Store intervertebralrom og små lengd/diameterforhold i virvlane

A existência de autocorrelação espacial foi testada sobre os coeficientes médios de mortalidade relacionados à doença de Chagas por meio do Índice I de Moran Global e Getis- Ord General G. Apesar dos valores não terem sidos altos, principalmente o Getis-Ord General G (Tabelas 17 e 18), foram maiores que zero e estatisticamente significante (p <0,001) para os períodos analisados. Assim, existe autocorrelação espacial entre os municípios com padrões semelhantes, em relação aos coeficientes de mortalidade relacionada à doença de Chagas. Estes valores comparam um padrão de dependência espacial da distribuição da mortalidade por doença de Chagas no Brasil. Isso significa que em nível global existe padrão de dependência espacial positiva na mortalidade relacionada à doença de Chagas, ou seja, os coeficientes de mortalidade de municípios tendem a ser mais semelhantes aos municípios vizinhos do que aos municípios mais distantes.

Tabela 17 - Índice Global de Moran para os coeficientes médios de mortalidade relacionados à doença de Chagas e seus níveis de significância, segundo causa básica e causa múltipla, Brasil, 1999 a 2007.

Período Índice Global de Moran Valor p

Causa básica 1999-2001 0,3154 <0,0001 2002-2004 0,2523 <0,0001 2005-2007 0,2407 <0,0001 1999-2007 0,3558 <0,0001 Causa múltipla 1999-2001 0,3222 <0,0001 2002-2004 0,2725 <0,0001 2005-2007 0,2695 <0,0001 1999-2007 0,3755 <0,0001

Tabela 18 - Índice Getis-Ord General G para os coeficientes médios de mortalidade relacionados à doença de Chagas e seus níveis de significância, segundo causa básica e causa múltipla, Brasil, 1999 a 2007.

Período Índice Getis-Ord General G Valor p

Causa básica 1999-2001 0,0295 <0,0001 2002-2004 0,0253 <0,0001 2005-2007 0,0238 <0,0001 1999-2007 0,0258 <0,0001 Causa múltipla 1999-2001 0,0293 <0,0001 2002-2004 0,0258 <0,0001 2005-2007 0,0241 <0,0001 1999-2007 0,0260 <0,0001

Em seguida, assumindo esse padrão como o de maior poder explicativo para os dados, foram realizados os testes de Moran Local e Getis-Ord Gi*, buscando identificar aglomerados espaciais (clusters) ou áreas de risco para mortalidade relacionada à doença de Chagas no Brasil.

As Figuras 36 e 37 mostram os aglomerados espaciais dos municípios, identificados segundo os Índices Locais de Moran para os coeficientes de mortalidade relacionados à doença de Chagas como causa múltipla de morte e visualizados através do Moran Map. Esta estatística permite comparar o valor de cada município com seus vizinhos, indicando autocorrelação local, ou seja, o grau de similaridade entre os municípios vizinhos.

Figura 36 - Moran Map dos coeficientes de mortalidade relacionada à doença de Chagas segundo causa básica por município, Brasil, 1999 a 2007.

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Figura 37 - Moran Map dos coeficientes de mortalidade relacionada à doença de Chagas segundo causa múltipla por município, Brasil, 1999-2007.

A análise de autocorrelação espacial mediante Moran Local (Figuras 36 e 37), corrobora com os achados de conglomerados de municípios com elevados coeficientes de mortalidade relacionados à doença de Chagas visualizados nas Figuras 34 e 35. Durante a

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evolução espaço temporal da mortalidade por doença de Chagas no período, foi identificada a existência de um enorme cluster de municípios com alto risco (Q1) para mortalidade por doença de Chagas na região central do Brasil. A região central deste cluster abrange grande parte dos municípios de Goiás e Minas Gerais, englobando o Distrito Federal, estendendo-se ao norte de São Paulo e leste do Mato Grosso do Sul, margeando o sul de Tocantins e região sul e extremo oeste da Bahia, prolongando-se até o sudoeste do Piauí (Figuras 36 e 37).

Fora este agrupamento central de altos valores, identificaram-se quatro áreas menores que apresentaram alto risco para mortalidade relacionada à doença de Chagas, duas localizadas na Bahia (região leste; centro-norte e vale São-Franciscano da Bahia), outra na fronteira entre São Paulo e Paraná e a quarta na região sudeste do Piauí (Figuras 36 e 37). No decorrer da evolução temporal, observamos o cluster principal circundado por pequenos aglomerados de municípios com valores mais baixos (Q4), bem como alguns municípios com altos valores (Q3) próximos a clusters de baixos valores (Q2), em que podemos sugerir zonas de transição de municípios, que diminuíram seus coeficientes de mortalidade e aqueles que poderão se tornar municípios com altos coeficientes de mortalidade no futuro (Figuras 36 e 37).

Aglomerados de municípios de baixos coeficientes de mortalidade se localizaram em regiões periféricas no Brasil, em que foram identificadas áreas maiores nas regiões Sul e Sudeste, bem como áreas com municípios isolados na região Nordeste (Figuras 36 e 37).

As Figuras 38 e 39 apresentam os Índices Getis-Ord Gi* para os coeficientes médios de mortalidade relacionada à doença de Chagas como causa básica e múltipla de morte nos municípios brasileiros.

Figura 38 - Índices Gi* classificados por desvios padrões em relação à média dos coeficientes de mortalidade relacionada à doença de Chagas segundo causa básica por municípios, Brasil, 1999 a 2007.

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Figura 39 - Índices Gi* classificados por desvios padrões em relação à média dos coeficientes de mortalidade relacionada à doença de Chagas segundo causa múltipla por municípios, Brasil, 1999 a 2007.

Os mapas dos índices Gi* ratificam os padrões encontrados na análise por Moran Local em relação à identificação do enorme cluster de alto risco localizado na região central

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no Brasil no período em estudo, bem com a distribuição de aglomerados de alto risco com áreas menores distribuídos nos estados anteriormente citados (desvios-padrão positivos). Aglomerados (clusters) de municípios com baixos coeficientes de mortalidade (desvios- padrão negativos) são identificados nas regiões periféricas do Brasil, encontrados na região Sul, se estendendo para as regiões Sudeste e Nordeste e uma pequena área do Pará na fronteira com o Maranhão (Figuras 38 e 39).

Através dos dados de mortalidade, verificou-se que a maioria das mortes por doença de Chagas ocorre em pessoas com faixas etárias mais elevadas e os mesmos representam indivíduos infectados há muito tempo, principalmente por transmissão vetorial. Buscou-se neste estudo, relacionar visualmente os indicadores e aglomerados de alto risco de mortalidade relacionado à doença de Chagas com a distribuição das áreas de alto risco de transmissão por vetores (inquérito entomológico de 1975-1983), bem como regiões com maiores proporções de soropositivos em inquérito sorológico de infecção chagásica realizado no Brasil (1975-1980) (Figura 40).

Observou-se que os conglomerados de municípios com elevados coeficientes de mortalidade como causa múltipla de morte (Figura 40-A), bem como as áreas de alto risco de mortalidade por doença de Chagas encontradas por meio das ferramentas de análise espacial (Figuras 40-B e C) estão concentradas em regiões que apresentaram elevada proporção de soropositivos no inquérito sorológico nacional de 1975 a 1980 (exceto na metade sul do estado do Rio Grande do Sul) (Figura 40-D) e relacionadas às áreas que tiveram alto risco para transmissão vetorial no passado e com presença das principais espécies vetoras da infecção chagásica no ambiente domiciliar (T. infestans, T. sordida, P. megistus, T. brasiliensis e T. pseudomaculata) (Figura 40-E a J).

Figura 40 - Relação entre os coeficientes médios de mortalidade relacionada à doença de Chagas (A) e detecção de aglomerados (clusters) de alto risco para mortalidade relacionada doença de Chagas (B e C) no Brasil, entre 1999 e 2007, proporção de soropositivos por município no inquérito sorológico nacional-1975 a 1980 (D), áreas de alto risco para transmissão vetorial e dispersão das principais espécies de triatomíneos, segundo inquérito triatomínico no Brasil, 1975-1983 (E a J).

Fontes das Figuras D-J: (PASSOS; SILVEIRA, 2011; SILVEIRA, 2011; SILVEIRA; SILVA; PRATA, 2011).

A B C

E F

D

6 DISCUSSÃO

O presente trabalho forneceu uma visão abrangente da mortalidade relacionada à doença de Chagas e dimensionou sua magnitude como problema de saúde pública no Brasil. Os indicadores de mortalidade apresentaram tendência de declínio a nível nacional, porém com padrões diferenciados entre as regiões. Identificou-se a existência de clusters espaciais de alto risco bem delimitados para a mortalidade pela doença de Chagas. Foram identificados fatores associados com maior risco de morte pela doença de Chagas e descritas as doenças crônico-degenerativas associadas. O estudo também mostrou que a utilização da metodologia das causas múltiplas provocou a elevação dos indicadores de mortalidade, permitindo traçar de forma mais fidedigna o perfil de mortalidade relacionada à doença de Chagas no Brasil.

Existem poucos estudos de base populacional que analisam séries históricas com dados de mortalidade relacionada à doença de Chagas no Brasil (PEREIRA, 1984; LITVOC; WANDERLEY; CAMARGO, 1992; GONTIJO; DIAS, 1994; WANDERLEY; LITVOC, 1994; DRUMOND; MARCOPITO, 2006; SANTO, 2009; BRAZ et al., 2011), assim como são escassos os que descrevem os coeficientes e proporções com o uso da metodologia das causas múltiplas de morte (PEREIRA, 1984; LITVOC; WANDERLEY; CAMARGO, 1992; WANDERLEY; LITVOC, 1994; SANTO, 2009). Apesar do crescimento de pesquisas que investigam os aspectos biomédicos e clínico-epidemiológicos relativos à morbidade por doença de Chagas nos últimos anos, o pequeno volume de estudos envolvendo a mortalidade por doença de Chagas até a presente data, torna este campo de conhecimento incompleto (GONTIJO; DIAS, 1994). Além disso, apenas a forma aguda da doença é de notificação compulsória (BRASIL, 2010c). Em face da grande massa de pacientes com doença de Chagas crônica, as suas menções como causa de morte, por meio de medidas de vigilância epidemiológica, podem ser usadas para mensurar o impacto da doença de Chagas sobre a saúde da população brasileira (AKHAVAN, 2000).

Quantificar a magnitude da doença de Chagas no Brasil não tem sido tarefa fácil pelas dificuldades inerentes aos estudos de morbidade e pelo fato das estatísticas oficiais de mortalidade serem baseadas apenas na causa básica de morte, ocasionando uma grande perda de informações (REZENDE et al., 2010). A determinação da mortalidade contabilizando somente a causa básica do óbito não permite avaliar o verdadeiro perfil epidemiológico da doença de Chagas na contribuição global dos óbitos (SANTO, 2000; 2009), pois seu verdadeiro peso no quadro da mortalidade teria sido subestimado se as causas associadas de morte não tivessem sido computadas.

Ao se propor analisar a mortalidade relacionada à doença de Chagas sob o enfoque de causas múltiplas de morte, pretendeu-se captá-la ou resgatá-la, independentemente da posição ocupada na declaração de óbito: se mencionada como causa básica, consequencial ou contribuinte (REZENDE et al., 2010).

6.1 Perfil epidemiológico, determinantes e fatores associados à mortalidade relacionada