Språk som ressurs

24 de agosto, 08:15h.

exta-feira. Ao chegar à Unidade encontro o médico se organizando para ir fazer suas visitas domiciliares e eu sugiro acompanhá-lo. É o mesmo que participa do grupo “Conviver para Melhor Viver”. Então, fomos aos domicílios, previamente agendados pelas três ACS que nos acompanharam. Também nos acompanhou uma residente de enfermagem. Iniciamos em uma residência de uma senhora de 84 anos que tinha se submetido a uma mastectomia. Segundo seu relato, ela já havia sido submetida a uma cirurgia conservadora na mesma mama, há uns onze anos. O médico pede para ver os exames laboratoriais e ela não havia feito por dificuldades em agendar no SUS e também na rede privada. A cuidadora relata que o funcionário do laboratório teve receio em fazer o procedimento, alegando o estado febril da paciente. No momento da visita ela apresentava pressão arterial alterada e o médico perguntou se ela estava medicada e ela respondeu que não. Então, a ACS sugere que ela faça o monitoramento da pressão no posto para fechar o diagnóstico e ser medicada. O médico orienta sobre a necessidade de fazer os exames. Na mesma visita, o médico atendeu às solicitações de alguns familiares acerca de fichas de referências.

Visitamos outra usuária de 83 anos, lúcida, com problemas articulares crônicos e diabetes. O médico, sempre iniciando sua abordagem perguntando o motivo da solicitação da visita, verificou a pressão arterial e constatou alteração. Daí pediu para ver a medicação prescrita. A usuária mostra o medicamento e se queixa de alguns efeitos colaterais. Então a conversa é focada na alimentação e nos cuidados que ela poderia ter para dirimir os desconfortos. A paciente, apesar de já ter recebido diversas orientações acerca do consumo de açúcar, informa que nem sempre consegue resistir. Pareceu ser uma pessoa esclarecida quanto aos seus direitos perante o sistema de saúde público, ao se queixar da morosidade nos agendamentos das fichas de referências. Ao sairmos da casa dela o médico me faz a seguinte pergunta: você acha que o ACS tem a obrigação de gostar de todos os pacientes que visita? A pergunta me pegou um pouco de surpresa porque eu havia gostado bastante da postura das ACS na visita e então respondi: obrigação de gostar nenhum profissional tem, mas, atender bem, sim. Ele concordou comigo e justificou a pergunta dizendo que a ACS se queixava das visitas que realizava àquela senhora porque ela tinha sempre uma insatisfação a relatar perante o acompanhamento da equipe.

Visitamos um acamado diabético de 74 anos, vítima de Acidente Vascular Cerebral (AVC). A esposa dele informa que, mesmo após o AVC, seu esposo se locomovia, mesmo com dificuldade, e falava. No entanto, após a última internação, que foi motivada por uma pneumonia, ele se encontrava em estado de total dependência dela até para mudar de posição na cama. Ela reclamou do mau atendimento recebido no hospital e afirmou que isso fez com que ela o trouxesse de volta para casa, fato que gerou críticas dos familiares. Observei que o usuário apresentava escaras profundas. A residente realizou a higienização e curativos, apesar de não dispor do material mais indicado para o procedimento. O médico sugeriu a aquisição de um colchão apropriado e o material para os curativos. Enquanto isso, a ACS conversava com a esposa do paciente a respeito da saúde dela. A mesma havia tido episódios de desmaios e responde que não tem mais tempo para se cuidar. A ACS faz algumas orientações acerca do cuidado da mulher consigo própria para ter condições de cuidar do esposo. O médico me chama a um canto da sala e sugere que eu converse com a cuidadora para poder ajudá-lo na abordagem do problema que estava identificando. Na conversa com ela fico sabendo que moram oito pessoas na casa e sua filha de trinta anos tem deficiência mental. Deu para perceber durante a conversa o alto nível de estresse da cuidadora, ocasionado pela situação de adoecimento do esposo e pelo problema gerado no meio familiar. No momento em que estávamos em sua casa, ela demonstrou, através de atitudes rudes com a filha com deficiência,

o quanto estava sofrida e afetada com aquela situação. Ao sairmos dessa visita, o médico demonstrou sua preocupação com o estado de saúde mental da mulher e se queixou da falta de apoio dos profissionais da saúde mental e o quanto se sentia impotente diante de uma situação dessas.

Na residência seguinte, visitamos uma senhora de 72 anos, hipertensa e com depressão. O médico pergunta se ela está fazendo as caminhadas que ele recomendou e ela responde que não. Então eu pergunto se ela participa do grupo “Conviver para Melhor Viver” e ela diz que já participou, mas não participa mais porque tem que cuidar dos netos para os pais poderem trabalhar. O esposo dela entra na conversa e diz que também não pode participar porque tem que levar os netos para a escola e para as demais atividades.

Ao entrarmos na quinta residência, encontramos uma mulher acamada parecendo ter mais de 70 anos e com diagnóstico de Alzheimer há dois anos. Uma situação bastante delicada no que diz respeito aos cuidados. Ela apresentava escaras extensas e profundas e um odor fétido. O médico perguntou se ela havia recebido a visita da enfermeira. A cuidadora, que é uma ex-nora da paciente, responde que não. Uma das ACS faz umas fotografias das escaras para ilustrar o pedido de material especializado para esse tipo de curativo. O médico fala para a ACS solicitar a visita do fisioterapeuta do NASF.

Após essas cinco visitas, eu me despeço da equipe e o médico diz que ainda fará mais duas visitas. Apesar de fazer parte de uma equipe de saúde da família, eu ainda não havia vivenciado o processo de trabalho do médico, haja vista a minha equipe não ter este profissional. Essa vivência me aproximou mais ainda do sofrimento das pessoas e me fez refletir sobre como é frustrante para um profissional consciente de sua responsabilidade social encarar aquelas situações de sofrimento. O sentimento de impotência mediante uma prática limitada pela ausência de políticas públicas que apoiem o seu trabalho é muito grande. Saí daquelas visitas com o coração apertado e a cabeça fervilhando. O médico percebeu que eu tinha ficado bastante afetada pelas situações encontradas e falou que, apesar dos anos de trabalho, ainda se sentia bastante incomodado com o que se deparava nas visitas, apesar de fazer parte de seu cotidiano de trabalho. Falou do quanto era estressante se deparar com aquelas situações e não poder fazer muita coisa. Aos nossos olhos seriam atitudes paliativas.

A situação observada evidencia uma questão importante para a organização da ESF na perspectiva do cuidado integral, que é o desafio de perceber a família no seu contexto biológico, social e cultural. A família deve ser entendida de forma integral e em seu espaço social, compreendendo seu perfil socioeconômico e cultural, considerando que é nela que

ocorrem interações e conflitos que influenciam diretamente a saúde das pessoas (BRASIL, 1997).

Observamos que a visita domiciliar pode provocar uma atuação compartilhada entre equipe e família no sentido de buscar uma melhor articulação das disciplinas e das políticas públicas. Sem isso, a visita domiciliar pode se configurar como mais um momento meramente assistencial. Havendo apenas o deslocamento do espaço físico da Unidade para o domicílio.

Na perspectiva da articulação interdisciplinar das equipes, uma das estratégias promissoras é o matriciamento a ser realizado pela equipe do NASF, o qual deverá ocorrer como um suporte técnico-pedagógico na perspectiva da educação permanente e da construção coletiva de projetos terapêuticos com a população. O apoio matricial deve se dar na lógica da gestão compartilhada e apoio à coordenação do cuidado, com vistas ao aprendizado coletivo (BRASIL, 2010).

Nesse sentido, é importante ressaltar o papel do apoio matricial da saúde mental às ações desenvolvidas pelas equipes de saúde da família. Há que se construir interfaces, entre saúde mental e atenção básica, a partir de discussões clínicas conjuntas com as equipes ou mesmo intervenções conjuntas concretas (consultas, visitas domiciliares, entre outras). Dessa forma, os profissionais de Saúde Mental podem contribuir para o aumento da capacidade resolutiva das equipes, qualificando-as para a realização de uma clínica ampliada e contribuindo com a desmedicalização. Através desse apoio torna-se possível distinguir as situações individuais e sociais, que podem ser acolhidas pela própria equipe de saúde da família; ou demandas para uma equipe de referência; ou para outros recursos sociais disponíveis no sistema (FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009).

O que vivenciamos nessas visitas domiciliares e os sentimentos expressos na fala do profissional médico nos fez recordar os primeiros momentos de implantação da ESF. Naqueles momentos, os profissionais, sobretudo o médico, recebiam treinamento inicial e algumas capacitações específicas para atender os pacientes, em todos os seus ciclos de vida e em qualquer situação de adoecimento. Essas capacitações eram justificadas por deficiências na formação acadêmica e era focada no comprometimento com o humano. Esse enfoque hoje é reforçado pela Política Nacional da Atenção Básica que traz diretrizes da Política de educação permanente, e pela Política Nacional de Humanização (PNH). Essas políticas vinculam os processos de educação permanente à estratégia de apoio institucional na perspectiva de potencializar o desenvolvimento de competências de gestão e de cuidado na Atenção Básica, através de um fomento às alternativas para o enfrentamento das dificuldades

vivenciadas pelos trabalhadores em seu cotidiano (BRASIL, 2011). No entanto, o que se observa é um descompasso entre o processo de capacitações e a organização das práticas. Poderíamos inferir que, em consequência desse descompasso, ocorre o que Bonet denominou de “tensão estruturante” se referindo à tensão entre o saber (racional, científico) e o sentir (emocional, psicológico) desenvolvida durante a prática médica (BONET, 2004, p. 126).

É importante perceber a visita domiciliar como um espaço de apreensão dos sentidos da integralidade realizada por Cecílio (2001). A atitude do médico e dos ACS nas visitas domiciliares, não se limitando ao indivíduo e à doença em si, mas também percebendo os conflitos vivenciados na família em virtude do adoecimento de um dos componentes, demonstra uma ampliação da concepção de saúde por parte dos profissionais e consequentemente abertura para uma melhor articulação da assistência com a promoção da saúde. Isto nos leva ao primeiro conjunto de sentidos da integralidade. Esse conjunto de sentidos se refere às boas práticas de saúde na perspectiva de rechaçar posturas profissionais reducionistas e avançar na direção da defesa da integralidade como um valor que se expressa nas boas práticas de saúde.

A observação no campo leva-nos a identificar a visita domiciliar como terreno fértil à realização do cuidado integral, no entanto, ainda se faz necessário uma boa articulação das práticas realizadas na atenção básica com as demais práticas existentes na rede de saúde no sentido de conferir resolutividade, garantindo a longitudinalidade do cuidado, o que nos convida a refletir sobre outros conjuntos de sentidos da integralidade. Entre estes, aquele que se refere ao rompimento com a fragmentação das práticas de saúde, através de uma nova forma de organizar o processo de trabalho tendo como característica principal a busca contínua de ampliar as possibilidades de apreensão das necessidades de saúde. Nesse contexto, a priorização da fala da família acerca de suas necessidades é fundamental para subsidiar o planejamento das ações da equipe na perspectiva da integralidade.

A visita domiciliar deve se constituir, portanto, em um espaço essencial de articulação entre as ações assistenciais e promocionais, na perspectiva da clínica ampliada e compartilhada (BRASIL, 2009). Há que se buscar constantemente o diálogo entre os diferentes sujeitos, respeitando os diferentes modos de ver e sentir as necessidades do usuário e dos profissionais de saúde, e estruturar as redes de serviços bem articulados entre si, para que não ocorra descontinuidade do cuidado.

No entanto, para que se avance rumo ao cuidado integral, há que se pensar que existem problemas que reclamarão respostas governamentais a públicos com necessidades de

políticas especiais (MATTOS, 2001). Dessa forma, a visita domiciliar tem a potência de provocar e fazer emergir as demandas por promoção da saúde, que ampliam a ação dos profissionais de saúde em busca de parcerias fora do setor saúde para ações intersetoriais que incidam nos determinantes sociais e que tenham efeitos nas condições concretas de existências dos usuários do SUS. Nesse sentido, há que também se pensar e desenvolver estratégias para apoiar os serviços e as ações dos profissionais.