Intervertebralrom og samanheng mellom intervertebralrom og

Quanto ao método, a simplificação advém da concepção determinista da ciência normal, numa acepção kuhniana (KUHN, 1998), que serve de matriz paradigmática à Medicina, núcleo de formação da maioria dos pesquisadores em Educação Médica. Com efeito, na pesquisa clínica, o método6_{, por}

excelência, é o experimento, enquanto que a técnica de pesquisa considerada padrão ouro é o ensaio clínico randomizado cego, principalmente quando se pretende estabelecer relações putativas de causa e efeito (GUYAN et al, 1996; FLETCHER; FLETCHER, 2006; TUGWELL; HAYNES, 2008). Ao longo do

6 _{Utilizo o termo ‘método’ aqui, no sentido de ‘método de procedimento’ assinalado por Marconi e Lakatos (2001, p. 106),} que se constitui “nas etapas mais concretas de investigação, com finalidade mais restrita em termos de explicação geral dos fenômenos menos abstratos. Pressupõem uma atitude concreta em relação ao fenômeno e estão limitadas a um domínio particular.” No âmbito da estratégia metodológica desta pesquisa, contudo, utilizo o termo ‘método’ no sentido de ‘método de abordagem’ que as mesmas autoras assinalam (Ibid., p. 106), que “se caracteriza por uma abordagem mais ampla, em nível de abstração mais elevado, dos fenômenos da natureza e da sociedade.” Este último sentido aproxima-se daquele indicado por Bruyne et al (1977) em sua definição de método como processo discursivo, no âmbito de conformação do pólo epistemológico da pesquisa científica.

desenvolvimento do campo da pesquisa em Educação Médica, essa técnica, por analogia com o campo da pesquisa clínica, passa a ser entendida, também, por pesquisadores e órgãos governamentais e fundações financiadores, como aquela que assegura uma pesquisa rigorosa e de boa qualidade (NORMAN; SCHMIDT, 2000; TORGESON, 2002), principalmente quando se trata da avaliação dos currículos médicos em mudança sob a égide do paradigma educacional das competências (CARRACCIO et al, 2002).

Um artigo de comunicação especial de autoria de Carney et al (2004), chega a propor uma nova disciplina científica, a ‘Epidemiologia Educacional’, que corresponderia à aplicação ao continuum do processo de formação médica dos métodos científicos existentes na pesquisa clínica, quais sejam, os desenhos observacionais (estudos transversal, de coorte e de caso-controle) e desenhos experimentais randomizados (ensaios clínicos randomizados e desenhos cruzados randomizados). Esses desenhos, no âmbito da Epidemiologia7_{, têm a função de conduzir uma análise sem vieses de fatores associados}

com um dado desfecho em dois ou mais grupos. Todos eles podem tanto gerar hipóteses quanto testá- las. Segundo os autores do artigo, os princípios que sustentam esses desenhos podem ser aplicados ao estudo dos desfechos educacionais, uma vez que, em Educação Médica, os estudantes constituem “populações” que fazem escolhas independentes sobre eventos que potencialmente influenciam competências eventuais que terão como médicos. Ademais, muitos desfechos de curto e longo prazos podem ser identificados, e, com recurso aos desenhos epidemiológicos listados acima, podem-se produzir evidências de que tais desfechos associam-se ou são causados pelas intervenções educativas entabuladas. Os autores concluem que a ‘Epidemiologia Educacional’ pode gerar uma base de pesquisa poderosa para sustentar estudos desenhados para determinar a efetividade das intervenções educativas. Isso seria conseguido buscando-se a objetividade como elemento nuclear da investigação científica que deve ser aplicada tanto à pesquisa educacional quanto à pesquisa biomédica. Segundo eles “o poder desta objetividade e sua aplicação a como, na realidade, a prática médica é, e a como ela deveria ser ensinada promoveriam tanto seu êxito quanto o reconhecimento que lhe é devido” (Ibid., p. 1049).

7 _{Para Rouquayrol e Goldbaum (2003, p. 17): “Uma definição precisa do termo epidemiologia não é fácil: sua temática é} dinâmica e seu objeto complexo. Pode-se, de uma maneira simplificada, conceituá-la como: ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.”

Tal perspectiva, fundada na objetividade, que é pressuposto da ciência normal biomédica, propõe uma ‘Educação Médica Baseada em Evidências’, capaz de beneficiar a todos, incluindo educadores, estudantes e, principalmente, os pacientes, através da minimização de custos, da redução de erros médicos e da má prática profissional, e da maximização da qualidade do cuidado (MURRAY, 2002; DAUPHINEE ; WOOD-DAUPHINEE, 2004). Nesse sentido, a despeito das louváveis intenções dessa perspectiva, penso que a ‘Epidemiologia Educacional’ representa uma contaminação indevida dos fenômenos educacionais/educativos em Educação Médica pela orientação lógico-semântica da Biomedicina. Tais fenômenos são, assim, tomados por analogia aos fenômenos mórbidos, de que é objeto a ciência biomédica. Os fenômenos educacionais/educativos não são tomados em sua especificidade e complexidade, e, portanto, não são apreendidos através de procedimentos científicos que lhe são próprios, e que tomam parte das ciências da Educação. Numa palavra, não se faz uma distinção ontológica entre as ordens de realidade a que ambos tais fenômenos pertencem: os fenômenos mórbidos, à ordem do vivo e os fenômenos educacionais/educativos, à ordem do humano (ANDLER et al, 2005).

Como conseqüência dessa “contaminação” da pesquisa em avaliação de currículos médicos pela compreensão ontológica da pesquisa, centrada na ordem do vivo, clínica produz-se um modelo de avaliação curricular conformado para identificação de desfechos precisos e mensuráveis obtidos da exposição de diferentes grupos de alunos, homogeneamente randomizados, a distintas intervenções curriculares.

Ademais, seguindo o alerta de Breilh (2006), julgo que uma vinculação acrítica da pesquisa de avaliação curricular em Educação Médica à Epidemiologia, sem ter em mente que ela, como toda disciplina das ciências ligadas aos determinantes da vida coletiva, pode ser pensada e exercida de maneiras conservadoras, vinculadas aos interesses do poder, pode representar, nos termos de Bachelard (1996), um obstáculo epistemológico ao avanço da Educação Médica como disciplina científica.

Com esse entendimento, e como forma de desenvolver suas propriedades heurísticas para fins avaliativos, enfocando, principalmente, os desfechos das intervenções educativas, as fortalezas e as fraquezas do método experimental em Educação Médica têm sido objeto de investigação (CALLAHAN

Admito que, no esforço de desenvolver o campo científico da Educação Médica, esses estudos são importantes do ponto de vista da pesquisa metodológica, no âmbito da tradição pós-positivista de corte

popperiano (POPPER, 2007). Contudo, ademais da questão de especificidade e complexidade do

fenômeno educativo aludido acima, as conclusões daqueles estudos, não interrogando o próprio método experimental, em suas bases paradigmáticas, carecem de uma discussão propriamente epistemológica, capaz de fazer avançar a avaliação curricular em Educação Médica como disciplina científica.

Numa linha de raciocínio crítico quanto às bases paradigmáticas da ciência normal da Educação Médica, o modelo hegemônico de avaliação curricular é estruturado pela causalidade linear, assentando em simplificações epistemológicas que podem comprometer a credibilidade das inferências efetuadas a partir dos dados obtidos dos procedimentos heurísticos empreendidos na avaliação dos currículos médicos, limitados ao modelo determinista da inferência causal. Isto se torna mais problemático se considerarmos que os modelos heurísticos de avaliação de corte epidemiológico e centrados na perspectiva da pesquisa pelos desfechos da Educação Médica (PRYSTOWSKY; BORDAGE, 2001; CHEN et al, 2004) são baseados, dentro de um quadro de referência pós-positivista, no método da quantificação e no modelo determinista da inferência causal (GREENLAND, 2000; KAUFMAN; POOLE, 2000; GREENLAND; BRUMBACK, 2002; LUIZ; STRUCHINER, 2002; NADANOVSKY et al, 2009). Contudo, a ‘causalidade’ tem sido uma categoria problemática no âmbito da epistemologia moderna, particularmente desde a crítica empirista de David Hume, assente na compreensão de que os atos e as operações que procuram determinar causas e efeitos seguem um princípio universalmente reconhecido da natureza humana que é o hábito subjetivo, exprimindo um acontecimento da consciência humana, e de modo algum um comportamento da natureza (HUME, 2004). De fato, a crítica da noção de causa tem acompanhado o desenvolvimento da ciência moderna, havendo, de um lado, a elaboração de esquemas causais a fim de ajustar a idéia de interconectividade das coisas aos resultados das diversas ciências, e, de outro o esgotamento desses esquemas, um após outro, à medida que as ciências progridem. Como conseqüência, observa-se atualmente, entre epistemólogos e metodólogos, o reconhecimento da complexidade dos roteiros causais, bem como um amplo debate sobre a morfologia da causalidade, o qual tem buscado compreender as relações causais segundo a ordem na qual as coisas são consideradas (físico-química, biológica e humana) e dar conta da fundamentação da inferência causal na pesquisa experimental (PEARL, 2000; SHADISH

Richards (2003), em um comentário que procura assinalar a necessidade de avançar a avaliação na Educação Médica, critica esse tipo de modelo, a que ele se refere, seguindo outros autores, como ‘abordagem da caixa preta’ (‘black-box’ approach), uma vez que, ao não considerar os aspectos do contexto que circunscreve uma intervenção educativa, como a implantação de um currículo, tal modelo produz um padrão inconsistente de resultados, reinando a confusão a exemplo da polêmica teórico- metodológica sobre a efetividade dos currículos médicos baseados em problemas, como observado em Colliver (2000, 2002), Norman e Schmidt (2000) e Albanese (2000). De fato, essa polêmica é modelar no que concerne à simplificação metodológica que venho discutindo, pois centra o foco da discussão na busca de evidências quantitativas de efetividade, a partir da pesquisa pelos desfechos do currículo em termos de desempenho dos estudantes em testes cognitivos, e não considera centralmente a questão da complexidade do currículo como fenômeno educacional/educativo, embora a tangencie. Ao invés, ela toma a ‘causalidade linear’ como categoria epistemológica fundamental a estruturar o método de abordagem da avaliação de currículos médicos, quando perspectivas não-lineares, ainda que tomadas sob o prisma da formalização parecem mais pertinentes (DEMO, 2000).

Próxima dessa perspectiva, Lampert, em sua tese de doutorado (2002), desenvolveu um modelo de avaliação institucional em Educação Médica, que parte de um modelo ideal de formação profissional orientado pelo paradigma da integralidade (Quadro 6).

Quadro 6 – Modelo avaliativo proposto por Lampert para balizar tendências das escolas médicas em relação às necessidades básicas de saúde (NBS) e às recomendações nacionais e internacionais sobre a formação médica na contemporaneidade

EIXOS VETORES

Vetor 1 – Biomédico ou epidemiológico-social: trata do quanto o enfoque teórico da escola está voltado para as causas biológicas e sociais na determinação da saúde.

Vetor 2 – Aplicação tecnológica: trata do enfoque teórico dado pela escola ao enfatizar a aplicação da alta tecnologia na atenção clínica e cirúrgica; explicitá-la, quando usada de forma ampla e crítica em relação às ocorrências, enfatizando as demandas nas NBS da população.

Vetor 3 – Produção de conhecimentos: trata de verificar se o enfoque teórico da escola na pesquisa é orientar e analisar condições de saúde com base exclusivamente demográfica e epidemiológica, com ênfase nas ações curativas; se é levar em conta também aspectos socioeconômicos; ou se a escola médica acresce ainda a pesquisa de campo de atenção básica e da gestão do sistema de saúde.

I – Enfoque Teórico: busca identificar a

tendência da escola médica para, na orientação teórica, dar ou não enfoque intersetorial com mais ênfase à saúde e/ou à doença.

Vetor 4 – Pós-graduação e educação permanente: trata do enfoque teórico que faz a escola ofertar cursos de residências médicas, mestrados e doutorados, e comprometer-se com a educação permanente.

Vetor 5 – Estrutura curricular: analisa se essa estrutura se apresenta de forma fracionada, em ciclos (básico e

profissionalizante) bem separados e organizados em disciplinas segmentadas; se a estrutura curricular apresenta atividades didáticas em grande parte integradas; ou se o currículo conta com áreas de prática real, sendo estruturado em módulos sem fragmentação em disciplinas.

Vetor 6 – Orientação didática: preocupa-se em verificar se o curso enfatiza as aulas teóricas expositivas, em disciplinas isoladas, e práticas demonstrativas centradas no professor; se, com alguma integração multidisciplinar, oferece práticas visando às habilidades no âmbito hospitalar; ou se adota a solução de problemas em grupos pequenos de alunos, baseando- se na realidade dos serviços, com abordagem interdisciplinar, usando serviços e espaços comunitários.

II – Abordagem Pedagógica: busca identificar a tendência do processo ensino- aprendizagem e do processo avaliativo que se desenvolve na escola e da orientação didático-pedagógica, verificando se é mais centrada no professor ou no aluno.

Vetor 7 – Tutoria e avaliação: trata como a escola está oferecendo ou não orientação tutorial, verificando se ela traz implícita a valorização da auto-aprendizagem e do estudo independente, realizado sob a orientação de tutores capacitados para essa tarefa, sem excluir as aulas magistrais que podem estar bem situadas em determinados momentos; analisa se, com tutoria permanente, estimula o estudante a desenvolver atitudes críticas, analíticas e de auto-avaliação, ou se tem ensino centrado no professor com grande grupo de alunos, e se na avaliação predomina a memorização em provas escritas.

Quadro 6 – Modelo avaliativo proposto por Lampert para balizar tendências das escolas médicas em relação às necessidades básicas de saúde (NBS) e às recomendações nacionais e internacionais sobre a formação médica na contemporaneidade (continuação)

EIXOS VETORES

Vetor 8 – Local de prática: refere-se aos locais que a escola utiliza para o ensino da prática médica, analisando se há predominância dos cenários hospitalar e ambulatorial especializado, ou se há utilização de unidades básicas de saúde ou secundárias da rede do sistema de saúde, ou mesmo dos espaços domiciliar e comunitário.

Vetor 9 – Participação do aluno: refere-se ao espaço que a escola proporciona ao aluno para a orientação e prática efetiva de atividades indispensáveis ao exercício da profissão, dando-lhe oportunidade de participação clínica.

III – Cenários de Prática: busca identificar a tendência para o ensino da prática médica centrar-se no hospital ou em múltiplos cenários de prática extra-hospitalares, incluindo domicílios e cenários comunitários.

Vetor 10 – Âmbito escolar: verifica se a escola oferece práticas ligadas aos departamentos e às disciplinas/especialidades; se ela oferece práticas que cobrem vários programas em forma estanque; ou práticas que se desenvolvem ao longo de todo o curso, com uso de serviços de forma integral.

Vetor 11 – Formação pedagógica: verifica se a escola oferece ou promove, ou não, cursos de orientação didático- pedagógica; se o faz esporadicamente ou se isso é uma exigência da política da escola a todos os docentes.

Vetor 12 – Atualização técnico-científica: verifica se a escola estimula, apóia ou promove, ou não, a atualização técnico- científica dos professores, com base também na formação de pós-graduação.

IV – Capacitação Docente: busca identificar a tendência para investir nos aspectos didático-pedagógicos, técnico- científicos e de interação com os serviços, caracterizando as políticas da escola

médica em relação ao corpo docente. Vetor 13 – Participação nos serviços de assistência: cuida se os docentes da escola participam dos serviços de assistência; se o pessoal docente e dos serviços têm algum grau de integração; e se há participação da escola no planejamento e

avaliação dos serviços e sistema de saúde.

Vetor 14 – Base econômica da prática médica: discute se a escola explicita ou não a existência de uma prática médica liberal e uma assalariada, e a influência desse fato na formação profissional.

Vetor 15 – Emprego e carência de médicos: analisa se a escola, para elaborar e organizar a programação curricular, considera as possibilidades de emprego ou atividades remuneradas e/ou a carência de profissionais médicos para o atendimento das NBS.

V – Mercado de Trabalho Médico e

Serviços de Saúde: busca identificar a

tendência da escola médica para mostrar e discutir, de forma crítica, aspectos do mercado de trabalho onde o médico deverá inserir-se para prestar serviços de saúde

Vetor 16 – Prestação de serviços: observa se a escola menciona ou não, de forma crítica ou não, a relação institucional mediadora de seguradoras, planos de saúde e outras, na prestação de serviços de saúde, como fator adicional ou de interferência na relação singular entre médico e paciente, e os seus reflexos na formação médica e no exercício da profissão.

Mesmo esse modelo não sendo anunciado como um modelo curricular, dele se aproxima consoante a concepção de currículo como prática concreta e contextualizada. Goodson (1988; 1997), por exemplo, refere-se ao ‘currículo interativo’ que é conformado pela dinâmica dos processos educacionais que materializam, no cotidiano escolar, o ‘currículo pré-ativo’, ou ‘currículo prescrito’, enquanto norma que dá a teleologia para a formação profissional. Nesse sentido, o modelo avaliativo de Lampert, a despeito de ser um modelo típico de avaliação institucional, aproxima-se, também, de um modelo de avaliação curricular, constituindo-se, a meu ver, no principal modelo desse tipo desenvolvido no país. Contudo, esse modelo possui, em sua base epistemológica, o mesmo método da quantificação, presente nos modelos internacionalmente propostos, matriciados pela ‘Epidemiologia Educacional’.

A heurística da pesquisa, a partir desse modelo, permite captar, da percepção dos atores sociais selecionados pela autora, o grau de aproximação dos currículos das escolas médicas ao modelo ideal.

Pela forma como esses eixos são observados e/ou percebidos na implementação do programa curricular, pode-se, pela predominância de ações, abalizar tendências do curso de graduação para seguir num rumo mais tradicional hegemônico nos moldes flexnerianos, ou numa direção mais inovadora e mesmo mais avançada a caminho de reformas transformadoras, na construção do paradigma da integralidade. A meta é, pois, oferecer uma formação que atenda às recomendações em educação médica, de modo que, ao final do curso de graduação, o recebimento do grau de médico com liberação de “exercer a Medicina” seja condizente com as competências adquiridas para atender às NBS da população brasileira. (LAMPERT, 2002, p. 171).

Esse modelo de avaliação tem como produto a constituição de uma tipologia de tendências de mudanças nas escolas médicas, tal como elas se percebem em seus estádios atuais, desde um currículo tradicional, flexneriano, até a um currículo inovador e avançado, próximo do paradigma da

integralidade. O grau de aproximação ao paradigma da integralidade, que caracteriza o estádio mais

avançado de tendência de mudança curricular, é auferido a partir de três alternativas (denominadas 1, 2 e 3) que compõem, no instrumento de coleta de dados contendo os cinco eixos supramencionados, utilizado para avaliar os cursos de graduação, cada um dos dezesseis vetores que os cinco eixos reúnem. Cada alternativa representa a percepção dos atores sociais implicados no desenvolvimento e implementação do currículo quanto à sua posição em direção às políticas de saúde, construindo, no âmbito da formação médica empreendida na escola, o paradigma da integralidade. A alternativa 1 corresponde à gradação de tendência tradicional; a alternativa 2 corresponde à gradação de tendência inovadora de mudança; e a alternativa 3 corresponde à gradação de tendência avançada de mudança. No modelo, após procedimentos de quantificação, três graus de aproximação das escolas ao

paradigma da integralidade são possíveis, de acordo com o predomínio, no conjunto dos cinco eixos,

ou na maioria dos vetores); inovadora (alternativa 2 na totalidade ou na maioria dos vetores); e avançada (alternativa 3 na totalidade ou na maioria dos vetores). A organização visual desses procedimentos resultou, após aperfeiçoamentos posteriores, em um ‘modelo radiado’, apresentado na

Ilustração 2.

Ilustração 2 – Modelo radiado, com três círculos em tons distintos, representando os níveis 1, 2 e 3, referentes às alternativas de cada vetor que compõem os 5 eixos conceptuais relevantes da Educação Médica

Fonte: LAMPERT et al, 2009

O modelo avaliativo de Lampert e sua base heurística na percepção dos atores implicados (stakeholders) no desenvolvimento dos currículos nas escolas médicas representa um avanço importante na avaliação curricular em Educação Médica no país. Tanto que está sendo utilizado pela Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM) em um projeto intitulado “Avaliação de Tendências de Mudanças nos Cursos de Graduação das Escolas Médicas Brasileiras” (LAMPERT et al, 2009). Ele também apresenta algumas potencialidades que podem torná-lo um instrumento heurístico mais robusto, particularmente se incluir outros grupos de stakeholders implicados no desenvolvimento e implementação dos currículos médicos e fizer uso de outras técnicas de pesquisa, a exemplo da análise documental, da observação de campo e, nos casos em que se pretender uma autêntica