67 Na mesma obra, depois de expor inúmeras críticas não só ao modelo biomédico, mas também as limitações tanto da psiquiatria transcultural como da etnopsiquiatria, Ferreira e Pussetti (2009) detêm-se no esclarecimento de uma alternativa a estas posturas. A Antropologia Médica crítica, de inspiração etnopsiquiátrica sensível, procura alertar para como a doença depende de formações discursivas e se constitui no seio das relações de poder locais, em que os encontros clínicos não se manifestam sem que haja negociações de ambas as partes. Esta disciplina caracteriza-se por um exercício constante de autojulgamento, não só dos termos e das categorias empregues, mas também dos modelos teóricos que os informam. Significa, acima de tudo, questionar o que tomamos como certo, natural e normal e, em oposição, debater as influências etnocêntricas dessas noções, com o intuito
de considerar os pacientes imigrantes enquanto sujeitos políticos e morais, sem os forçar a transformar-se naquilo que é valorizado por “Nós”: em mentes e corpos domesticados por práticas sócio-sanitárias, modelos de “pessoa” e representações da normalidade, tecnologias de cidadania e valores morais. (2009:197)
Na procura de um entendimento mais eficaz com os imigrantes manifestando sofrimento através de sintomas, cabe aos antropólogos médicos não procurar nas culturas de origem o foco e a explicação para o mal-estar nem as traduzir à letra para o idioma comum ou para categorias biomédicas, mas sim procurar incorporar os saberes, as práticas, diferentes manifestações de doença e saúde e representações alternativas do corpo e dos sintomas que este exprime. Significa abandonar os modelos teóricos, as formulações estruturadas e as expetativas de causa-efeito e optar por uma metodologia alternativa de compromisso com o ajuste das estratégias terapêuticas às histórias pessoais e sociais dos pacientes.
Este método, conhecido por “person-centered ethnography” (2009: 201) privilegia a posição negocial do corpo, não só no registo de memórias passadas, mas na sua capacidade criativa para produzir maneiras originais de se relacionar com o que o rodeia. Centrado no indivíduo, não desvirtua a importância que o social adquire na formação de narrativas subjetivas de resistência, em que o corpo não mais é entendido enquanto entidade passiva, mas produtor de interpretações próprias das condições que lhe são apresentadas (Lock e Scheper- Hughes, 1987).
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Médica crítica, que se fortalece no diálogo interdisciplinar e na investigação contínua das suas condições de produção. Procurando aplicar os conhecimentos adquiridos a um debate mais profundo sobre as vicissitudes da experiência migratória, mas sem se abandonar a discursos que colocam a primazia na vulnerabilidade e na medicalização dos indivíduos, uma Antropologia Médica crítica procura também apresentar medidas concretas de aplicação no terreno os seus ensinamentos para que se consiga alcançar uma competência cultural (ou competência…) ao nível clínico que ainda escapa ao SNS português. Procura compreender e destrinçar as condições sociais, económicas e históricas que provocam doença e sofrimento nos indivíduos que se apresentam nas consultas, obrigando a que se reflita como as próprias regulamentações de saúde poderão potenciar situações de violência estrutural desnecessária, mesmo que as suas intenções sejam as melhores. Uma intervenção baseada única e exclusivamente no desejo de dar a mão na vulnerabilidade poderá em si conter os meios de perpetuação de desigualdades sociais e económicas que, se não devidamente endereçadas, poderão prejudicar ainda mais indivíduos e comunidades já em sofrimento.
Como Pussetti explicou ao debruçar-se sobre a depressão entre africanos (2009c) muitas vezes o recurso aos psicofármacos para lidar com questões de saúde mental procura esconder essas mesmas estruturas desequilibradas, obrigando a que haja uma intervenção no indivíduo, cujo corpo é responsabilizado pela produção das doenças, se se seguir restritamente o modelo biomédico de inspiração biológica e genético. Isto obriga a que os indivíduos se responsabilizem única e exclusivamente pelo seu bem-estar e a sua suposta “normalidade”, o que se encontra muitas vezes garantido através da ingestão dos referidos antidepressivos, mas que inversamente acaba por propagar e projetar no outro as nossas noções de bem-estar através de intervenções sanitárias moralizantes e de carácter pedagógico. Talvez seja útil agora relembrar as palavras de Saint-Évremond, citado por Foucault: “A loucura é um momento difícil, porém essencial, na obra da razão; através dela, e mesmo em suas aparentes vitórias, a razão se manifesta e triunfa. A loucura é, para a razão, sua força viva e secreta.” (2010 [1972]: 41)
Não obstante, alcançar resultados que primem por um tratamento igualitário dos pacientes, não é de todo uma empresa fácil. Em primeiro lugar, existe o problema das já referidas boas intenções, que por vezes se revestem de práticas danosas e cujos resultados ficam muito aquém dos esperados. Em segundo, prevalecem queixas de racismo institucional
69 que, por exemplo, no sistema de saúde brasileiro ameaçam a equidade dos cuidados clínicos (Kalckmann et al., 2007), enquanto que noutros contextos a comunicação entre pacientes de minorias e os seus médicos se baseiam em estereótipos, assimetrias linguísticas e perceções de práticas discriminatórias que ameaçam aplicações simplistas de modelos de competência cultural em qualquer cenário (Perloff et al., 2006).
Estas situações registadas empurram outros autores a sugerir alternativas para cuidados de saúde mais competentes, como foi o caso de Shim que avançou com o conceito de capital cultural de saúde, definindo-o como “o repertório de habilidades culturais, competências verbais e não-verbais, atitudes e comportamentos e estilos de interação, cultivados por pacientes e clínicos, que, quando implantados, podem resultar em melhores cuidados de saúde” (2010: 1). Outros defendem que a solução para os serviços de saúde brasileiros se encontra numa maior humanização com base na empatia, no afeto e na alteridade (Scholze, Duarte Junior e Silva, 2009). Por seu lado, em Portugal, com base numa pesquisa com refugiados e requerentes de asilo, Santinho (2012) salientou como a ausência de competência cultural tem efeitos nefastos sobre a saúde destes indivíduos, exacerbando o seu sofrimento e eventuais traumas sofridos, afastando-os assim de uma integração eficaz na sociedade de acolhimento.
Os interstícios, as ambiguidades e os obstáculos presentes na implementação de um olhar antropológico crítico aos cuidados de saúde são inúmeros. Garcia (2010), na sua etnografia sobre consumidores de heroína nos EUA, relata um momento em que a sua investigação foi severamente criticada pelas autoridades de saúde. Apesar do seu material etnográfico ter sido considerado interessante e comovente, foi igualmente creditado como sendo impossível de ser traduzido e transportado para outras realidades. Numa lógica de produção de planos de saúde, os médicos e legisladores assumiram que a metodologia etnográfica seguida pela antropóloga e as conclusões a que esta a conduziram poderiam conduzir os burocratas ao niilismo e ao desespero, ao mesmo tempo que os esforços empregues na recolha de dados seriam impossíveis de replicar. Na opinião destes especialistas, a “medicina e a política têm limites” (2010: 203).
Garcia, em oposição a esta postura, apresenta como as famílias lidam com estas situações. Mesmo que um plano de cuidados de saúde não possa ser desenhado respeitando os dados recolhidos, foi isso mesmo que a antropóloga verificou que os familiares faziam diariamente uns pelos outros no cuidado dos seus entes consumidores de heroína. Na sua
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opinião, se as famílias o faziam e cada vez mais devido à retração do estado das suas funções sociais, isto certamente poderia ser replicado em cuidados de saúde, apesar das atribulações que pudesse provocar.
Talvez uma das etnografias que mais saliente a fragilidade do encontro clínico entre indivíduos que partilham referentes culturais distintos tenha vindo de fora da academia, o que só atesta a importância da interdisciplinaridade nestes assuntos. Acreditarmos que a Antropologia faz milagres pela sua suposta “sensibilidade cultural” em casos complexos como aqueles com que por vezes nos deparamos é simplesmente falso, e cruzar as fronteiras epistemológicas apenas enriquece o nosso entendimento. Seguidamente apresenta-se uma dessas situações para ilustrar como o recurso a uma Antropologia Médica crítica poderá ser útil no terreno.
Fadiman (1997) debruçou-se sobre a história de uma criança filha de pais refugiados Hmong nos EUA, Lia Lee, vítima de epilepsia. Na altura do primeiro ataque os pais não o valorizaram negativamente visto que, tradicionalmente entre os Hmong, quando estas crises ocorriam eram identificadas como sinais de que a criança iria evoluir até se tornar numa poderosa xamã. Esta “chamada divina” despertava um dom e por isso não deveria ser ignorada ou desvalorizada. Porém, mais tarde e com o agravamento dos sintomas, os pais acabaram por encaminhá-la para as urgências de um hospital norte-americano, onde foi seguida por uma equipa médica até ter entrado em estado vegetativo após um ataque particularmente violento.
O livro acompanha não só o percurso desta criança e da sua família, fazendo também um relato das condições histórico-políticas que motivaram a ida de milhares de Hmong para os EUA e o modo como foram recebidos e se ajustaram à sociedade de acolhimento. Tendo-se refugiado durante vários séculos nas montanhas asiáticas de Laos, Tailândia e China onde subsistiram praticando agricultura e pecuária de autossubsistência, essencialmente arroz para consumo e ópio para venda, a comunidade e não o indivíduo foram durante séculos a unidade base da organização social dos Hmong.
A partir dos anos cinquenta, com o objetivo de travar a influência comunista na zona do Laos e Vietname, os EUA, por intermédio da CIA, treinaram militarmente e armaram um exército clandestino Hmong. Com o avanço da guerra e a derrota eminente, estes acreditaram que todos seriam salvos de retaliações por parte dos vencedores e emigrariam para os EUA. Porém esta “promessa” nunca foi cumprida na totalidade, sendo que foi dada prioridade aos
71 militares e ex-combatentes. Conscientes que ficariam para trás, os Hmong sobreviventes abandonaram as suas aldeias, as suas casas, os seus animais e muitas vezes também aqueles que não podiam acompanhá-los ao mesmo ritmo em direção à Indochina, procurando alcançar o campo de refugiados de Ban Vinai. Aqui viveram cerca de uma década até conseguirem vistos para outros países que os receberam. Uma das famílias que escapou do campo e foi aceite nos EUA foram os Lee.
Os Hmong acabaram distribuídos por diferentes cidades norte-americanas, muitas vezes desconhecendo totalmente a língua e o modo de vida dos seus anfitriões e sem contacto com outros membros da sua comunidade que os pudessem ajudar a adaptar-se. O sistema de apoio aos refugiados dispersou-os pelos diferentes estados desrespeitando o seu modo de vida, a sua organização social, trancando-os em apartamentos nos quais não sabiam como viver e afastados de locais onde pudessem fazer a única atividade que durante anos praticaram e que os ligava à natureza e ao universo: a agricultura. Viviam dependentes de cheques da segurança social e impossibilitados de trabalhar para se sustentar, visto que não dominavam a língua (o que os qualificava apenas para trabalhos desqualificados e mal pagos) e não podiam acumular com a sua principal fonte de rendimento. Assim viviam os Lee, uma das famílias Hmong, em Merced na Califórnia, onde os apoios estatais aos refugiados eram também mais elevados e que motivaram uma das grandes migrações secundárias para este estado.
A partir do momento em que Lia começou a ser assistida no hospital por uma dedicada equipa de pediatras após o diagnóstico de epilepsia, ergueram-se barreiras e o choque cultural tornou-se inevitável. A inexistência de tradutores que permitissem uma comunicação fluida entre médicos e pais, a ignorância face aos imperativos culturais de ambas as partes e a desconfiança face às terapias preferidas pelos dois lados resultaram numa relação tensa que se refletia nas passagens sucessivas pelo hospital. A medicação à base de diferentes anticonvulsivos, devido às suas doses variáveis, à enorme quantidade de gotas e comprimidos, a incompreensão dos pais em relação ao tratamento prestado e a sua incapacidade e objeção de cumprir com a medicação como recomendado pelos pediatras, originou diferentes problemas de saúde a Lia. Os diferentes e nefastos efeitos secundários que a medicação lhe provocava aumentaram ainda mais a desconfiança dos pais face à terapêutica sugerida e tornaram-nos alvo de um “diagnóstico” de incumprimento que resultou no afastamento da criança e a sua colocação num lar adotivo por vários meses.
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De acordo com os pais, os médicos que trabalhavam no hospital dedicavam-se apenas a resolver problemas físicos, do corpo e do sangue. Para eles o problema de Lia era essencialmente espiritual e por isso necessitava de ser abordado com “neeb”, ou espírito de cura. Demasiada medicação cortaria os efeitos do “neeb” e por isso os pais tinham dificuldade em aceitar o rol de medicamentos que lhes eram receitados no hospital. Eram perfeitamente capazes de interpretar a doença de Lia e de entendê-la, infelizmente em modos completamente distintos dos médicos, o que estes também identificavam como sendo a raiz do problema.
Para melhor tentar compreender o problema da família Lee, Fadiman recorreu à Antropologia Médica de Kleinman (1988), o qual identificou a situação de Lia enquanto narrativa ou história pessoal e não de acordo com um conjunto de patologias. Kleinman desenvolveu um questionário com oito questões com o objetivo de revelar o modelo exploratório dos doentes que se revelou bastante útil à autora: 1) Como chama ao problema? 2) O que pensa que causou esse problema? 3) Porque pensa que começou naquela altura? 4) O que acha que a doença faz? Como é que esta funciona? 5) Quão grave é a doença? Acha que terá curta ou longa duração? 6) Que tipo de tratamento acha que o paciente deve receber? Quais os resultados mais importantes que espera receber deste tratamento? 7) Quais são os principais problemas causados pela doença em questão? 8) O que mais teme acerca desta doença?
Quando Fadiman se encontrou com Kleinman e lhe apresentou as respostas como se tivessem sido os próprios Lee a responder ao questionário, o antropólogo deixou-lhe uma série de apontamentos importantes. Em primeiro lugar aconselhou-a a abandonar o termo “não cumpridor” porque este carrega consigo uma carga de hegemonia moral que sugeriria aos Lee uma ordem e não a desejada discussão de ideias e conceitos úteis a este caso. Em segundo lugar, Kleinman sugeriu que se procurasse um modelo de mediação em vez de um coercivo. Para tal seria necessário localizar um antropólogo médico ou membro da comunidade Hmong que pudesse ajudar à negociação (e não à mera tradução linguística) e a encontrar uma situação de compromisso entre ambas as partes. Aqui seria importante identificar o crítico e desvalorizar tudo o resto. Por último, Kleinman sugeriu que Fadiman, à semelhança do que fez com a cultura Hmong (toda a sua história, emoções, ambiguidades e poderes), refletisse do mesmo modo sobre a cultura da biomedicina, a qual carrega em si um determinado peso cultural e como tal deve ser também objeto de escrutínio.
73 autora menciona o caso do Sr. Thao, um refugiado Hmong que ao consultar-se com um médico se queixava de um problema de costas. O médico percebeu que não se tratava esse do mal que o afetava, diagnosticando-lhe antes uma depressão. Sofria de agorafobia que se manifestava num medo paralisante em sair de casa, temendo não ser capaz de encontrar o caminho de volta. Para o médico esta fobia agia como uma metáfora do trauma pelo qual passou enquanto refugiado de guerra. Nas palavras do médico, ele mais não pôde fazer por este paciente do que receitar-lhe um antidepressivo. Apesar da evidente empatia deste médico para com a situação deste seu paciente, podemos identificar um paralelismo entre esta situação (medicar uma ausência) e a patologização/medicalização de um problema, como nos casos identificados pelo psiquiatra catalão Joseba Atxotegui através da síndrome de Ulisses. O médico dos Hmong, provavelmente bem-intencionado, poderia ter sido seduzido por este possível diagnóstico se se deparasse com ele numa edição do DSM.
Sabendo nós à partida que a experiência migratória é muito mais do que uma patologia que pode ser diagnosticada à distância, sem sequer dialogar com as pessoas que chegam, sem perceber as contingências que marcam o seu trajeto e as formas em que se manifestam e que o sofrimento a que estes indivíduos são muitas vezes sujeitos não se resume a um desequilíbrio bioquímico (mas a uma sucessão de acontecimentos históricos, económicos e políticos na interseção dos quais tantas redes migratórias se enrolam), não poderá também ser aberta uma linha de diálogo com estas tentativas de patologização da diferença quando os médicos confessam, “Tudo o que pude fazer foi prescrever um antidepressivo” (Fadiman, 1997: 204)?
Não tendo o tempo, os meios nem os conhecimentos antropológicos que lhes permitem perceber como a diferença é produzida, mas percebendo e querendo ajudar, qual a alternativa que um médico tem nestas condições quando no contexto de uma consulta muitas vezes apenas pode recorrer, para aliviar o sofrimento alheio, a um bloco de receitas? Sabemos que muitas vezes se abusa deste método para evitar custos com terapias ou por desconhecimento de maneiras alternativas de alcançar a cura. Porém, não podemos ser levados a acreditar que subsista um intuito óbvio de prejudicar desvinculando os migrantes das condições sociais e económicas que provocaram o seu sofrimento por parte dos médicos que medicam quando também eles apenas querem “dar a mão”. Todavia, nem uma postura nem a outra resolve o problema satisfatoriamente. Proponho assim, juntando-me a outros autores, que se adotem caminhos alternativos, como o recurso aos instrumentos que a Antropologia Médica crítica
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coloca ao dispor de todo um sistema clínico. Esta tese propõe, assim, contribuir para o já longo leque de etnografias que compõem o corpo da disciplina, alargando uma visão dos problemas de saúde dos imigrantes e mostrando como as instituições com as quais lidam podem piorá- los, mesmo com as melhores intenções.
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