Os estudos de factores de prognóstico em doentes com SDA podem envolver diferentes questionários desenvolvidos especificamente para medir os problemas relacionados com o consumo. Uma efectiva avaliação dos doentes com PLA e problemas de outras substâncias requer um completo acesso aos potenciais problemas do doente, para além da simples avaliação do uso de álcool e drogas (McLellan et al., 1985).
Entre estes diferentes questionários podemos referir o muito utilizado Addiction Severity Index (ASI) (McLellan et al., 1992; McLellan et al., 1985; McLellan et al., 1980 a,b). Este questionário permite a avaliação de 7 componentes representadas por problemas médicos, de emprego, de consumo de álcool, de consumo de drogas, problemas legais, problemas sociais/familiares e problemas psiquiátricos (Staines et al., 2003). Alguns exemplos de estudos com doentes de abuso e dependência de álcool e dependência de outras substâncias que utilizaram este questionário foram DeSousa e DeSousa (2004), Johnson et al.(2003), Staines et al. (2003), McKay et al. (1998), McLellan et al. (1983).
Um outro questionário específico que pode resultar na medição da qualidade de vida no abuso e dependência do álcool é o Alcohol Related Problems Questionnaire (ARPQ) (Patience et al., 1997) (ver Anexo 3), sendo o questionário adoptado na nossa investigação sobre factores de prognóstico. Um menor número de PLA do ARPQ está naturalmente associado a mais qualidade de vida do doente. É um questionário já utilizado em estudos prévios e modificado com a experiência (Neto et al., 2008; Kiritzé Topor et al., 2004; Chick et al., 2000; Chick et al., 1991; Chick et al., 1988), sendo
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consistindo por 11 questões que avaliam os problemas de saúde física e mental, de emprego, sócio familiares e problemas legais (Patience et al., 1997). No estudo de Patience et al. (1997) os resultados revelaram que os dias de abstinência e os meses de consumo controlado se encontravam negativamente correlacionados com os problemas relacionados com o álcool medidos pelo ARPQ. Também no mesmo estudo, uma melhor qualidade de vida dada por menos PLA no ARPQ estava correlacionada com as diferentes dimensões de qualidade de vida SF36 de Ware et al. (1992), o que de facto valida a representação do ARPQ relativamente à qualidade de vida do doente com SDA. Neste momento encontra-se disponível uma versão em português (ver Anexo 3) já utilizada em Portugal e conduzindo a publicação científica (Neto et al., 2008).
Kiritzé Topor et al. (2004) utilizam o ARQP como medida primária de sucesso terapêutico, comentando que estudos prévios realizados em Inglaterra mostraram que o ARQP está bem correlacionado com a gravidade da dependência de álcool (Patience et al., 1997). Mais ainda, Kiritzé Topor et al. (2004) justificam que quando o clínico geral se confronta com o doente que claramente tem problemas relacionados com álcool, o primeiro objectivo do clínico não é propriamente parar o consumo de álcool mas sim ajudar a resolver os problemas causados por um comportamento auto destrutivo de consumo.
Outros questionários que pretendem medir especificamente o nível de gravidade para a saúde consequente do consumo excessivo de álcool, utilizadas em diversos estudos foram o Severity of Alcohol Dependence Questionnaire (SADQ) (Stockwell et al., 1983), o mini questionário de 4 questões Cut Annoyed Guilty Eyes (CAGE) (Ewwing, 1984), o questionário Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) (Selzer, 1971), o questionário Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Babor et al., 2001; Bohn et al., 1995) – e o questionário (mais representativo do craving) Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS) (Moak et al., 1998; Anton et al., 1995).
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Enquanto que todos estes diferentes questionários podem ser usados por técnicos de saúde não necessariamente médicos, existem ainda outros critérios específicos utilizados pelos médicos para o diagnóstico do SDA. Estes critérios clínicos para diagnóstico do SDA são os 7 critérios incluídos no DSM-IV (APA, 2002; APA, 1994) e os critérios incluídos no ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders para SDA (WHO, 1992). No nosso estudo foram utilizados os 7 critérios do DSM-IV, uma vez que são os critérios adoptados pelos médicos assistentes responsáveis pelos doentes incluídos no estudo.
Apesar destas classificações do DSM-IV e ICD-10 servirem essencialmente para o diagnóstico clínico do doente dependente de álcool e critérios de inclusão em estudos de populações de doentes com SDA, de facto também podem ser usadas como factores de prognóstico, um a um ou no seu conjunto, assumindo que quanto maior o número de critérios maior poderá ser a gravidade da dependência. Por exemplo, Schukit et al. (1997) conclui que um dos factores de prognóstico de longos períodos de abstinência (pelo menos 3 meses durante o curso da doença) foi o número de critérios do DSM para SDA. Neste estudo, um maior número de critérios estava estatisticamente associado a mais abstinência, o que faz todo o sentido no âmbito de outros resultados do seu estudo, em que maior gravidade da doença estava estatisticamente associada a mais abstinência.
1.7.4 – Factores de prognóstico associados ao tratamento
O tratamento é um dos aspectos de maior importância na recuperação de doentes com SDA e na manutenção da abstinência. Os dependentes de álcool abstinentes, e em particular de forma continuada, mostram taxas de mortalidade reduzidas e aumentos na esperança de vida em comparação com os dependentes de álcool que recaíram no seu consumo (Miller, 1999).
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Room et al. (2005) resume as conclusões mais importantes de 25 anos de investigação acerca do tratamento de dependentes de álcool, com implicação para as políticas de saúde e prática clínica:
1) Os doentes que obtém ajuda para o seu problema de álcool, especialmente de uma forma continuada no tempo, têm melhores resultados que aqueles que não recebem ajuda. No entanto, quer o tipo de ajuda ao dependente consista em tratamento efectuado num modo mais ou menos formal, não irá ter implicação nos resultados a longo termo,
2) A intensidade e duração do tratamento não está necessariamente associado a pronunciados aumentos no resultado,
3) Tratamento em internamento em clínica, apesar de ser mais dispendioso não é demonstrável ser mais efectivo que o tratamento feito em ambulatório ou em residência (não clínica),
4) Existe pouca evidência que uma dada abordagem psicoterapêutica ou farmacológica é a melhor.
Ainda segundo Room et al. (2005) um aspecto muito importante com implicação para as políticas de saúde e prática clínica, é que apesar de vários estudos terem mostrado que os doentes têm uma substancial melhoria durante o primeiro ano após o tratamento para os PLA, os resultados dos estudos de Follow-up num longo período de tempo mostraram que o tratamento tem realmente pouco efeito no resultado a longo termo.
Na revisão sistemática de McKay e Weiss (2001) sobre o resultado do tratamento de doentes dependentes de álcool e/ou outras substâncias, foi encontrado que o tipo de tratamento estava estatisticamente associado ao resultado em perto de 70% dos estudos, sendo uma grande parte dos efeitos estatisticamente significativos destes estudos, estimados em investigações de coorte não aleatorizadas comparativas de tratamento versus não tratamento (após desintoxicação). No entanto, é curioso ter-se também encontrado em McKay e Weiss (2001) que só em 5% dos estudos é que se provou efeito estatisticamente significativo do tipo de tratamento a longo
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termo, nomeadamente aos 3 anos de seguimento. Estes resultados podem sugerir que o tipo de tratamento pode não influenciar o resultado a longo termo, tendo mais influência num período de tempo mais breve após desintoxicação.
No inquérito transversal de Sobell et al. (1996) aplicado à população geral com e sem PLA, foi encontrado que na sub população com PLA o tratamento estava estatisticamente associado à abstinência, mais concretamente, foram encontradas taxas de tratamento de 34% e 3% respectivamente para abstinentes e não abstinentes (p<0,001). Mais ainda, este estudo revelou também que os indivíduos recuperados que tinham procurado tratamento eram os que tinham maior gravidade de PLA, em comparação com os recuperados sem qualquer tratamento. Este aspecto sugere a esperada ligação entre a gravidade e a motivação para tratamento.
Na revisão da literatura de Moos e Moos (2006), é comentado pelos autores que resultados de uma meta análise apontam que a taxa de recaída a curto prazo (3 anos) ronda os 79% para os doentes não tratados em comparação com a taxa de 57% de recaída para os doentes tratados. Ao nível dos resultados obtidos por Moos e Moos (2006) no seu estudo envolvendo doentes com PLA, ao fim de 3 anos de seguimento após cessação de consumo, foi encontrado que o grupo de doentes que recebeu tratamento com ou sem AA teve menos recaída que o grupo de doentes que não recebeu qualquer ajuda, ou seja, 38% de recaída versus 57% (RR=0,67; p<0,01). Ao fim de 16 anos de seguimento, 61% dos abstinentes aos 3 anos e que não receberam ajuda acabaram por recair em comparação com 43% de recaída dos abstinentes aos 3 anos que receberam ajuda/tratamento (p<0,05). Deste modo, este resultado dá alguma evidência que a procura de tratamento pode estar associado a evitar a recaída, mesmo num longo prazo de seguimento. No entanto, podemos levantar a hipótese explicativa de que uma inferior possibilidade de recaída a longo prazo se possa dever
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essencialmente a uma maior motivação dos doentes, revelada pela procura inicial de ajuda e tratamento, do que propriamente ao tratamento por si só.
De acordo com Mello et al. (2001) o esquema de tratamento do doente alcoólico crónico desenrola-se em várias etapas que podem ser concebidas da seguinte forma:
1) O primeiro contacto, o reconhecimento e a avaliação da situação; 2) A desintoxicação, isto é, o tratamento dos efeitos tóxicos e
metabólicos causados pelo álcool, nomeadamente nos sintomas e quadros de privação alcoólica, e ainda a correcção das complicações físicas e psíquicas;
3) Outros tratamentos farmacológicos;
4) Desenvolvimento de um programa psicoterapêutico de apoio e recuperação do indivíduo, de reinserção sócio familiar e laboral e de motivação para a opção de um novo “estilo de vida”, assente numa total abstinência alcoólica futura.
O tempo de tratamento e seguimento de 6 meses no nosso estudo de factores de prognóstico do resultado ao tratamento, assenta essencialmente na fase de tratamento dos pontos 3 e 4 deste esquema de Mello et al. (2001), ou seja, na fase dos tratamentos farmacológicos após desintoxicação e programa de aconselhamento psicoterapêutico.
Segundo a literatura, existe grande evidência da efectividade dos tratamentos farmacológicos com Dissulfiram (DIS), Acamprosato (ACA), Naltrexone (NTX) em concomitância com aconselhamento psicoterapêutico individual, familiar e de grupo. O DIS é um fármaco que funciona de modo aversivo, provocando nos doentes reacção de rejeição e aversão ao consumo de álcool, enquanto o ACA e o NTX funcionam como moderadores da apetência, actuando de modo a reduzir o craving dos doentes (urgência associada à memória do efeito) e consequentemente a controlar o consumo de álcool.
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No que diz respeito ao tratamento farmacológico, de acordo com o estudo observacional de Feeney et al. (2006) com coortes de tratamento farmacológico a receberem NTX e/ou ACA e uma coorte sem tratamento farmacológico, a evidência científica revelou que existe superior melhoria e melhores resultados em doentes que receberam tratamento farmacológico em comparação com doentes que não o receberam.
Ao nível da participação em programas de terapia de grupo também existe evidência da efectividade da participação em programas de 12 passos como os AA. Para além disto, como diferentes médicos podem ter resultados diferentes num estudo de tratamento de doentes com SDA, torna-se adequado investigar ao nível do tratamento o efeito do médico. Misturado com a adesão dos doentes ao tratamento, assim como, com o efeito do médico surge naturalmente a componente motivacional do doente para tratamento. Vejamos então estes diferentes aspectos relacionados com o tratamento dos doentes com SDA.