A menos que se tornasse uma moda de magnitude pandémica, seria pouco provável alguém desenvolver um consumo regular e dependente de cigarros sem nicotina ou herbáceos. Isto significa, não apenas que as propriedades psicoactivas da nicotina constituem um factor crucial na iniciação e manutenção da dependência, mas também que existem outros mediadores de natureza psicológica, social e cultural que contextualizam e favorecem determinados consumos. A relação entre micro (dimensão psicofisiológica) e macro-processos (dimensão sócio-cultural), para fazer alusão às expressões usadas por Engel (1977) no seu modelo biopsicossocial, transformam a dependência da nicotina numa entidade biocomportamental complexa. Esta complexidade relaciona-se, não apenas com a natureza dos fenómenos envolvidos, mas também com o facto de cada modelo ou teoria acrescentar uma parcela de informação, num mosaico composto por diversas realidades. Neste sentido, torna-se necessário procurar os princípios científicos comuns e convergentes, o que, de certo modo, acompanha o declínio das abordagens científicas deterministas ou das análises causais e reducionistas (“efeito bola de bilhar”), aproximando-se mais de
concepções nas quais a complexidade é abordada (Morin, 1991)46, nomeadamente nos estudos sobre os fenómenos de auto-poiesis e auto-organização (Maturana & Varela, 1980, 1992; Varela, s/d).
Na realidade, entre as dimensões eco-bio-psico-sócio-culturais existe uma rede invisível de cumplicidades, dependências, interpenetrações e sinergias que escapam largamente à nossa compreensão. A aparente distância entre as palavras e as coisas é, na realidade, ilusória e teórica, uma vez que elas mantêm relações simultâneas de vizinhança e de identidade própria (Trigo, 2005). Relativamente aos sentimentos, por exemplo, eles resultam de um delicado sistema com múltiplos componentes indissociáveis da regulação biológica, ao passo que a razão depende de sistemas cerebrais específicos, alguns dos quais processam sentimentos. Assim, pode existir um elo de ligação, em termos anatómicos e funcionais, da razão aos sentimentos e destes ao corpo (Damásio, 1994). As estruturas psicofisiológicas e psicossociais dos sistemas vivos, não só cooperam circularmente de forma local e global ou sistémica, como têm capacidade de retro-alimentação, homeostase, autonomia, auto-organização e criatividade, definindo-se pela sua natureza de auto-poiesis, ou seja, de criação e produção (Maturana & Varela, 1980).
Ao fazer este movimento de meta-observação, interessa-nos analisar algo que se esconde transversalmente por detrás da ordem bioquímica e psicossocial. Uma tal observação deverá superar os biologismos ou os psicologismos (Jaspers, 1987) e, portanto, transcender os “ismos” mais próprios do reducionismo. Este corte, por assim dizer, implica recolocar o problema da (toxico)dependência sobre quatro premissas sugeridas por Claude Olievenstein (1990, p. 14):
• A droga existe sem o toxicómano. Esta matéria inerte sempre existiu, em todos os tempos e lugares;
• A atitude do Homem perante esta substância é variável, conforme o espaço, a ideologia e o momento sócio-cultural;
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Para Morin (1991, p. 43), a complexidade é, à primeira vista, a extrema quantidade de interacções e de inferências entre um número muito grande de unidades. Com efeito, qualquer sistema auto- organizado (vivo), mesmo o mais simples, combina um número elevado de unidades, quer de moléculas numa célula, quer de células no organismo. Porém, a complexidade compreende também incerteza, indeterminação e fenómenos aleatórios. A complexidade tem sempre contacto com o acaso. Mas a complexidade não se reduz também à simples incerteza, mas antes à incerteza no seio de sistemas ricamente organizados. Ela relaciona sistemas semi-aleatórios, cuja ordem é inseparável dos acasos que lhe dizem respeito, ligando-se a uma mistura de ordem e de desordem.
• No mesmo momento sócio-cultural, a atitude dos indivíduos é variável, conforme a vulnerabilidade pessoal ligada à história do sujeito;
• Os sentimentos humanos de falta remetem para uma outra falta mais arcaica e é nisto que reside a especificidade da dependência humana.
Em resumo, tudo se expressa no encontro de um produto, com uma personalidade e um momento sócio-cultural (Olievenstein, 1990). Nesta relação, a substância, se não for usada, é absolutamente inócua ou passiva, sendo necessário o contexto e a acção voluntária de um sujeito curioso e desejoso de com ela interagir, para então o químico se transmutar. A substância que estava fora do metabolismo do sujeito, agora é ingerida e assimilada pelo organismo que, gradualmente, aprende a depender dela para se equilibrar. Ao colocar a questão desta forma, dilui-se o sentido de interno e externo, biológico e psicossocial. Para compreender a natureza das relações entre o sujeito, a substância e o meio, torna-se necessário recorrer a diferentes teorias sócio-cognitivas. Assim, pela sua importância, passaremos em revista vários modelos e teorias psicossociais, algumas directamente relacionadas com a problemática da dependência de nicotina (o modelo da regulação afectiva de Tomkins, o modelo da diátese-stresse de Hans Eysenck, a busca de sensações de Marvin Zuckerman, o modelo transteórico e a percepção de risco), outras apresentando um âmbito mais geral (a teoria da dissonância cognitiva, a teoria da aprendizagem social de Bandura e a teoria da acção racional e do comportamento planeado), mas de extrema relevância na compreensão dos factores psicossociais de risco associados ao tabagismo.
Modelo da regulação afectiva de Tomkins
Este modelo do comportamento tabágico, um dos primeiros e mais influentes, baseia- se na teoria dos processos afectivos, desenvolvida por Tomkins (1966). Os afectos são aqui entendidos como respostas que ajudam a condicionar o comportamento. Assim, qualquer conduta que promova afectos positivos ou a redução da afectividade negativa, é reforçada, apresentando maior probabilidade de ser repetida, ou seja, aprendida. Este seria, precisamente, o caso do tabagismo, o qual resultaria de uma resposta aprendida por associação a estados afectivos positivos e negativos. Sugere- se, assim, que as razões iniciais para começar a fumar, designadamente curiosidade, necessidade de conformidade às normas de um grupo, rebeldia, procura de estatuto ou
identificação com adultos fumadores, podem envolver, quer a afectividade positiva, quer a afectividade negativa. Por exemplo, fumar por curiosidade corresponde ao tipo de fumador por afecto positivo, uma vez que cigarro é usado para potenciar sensações agradáveis e de estimulação, ao passo que fumar por conformidade ao grupo implica um tabagismo marcado pelo afecto negativo, no qual o cigarro serve para lidar com a tensão e os sentimentos desagradáveis associados ao receio da rejeição. Estas polaridades afectivas estariam, portanto, presentes na génese e no desenvolvimento do comportamento tabágico, podendo manter-se o recurso a ambas ou passar gradualmente a predominar apenas uma delas (Ikard & Tomkins, 1973).
É com base neste processo de modulação afectiva que se distinguem dois tipos de fumadores, os fumadores por afecto positivo e os fumadores por afecto negativo. É, porém, frequente que a evolução do hábito tabágico culmine num padrão de pré- dependência ou dependência, o que constitui um terceiro tipo de fumador. Existe ainda um grupo importante de fumadores que é designado por fumador habitual (Ikard & Tomkins, 1973):
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Fumadores por afecto positivo.
O fumador positivo, aprecia o efeito de estimulação (ex. aumentar o nível de alerta ou excitação), relaxação (ex. após uma refeição, durante uma conversa agradável ou celebração) ou os aspectos sensório-motores envolvidos no acto de fumar (ex. acender o cigarro, pegar nele ou ver o fumo sair). Este tipo de fumador apresenta maior auto-controlo, razão pela qual o tabagismo não constitui, neste caso, nem uma estratégia para lidar com as situações de tensão, nem uma procura de sedação pela nicotina. Segundo Tomkins (1966), são fumadores com maior facilidade em parar de fumar.•
Fumador por afecto negativo.
A outra variedade de fumadores, por afecto negativo, recorre aos cigarros precisamente em busca do efeito sedativo da nicotina. Neste caso, o fumador utiliza o cigarro como parte de uma estratégia para lidar com os problemas, a tensão ou afectos de medo, vergonha e desgosto. O cigarro funciona como um opiáceo que atenua o desconforto provocado pelo confronto com fontes de tensão (Ikard, Green & Horn, 1969). Enquanto alguns destes fumadores recorrem ao cigarro como reacção a qualquer afecto negativo, outros fumam apenas em situações específicas, constituindo a intensidade do afecto uma variável relevante. Existem, assim, fumadores que tendem a fumar em contextos moderadamente negativos, mas que evitam estaestratégia, quando lidam com situações emocionais extremas que exigem confrontação directa com o problema. Pelo contrário, outros fumadores lidam com os problemas mais simples, sem fumar, mas procuram sedação para as ocasiões mais graves (Tomkins, 1968 cit. in Gilbert, 1995).
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Fumador dependente.
O padrão dependente de tabagismo resulta da transformação de um consumo por afecto negativo, em que fumar deixa de constituir apenas um meio para atingir a sedação, passando a conduta tabágica a constituir o objectivo mais importante. Neste processo, é comum identificar três sinais: (1) necessidade marcada de reduzir o afecto negativo, (2) forte desejo de cigarros e (3) mal-estar associado ao facto de não ter cigarros que aumenta e mascara o afecto negativo inicial. Assim, a atenção do fumador é desviada do estímulo stressante, para o incómodo provocado pela privação do cigarro. A alteração da relação entre meios e fins é um dos elemento essenciais no fumador dependente (Tomkins, 1966, Tomkins, 1968 cit. in Gilbert, 1995), bem como o facto destas pessoas fumarem simultaneamente em situações de afectividade positiva e negativa (Ikard, Green & Horn, 1969).•
Fumador habitual.
O fumador habitual tem um grau mínimo de consciência em relação à sua dependência, sendo diminuto o reforço desempenhado pela afectividade. O fumador habitual pode ter começado a fumar por necessidade de lidar com afectos negativos ou pela intenção de aumentar a afectividade positiva, mas este reforço deixou de actuar, à medida que fumar se tornou num gesto mecânico. Neste sentido, o fumador habitual resulta do agravamento de um padrão dependente de tabagismo (Ikard & Tomkins, 1973).O tabagismo por afecto positivo e, especialmente, por afecto negativo, resulta mais da expectativa do fumador, nomeadamente em relação à sua incapacidade para lidar com determinado problema e prováveis resultados, do que da situação concreta. Neste caso, fumar constitui essencialmente uma resposta por antecipação, mediada por mecanismos cognitivos e reacções emocionais intrínsecas de cada fumador. Por este motivo, o conhecimento das características pessoais do fumador é imprescindível para a compreensão da natureza, evolução e padrão de tabagismo, bem como para avaliar estratégias a utilizar num processo de desabituação tabágica. Deve salientar-se, que, quando já existe um padrão estabelecido de dependência, a conduta de fumar
torna-se relativamente autónoma das circunstâncias, evoluindo para formas automatizadas de consumo, como ocorre com o fumador habitual.
Modelo da diátese-stresse de Hans Eysenck
O modelo de Hans Eysenck (2000), atribui um papel importante aos factores ambientes, manifestados através da pressão dos pares e da influência do comportamento dos adultos, particularmente durante a iniciação do hábito de fumar. Seria, porém, a necessidade de compreender a prevalência e a manutenção do tabagismo que levaria ao modelo diátese-stresse. Aqui preconiza-se a interacção entre a genética, a fisiologia, a personalidade, as motivações, as emoções e as situações. Entende-se, assim, que as diferenças de personalidade, resultantes de predisposições genéticas (diátese), interagem com factores ambientais que, em conjunto, criam condições favoráveis para manter o acto de fumar. Os dois principais desencadeantes internos da motivação para fumar, seriam a sensação de aborrecimento e o stresse, funcionando a ingestão de nicotina como um agente de modificação destes estados cognitivo-emocionais. Eysenck atribuiria também um papel de relevo ao efeito psicoactivo da nicotina, ao considerá-lo como um elemento reforçador do comportamento tabágico.
Neste modelo, baseado aliás na teoria da personalidade de Eysenck (1967), o autor sugere uma distribuição do hábito tabágico, em função das características de extroversão e introversão da personalidade. Da relação entre tabagismo e personalidade, o autor excluiu a dimensão que designou de neuroticismo47, por não encontrar qualquer associação consistente entre fumar e o traço neurótico. Relativamente às diferenças no hábito tabágico entre extrovertidos e introvertidos, elas dependem, em grande medida, do sistema nervoso autónomo, dos seus mecanismos simpáticos e parassimpáticos, bem como do nível de excitabilidade. Nos
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Habitualmente as pessoas com características extrovertidas são sociáveis, gostam de festas, têm muitos amigos, precisam de pessoas com quem falar, não apreciam ler ou estudar sozinhas, procuram ambientes estimulantes e excitantes, gostam de assumir riscos, tendem a ser mais impulsivos e explosivos, gostam de contar anedotas, têm sempre uma resposta pronta para dar, gostam de mudanças, são descontraídos e optimistas. Quando predomina a introversão, a pessoa é calma, pouco presente, introspectiva, é reservada e reticente, prefere a leitura ao convívio, tende a fazer planos, evita o impulso do momento, raramente se manifesta agressiva, não gosta de ambientes excitantes, prefere a ordem, é sério e tende a ser pessimista. O neuroticismo, por seu turno, é marcado por um limiar de excitabilidade mais baixo e maior duração das respostas emocionais, susceptibilidade e hiper-sensibilidade emocional, labilidade do humor, inquietação, ansiedade, rigidez e agressividade. De forma oposta, as pessoas com poucas características neuróticas são estáveis, calmas, descontraídas e dinâmicas (Eysenck, 2000).
neuróticos, por exemplo, o sistema nervoso autónomo caracteriza-se pela reactividade e excitabilidade, ou seja, pela facilidade de estimulação do córtex. Este funcionamento psicofisiológico, poderá dever-se à hiperactividade sub-cortical, particularmente do sistema activador reticular ascendente. Por outro lado, enquanto nos extrovertidos predominam os estímulos de inibição da actividade cortical e as ondas electrocerebrais alfa, nos introvertidos existe uma elevada excitabilidade cortical e menor frequência de ondas alfa (Eysenck, 2000).
Com base nestes pressupostos e partindo do princípio de que a nicotina possui efeitos psicoactivos, é esperado que os extrovertidos fumem mais cigarros que os introvertidos, devido à sua baixa excitabilidade cortical. É precisamente este baixo limiar que leva os extrovertidos a procurar maior exposição a níveis elevados de estimulação hedónica. Rae (1975), usando as medidas de Eysenck em estudantes britânicas do sexo feminino, replicou os mesmos resultados e, mais tarde, O’Connor (1982), recorrendo ao electroencefalograma para medir o nível de activação cortical, confirmou também esta hipótese. Curiosamente, num estudo descrito por Eysenck (2000), a extroversão também se associou positivamente ao nível de dependência nicotínica, aumentando à medida que se comparavam não fumadores, com fumadores leves, médios e pesados. Os ex-fumadores revelaram níveis intermédios de extroversão e uma carga tabágica leve ou média, ao passo que os fumadores de cachimbo eram os que apresentavam traços de maior introversão. Daqui decorre a tendência dos extrovertidos para consumir café ou álcool, bem como para manter relações sexuais antes do casamento e extra-maritais, para assumir riscos considerados desnecessários (Eysenck, 2000) e para voltar a fumar após uma fase de abstinência da nicotina (Shiffman, 1985). A este propósito importa notar que McCrae, Costa e Bossé (1978) criticam os resultados de Eysenck (2000), por não levarem em consideração o facto da extroversão e do hábito de fumar serem mais frequentes nos jovens.
Busca de sensações de Marvin Zuckerman
Os homens, bem como outras espécies, envolvem-se frequentemente em comportamentos que não estão directamente associados à satisfação das suas necessidades biológicas primárias, designadamente de alimentação, sexo, evitamento de dor e das ameaças ou manutenção da sobrevivência. Considerem-se, por exemplo,
as especiarias que condimentam um prato e que contêm pouco valor nutritivo ou a propensão de certas pessoas para se envolverem em actividades de risco, colocando em perigo a sua integridade (ex. condução perigosa, desportos radicais, jogo patológico). Em todos estes casos, nota-se uma peculiar necessidade para variar a estimulação sensorial, a qual é orientada pela curiosidade e pela busca de sensações. Na origem dos comportamentos de busca de sensações podem existir, quer estados de excitação psicofisiológica excessivamente baixos, em virtude da exposição a ambientes invariantes ou monótonos e que levam a pessoa à busca de estimulação mais intensa, quer situações de excessiva estimulação que conduzem a tentativas de redução do nível de excitação (Zuckerman, 1994).
Marvin Zuckerman (1994) define a busca de sensações, como um traço marcado pela procura de variedade, novidade, complexidade e sensações ou experiências intensas, bem como pela disposição para aceitar riscos físicos, sociais, legais e financeiros com o propósito de alcançar tais experiências (p. 27, tradução livre). Num estudo recente de Desrichard e Denarié (2005) que envolveu 201 jovens, os autores demonstraram existir diferenças no perfil psicológico entre as pessoas que assumem ocasionalmente riscos e as que os assumem frequentemente. Enquanto os primeiros, apresentam melhor ajustamento psicológico e social, os segundos revelam níveis menos satisfatórios de adaptação. Por seu turno, o traço geral definido pela busca de sensações, pode dividir-se em quatro componentes (Zuckerman, 1994): (1) procura de desafio e aventura, (2) procura de experiências, (3) desinibição e (4) susceptibilidade ao aborrecimento. Assim, cada pessoa tem o seu nível óptimo de estimulação e excitação (NOE) para actividades motoras, sensoriais, cognitivas ou de afectividade positiva. Este NOE depende de variáveis como:
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Factores constitucionais.
Intensidade da reactividade (excitação) e estabilidade (inibição) dos processos do sistema nervoso central.•
Idade e género.
A procura de sensações aumenta entre a infância e a adolescência, começando a declinar a partir deste período. Por outro lado, os homens tendem a apresentar NOE mais elevados do que as mulheres.•
Experiências passadas.
Exposição prolongada a situações de sub ou sobre- estimulação podem fazer subir ou baixar os NOE e, por inerência, alterar a homeostase do sistema cortical ou do sistema autónomo de excitação.•
Níveis recentes de estimulação.
Períodos curtos de sub ou sobre- estimulação mobilizam a pessoa para procurar ou evitar sensações, até que o nível geral de estimulação tenha voltado ao ponto óptimo.•
Complexidade das tarefas.
Os NOE variam em função da complexidade das tarefas que a pessoa está a desempenhar. Nas tarefas que exigem atenção, cognição e discriminação perceptiva, os níveis de estimulação terão de ser mais baixos. Inversamente, em processos simples, rotineiros e repetitivos são necessários limiares de estimulação mais elevados.•
Ciclos diurnos.
O ciclo diurno afecta momentaneamente os NOE. Nos períodos de maior vigília e excitação, a estimulação é dispensável, ao passo que nas fases mais baixas do ciclo, exceptuando o período de sono, é necessária estimulação adicional.Uma das características importantes desta concepção, é a fundamentação biológica das diferenças humanas na busca de sensações. Recorrendo a vários tipos de investigações, Zuckerman procurou comprovar as bases genéticas da busca de sensações. Num estudo genético que recorreu a uma amostra composta por 442 pares de gémeos, concluiu-se que 58% do traço geral de busca de sensações tem uma natureza hereditária. Os restantes 42% da variância, dever-se-iam a influências ambientais específicas e não partilhadas ou a erros na avaliação do traço (Fulker, Eysenck & Zuckerman, 1980). Note-se que a herança biológica apenas se refere às estruturas biológicas codificadas no ácido desoxirribonucleico (AND) e não aos traços de personalidade organizados e actualizados pelo ambiente em manifestações do carácter. O que acontece é que os genes se constituem como estruturas químicas que controlam a produção e a regulação das proteínas. As proteínas, por sua vez, formam a estrutura das células, actuam como neurotransmissores e têm uma acção enzimática que determina as reacções químicas nas próprias células. A monoaminoxidase (MAO) é, precisamente, uma das enzimas que se relaciona com vários comportamentos, traços da personalidade e, segundo Zuckerman (1994), constitui um dos fundamentos biológicos da busca de sensações. Enquanto as concentrações sanguíneas elevadas de MAO estão negativamente associadas à busca de sensações, os níveis baixos de MAO são comuns em pessoas que buscam activamente sensações.
A investigação sobre as relações entre a busca de sensações e outras dimensões da personalidade, também revela afinidade com alguns dos conceitos e medidas de
Hans Eysenck. No caso dos extrovertidos, é habitual sentirem necessidade de um nível de excitação mais elevado do que aquele que o meio ambiente rotineiro proporciona. A busca de estimulação na extroversão (E), seria entendida por Eysenck como um dos componentes centrais deste traço, juntamente com a sociabilidade. Com a introdução da dimensão de psicoticismo (P), no modelo de Eysenck, as características de impulsividade deslocar-se-iam de E, para P, embora alguns tipos de impulsividade se correlacionassem mais com E do que com P (Zuckerman, 2005). No que se refere aos introvertidos, ocorre uma situação oposta à descrita para os extrovertidos, ou seja, os introvertidos encontram-se frequentemente mais próximos do seu NOE, o que faz com que tenham mais tendência para reduzir a exposição à estimulação. Este paralelismo entre os dois autores, além de corroborar as concepções