, os doentes com esquizofrenia, depressão major ou alcoolismo, apresentam taxas elevadas de mortalidade por doença vascular e cancro (Lasser et al., 2000).
Depressão
A depressão e o tabagismo parecem associar-se de forma bidireccional (Breslau et al., 1998). Em populações de jovens adultos, a depressão constitui um preditor da iniciação e manutenção de hábitos tabágicos, ao mesmo tempo que o tabagismo está envolvido no desenvolvimento de sintomatologia depressiva. Diversos autores (op cit.; Kendler et al., 1993), referem a existência, não apenas de uma carga genética comum à depressão e à dependência de nicotina, mas também a utilização intuitiva dos cigarros como estratégia de auto-medicação, já que a nicotina actua a um nível neurobiológico sobre os estados depressivos. De forma complementar, considera-se relevante o papel desempenhado pelos factores sociais e ambientais, pela personalidade e pelas estratégias de confronto. Neste plano, as teorias da aprendizagem social salientam a influência exercida pelos parceiros. Um jovem afectado por um nível elevado de sintomatologia depressiva, baixa estima e falta de confiança pessoal pode tornar-se particularmente vulnerável às pressões exercidas pelos seus pares fumadores. De igual modo, mensagens que associam o tabagismo à sedução, ao erotismo ou à boa condição física constituem um apelo aos adolescentes que têm uma fraca imagem de si próprios (Patton et al., 1996).
Em termos epidemiológicos, a prevalência de depressão major é maior nos fumadores do que nos não fumadores (6,6% vs. 2,9%), particularmente nas mulheres. Breslau, Kilbey e Andreski (1991), estudando uma amostra composta por 1200 jovens adultos, concluíram que a depressão major se associa mais à dependência de nicotina do que ao consumo não dependente de tabaco. Num trabalho posterior, Breslau e seus
colegas (1998) sugeriram que estas pessoas apresentavam um risco três vezes superior de progredir da experimentação para o consumo regular de tabaco. Os autores ressalvam, porém, a ausência de uma associação entre a iniciação tabágica e o desenvolvimento de depressão. A este propósito, Newcomb e Bentler (1989) sugerem que o início do consumo se deve essencialmente a influências sociais, enquanto a progressão para o consumo regular, parece depender de processos internos, designadamente estados do humor.
As pessoas que, ao longo da sua vida, apresentaram história de depressão também têm maior probabilidade (76% vs. 52%) de alguma vez ter fumado (Glassman et al., 1990). Neste grupo, a taxa de cessação é mais baixa (14% vs. 28%), em comparação com os fumadores sem história psiquiátrica de perturbação do humor (Glassman et al., 1990), embora alguns trabalhos não corroborem este dado (Breslau et al., 1998). É interessante notar que a tristeza, as queixas depressivas sub-clínicas e a afectividade negativa, em geral também mantêm uma relação com o tabagismo. Emmons e seus colaboradores (1998), por exemplo, referem que o tabagismo é mais prevalecente entre os estudantes universitários que relatam mais sentimentos de