Sivilt-militært samarbeid

A estabilização do animal é prioritária face à confirmação do diagnóstico, pelo que a fluidoterapia deve ser iniciada enquanto se aguarda pela confirmação das análises sanguíneas (Feldman & Nelson, 2004; Boag, 2012). O objetivo inicial do tratamento é, então, reverter a hipovolémia, reduzir a secreção das hormonas diabetogénicas e facilitar o aporte de insulina aos tecidos, uma vez que estas são as percursoras de maior morbilidade em animais com CAD (Kitabchi, 2001; Boysen, 2008; Boag, 2012; Panciera, 2012). A fluidoterapia deve ser realizada lentamente para que seja atingido sucesso terapêutico. Assim, assegura- se um melhor débito cardíaco, pressão sanguínea e fluxo sanguíneo em todos os tecidos. Por outro lado, os fluídos aumentam a glicosúria, através da elevação da TFG e do fluxo urinário e da diminuição da secreção de hormonas diabetogénicas. Contudo, por si só, a fluidoterapia não diminui a produção de AcAc e BHB, nem a gravidade da acidose metabólica (Feldman & Nelson, 2004). Assim, a insulina é sempre necessária e apenas deve ser iniciada aquando da reposição da volémia. Após esta fase inicial de rehidratação que leva, também ela, a uma redução da glicémia, é necessário complementar o tratamento com fluídos adicionais, através do cálculo das perdas gastrointestinais (vómito e diarreia) e urinárias (PU) (Panciera, 2012).

6.1.1. Composição dos Fluídos

A composição dos fluídos a administrar numa fase inicial do tratamento depende do balanço hidroeletrolítico do animal, da glicémia e da osmolalidade. A osmolalidade sanguínea encontra-se geralmente mais elevada em animais com CAD (Kotas et al., 2008; Panciera, 2012). Em 1997, Bruskiewicz e seus colaboradores verificaram que a osmolalidade média em 23 gatos com CAD foi de 353 mOsm/kg (valor de referência entre 280 e 300 mOsm/kg). Outro estudo mais recente corroborou este aumento da osmolalidade em gatos com CD (Kotas et al., 2008). No entanto, Feldman & Nelson (2004) afirmam que este aumento não é muito acentuado e que, portanto, não necessita de tratamento específico.

A diminuição acentuada da osmolalidade do plasma durante o tratamento da CAD, através da administração rápida de fluídos hipotónicos, tem sido descrita como um importante fator para o desenvolvimento de edema cerebral no Homem, particularmente em crianças, sendo muitas vezes subdiagnosticado (Glaser et al., 2006; Buse, Polonsky & Burant, 2011). Contudo, a importância deste facto nos cães e gatos é desconhecida, mas diversos autores, para além de recomendarem uma descida lenta da osmolalidade, também desaconselham a

administração de soluções hipotónicas, como a solução salina a 0,45%, numa fase inicial do tratamento em animais com CAD. Panciera (2012) apenas recorre à solução salina a 0,45% em situações de hipernatrémia extremamente grave, durante o tratamento e rehidratação. A administração de uma solução isotónica permite uma expansão rápida do volume intravascular, aumenta a perfusão dos tecidos e promove a TFG. Como na maioria das vezes, todos os cães e gatos com CAD apresentam desequilíbrios significativos na concentração total de sódio (independentemente da concentração sérica), a menos que haja outras alterações eletrolíticas, a solução salina de 0,9% é a mais indicada inicialmente (Feldman & Nelson, 2004; Panciera, 2012).

A solução de lactato de Ringer (LR) tem na sua constituição lactato que é metabolizado no fígado, à semelhança dos corpos cetónicos. O seu uso no tratamento da CAD é, portanto, controverso, uma vez que o excesso de produção hepática de corpos cetónicos reduz o metabolismo láctico a nível hepático, provocando um aumento da sua concentração sérica. Dado que o lactato apresenta uma carga iónica negativa promove ainda uma maior excreção urinária de sódio e potássio (MacIntire, 1995). Contudo, apesar destes conceitos teóricos, o uso de LR não tem apresentado complicações notáveis na resolução da CAD em cães e gatos. Além disso, esta solução pode minimizar o excesso de cloro em animais que desenvolvam acidose hiperclorémica durante o tratamento da CAD (Feldman & Nelson, 2004).

6.1.2. Taxa e Volume de Fluídos

O cálculo do volume dos fluídos a administrar deve incluir os défices de desidratação, as necessidades de manutenção durante 24 horas (h) e as perdas por vómito e diarreia. Contudo, é de ter em conta que o grau de choque, as alterações eletrolíticas, a concentração de proteínas plasmáticas e a presença ou ausência de insuficiência cardíaca (IC) também determinam o volume e taxa inicial de administração dos fluídos. Boag (2012) propõe uma abordagem consoante as características observadas ao exame físico (Anexo 2, Tabela 13). De uma forma geral, os animais com CAD apresentam desidratação ligeira (5%) a grave (12%), pelo que a administração deve ter em conta uma reposição gradual, entre 12 a 24h (Feldman & Nelson, 2004; Boag, 2012; Panciera, 2012). Além disso, Panciera (2012) refere que cerca de 50% da reposição de fluídos deve ser feita entre as primeiras 4-6h. Uma administração rápida de fluídos é contraindicada, exceto em casos de choque, podendo resultar em hipervolémia; consequentemente, pode evoluir para edema pulmonar ou derrame pleural (Feldman & Nelson, 2004). O défice de volume de desidratação pode ser calculado da seguinte forma (Shaer, 2010):

Défice de desidratação (ml)= desidratação (%) x peso (kg) x 1000

Deste modo, inicialmente uma taxa de fluídos entre 60 a 100ml/kg/dia é a mais indicada nas primeiras 1 a 2h para expandir o volume intravascular. Estes cálculos devem ter sempre em

conta a hidratação, o débito urinário, a azotémia e persistência de sintomatologia gastrointestinal (Feldman & Nelson, 2004).

Maiores cuidados são necessários em animais com IC ou na presença de oligúria ou anúria por IR, ambas comuns em animais com DM, principalmente em felídeos (Little & Gettinby, 2008; Panciera, 2012). Em gatos torna-se mais difícil avaliar a gravidade da hipoperfusão ao exame físico e taxas de fluidoterapia elevadas são menos toleradas, comparativamente aos cães; por este motivo, é necessária uma abordagem e monitorização mais cuidadosas (Boag, 2012). Já Rand (2013) refere que o cálculo da fluidoterapia em gatos com CAD deve considerar os seguintes fatores: necessidades de manutenção (aproximadamente 50ml/kg/dia), perdas adicionais de fluídos (aproximadamente 25ml/kg/dia) e a correção dos défices durante um dia (entre 50-100ml/kg/dia).