O processo de construção de uma prótese é um processo empírico que depende das capacidades do técnico e do feedback do paciente. Os principais objetivos de uma prótese são a segurança, estabilidade, equilíbrio e conforto durante o uso de forma a minimizar o custo energético e assimetria de marcha [15].
Em pessoas saudáveis com a totalidade dos membros, o peso do corpo é distribuído de forma a proporcionar igualdade de distribuição de cargas nas juntas dos membros inferiores. Quando um indivíduo sofre perda total ou parcial de um dos membros o centro de gravidade tende a reposicionar-se para o lado do membro saudável.
Para uma seleção de componentes e adequada construção de componentes é necessário considerar a percentagem de peso que a prótese deve suportar. No caso dos amputados transfemorais, a prótese suporta cerca de 40% do peso do indivíduo.
Existe uma série de fatores que influenciam o processo de construção de uma prótese. A seleção de componentes adequados, que depende essencialmente do estado de saúde física e psicológica do paciente, o nível de atividade e a sua educação. Dos fatores mencionados, destacam-se o peso do paciente e o nível de atividade porque são estes que vão definir o material e a resistência dos componentes escolhidos.
A construção pode ser dividida, essencialmente, em três etapas - construção básica, alinhamento estático e alinhamento dinâmico [87].
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Numa fase inicial é necessário definir a linha de carga do indivíduo que vai ser protetizado. Esta linha de carga consiste numa linha vertical sobre a qual os componentes são posicionados de acordo com determinadas regras, sendo essencial para definição da distribuição de cargas mais adequada.
Num indivíduo saudável, esta linha percorre todo o plano sagital e passa no centro de gravidade, com uma distância de 2 mm posteriores à articulação da anca (figura 3.40 – ponto 1); 15 mm anteriores à articulação do joelho (figura 3.40 – ponto 2) e 60 mm anteriores à junta do tornozelo (figura 3.40 – ponto 3). No plano frontal, esta percorre o centro do corpo.
Figura 3. 40 - Linha de Carga: Ponto 1 - 2mm posteriores à articulação da anca; ponto 2 - 15 mm anteriores à articulação do joelho; ponto 3 - 60 mm anteriores à junta do tornozelo [15].
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Figura 3. 42 - Linha de carga num amputado transtibial [15] .
Quando se está a projetar a prótese, deve-se considerar que linha de carga deve passar no centro das articulações de um membro, tal como é possível analisar nas figuras 3.41 e 3.42. Neste caso, a postura é estável quando o pé consegue compensar os movimentos do centro de gravidade, deslocando o peso para a frente e para trás, para esquerda ou para a direita [88].Esta linha é posicionada de acordo com algumas regras que poderão ser consultadas no Anexo B.
O alinhamento possui um papel fundamental no bom funcionamento e desempenho da prótese. É definido como o processo de medida de orientação do encaixe relativamente ao pé protético [89]. Este processo irá mudar a amplitude de movimento, força muscular e balanceamento do corpo enquanto o utente realizar a marcha Quando mais bem-sucedida, maior sensação de conforto e segurança por parte do utilizador [1]. Durante o processo de adaptação e alinhamento é importante o paciente use sapatos com a mesma altura.
O alinhamento de uma prótese pode ser dividido em alinhamento básico e dinâmico. O básico refere-se à montagem dos componentes protéticos, segundo os padrões estabelecidos e o dinâmico ocorre quando a prótese é ajustada à marcha do paciente [60].É a junção das duas que permite obter um melhor alinhamento.
A fase inicial do alinhamento estático e dinâmico é considerado o nível da atividade, comprimento do membro, fase de cicatrização, amplitude de movimento, força muscular, e no caso de amputações abaixo do joelho também é considerado a
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estabilidade do joelho. E o alinhamento é feito em três planos: o sagital, frontal e transversal [1].
A localização do encaixe ao pé protético é crucial porque determinará a transferência do peso entre o membro residual e o solo. Um alinhamento mal sucedido aumentará o desconforto durante a sua utilização, reduzirá a sua mobilidade, aumentará a carga exercida no membro residual e, consequentemente, um maior desgaste energético. Assim, é necessário uma boa compreensão por parte do técnico sobre a relação entre os diferentes planos durante o alinhamento [89].
No alinhamento estático são feitos os ajustes necessários para que seja alcançada a estabilidade necessária enquanto o paciente está parado e mantém a sua postura. É importante fazer este ajuste para que a prótese possua o correto comprimento de modo que a distribuição de cargas seja equitativa e a pélvis se encontre adequadamente nivelada.
No alinhamento dinâmico a marcha do paciente é avaliada nos planos sagital e frontal e os desvios em relação à marcha normal são também analisados. Estas diferenças podem dever-se a erros na construção da prótese, a deficiências físicas ou até mesmo à condição mental do paciente.
Durante a marcha com a prótese é muito importante o primeiro contacto o pé com o solo bem como a transferência de forças para o pé. O contacto inicial é feito pelo calcanhar, de forma que seja o mais natural possível e depois realiza-se a transferência ao longo do pé. Sendo por isso crucial uma boa escolha dos componentes para garantir um bom desempenho e adequado ao paciente para providenciar uma locomoção o mais natural possível. Deve-se destacar a influência da articulação do joelho na flexão e na extensão da perna, que influencia diretamente o contacto do pé no solo [90].
Biomecânica do Encaixe
O encaixe deve proporcionar uma conexão estável e rígida para que o paciente consiga ter um bom controlo da mesma durante o seu uso. Este componente pode ser dividido em três partes, figura 3.43, com funções diferentes: seating-face (parte
proximal) que é a parte mais proximal do encaixe, pela qual é inserido o coto; área de controlo que exerce a função de controlo do movimento adequado e restrição de
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suportar cerca de 10% do peso do individuo de forma a evitar sobrecargas e consequentes lesões cutâneas [91].
Figura 3. 43 - Identificação das zonas do encaixe [15].
O encaixe deve ser capaz de transferir carga, assegurar estabilidade e fornecer um controlo de movimento eficiente para a concretização de uma marcha mais natural possível. Na posição em pé, o glúteo medio está esticado o que ajuda a manter a pélvis numa posição de equilíbrio. Num individuo saudável este processo é assegurado pelo fémur, sendo que num individuo amputado é assegurado pelo encaixe [91]
Desvios de Marcha
Quando existem erros de construção e/ou alinhamento das próteses as consequências serão refletidas na marcha, ou melhor, nos desvios em relação a um marcha normal.
Estes desvios causam um aumento de significativo de consumo energético, sobrecarga de músculos, e até mesmo lesões musculares e/ou cutâneas, para além do desconforto e assimetria de marcha [87].
Desvios de marcha como “saltos” pode ocorrer devido a uma prótese com comprimento superior ao adequado ou a uma articulação do joelho com resistência elevada; o balanceamento do pé em forma de arco também pode ser devido a uma resistência elevada à flexão no joelho; a flexão lateral do tronco durante a marcha, na qual o ombro do paciente mergulha em direção ao lado afetado que pode ser provocado pela inadequada seleção de um pé protético, comprimento inadequado ou falta de sensibilidade por parte do amputado; também pode ocorrer elevação excessiva do calcanhar devido a uma resistência elevada da articulação do joelho ou até mesmo
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pistonamento, isto é, movimentos verticais do coto dentro do encaixe devido a um mau dimensionamento deste [15] [87].
O ajuste adequado da prótese é também afetado pelo estereótipo de marcha natural, a função do pé protético e a pressão do membro residual têm grande impacto no conforto e consumo energético envolvido [15] [87].
A presença de dores pode ser devido a uma assimetria de componentes, seleção inadequada de componentes e sobrecarga dos músculos [15] [87].