Os principais indicadores esqueléticos de stress fisiológico ou de estatuto biológico referenciados na investigação sobre desigualdades sociais em populações pretéritas com repercussões no seu estado de saúde e bem-estar são: o crescimento longitudinal dos ossos longos nos indivíduos não-adultos, estatura nos adultos, hipoplasias lineares do esmalte dentário, hiperostose porótica, cribra orbitalia, formação de osso novo bilateral nas tíbias, cáries, perda de dentes ante mortem, osteoartrose, alterações nas enteses e traumatismos (Goodman e Martin, 2002; Havelková et al., 2013; Pechenkina e Delgado, 2006; Peck, 2013; Robb et al., 2001; Watkins, 2012). Para além destes, algumas patologias têm sido associadas a um estilo de vida mais faustoso, característico de indivíduos de estatuto socioeconómico elevado, como o DISH (Fornaciari e Giuffra, 2013; Jankauskas, 2003; Kacki e Villotte, 2006; Rogers e Waldron, 2001) e a gota (Fornaciari e Giuffra, 2013). Como foi já mencionado, o seu estudo pode revelar diferentes frequências destes
indicadores entre indivíduos de estatutos socioeconómicos distintos, podendo indicar que as desigualdades actuam sobre factores essenciais ao seu desenvolvimento e fisiologia. Deste modo é expectável que nas séries estudadas esta situação seja identificada, já que a sociedade portuguesa pós-medieval como é explorado mais adiante, era fortemente hierarquizada. De seguida é realizada uma breve apresentação sobre cada um dos indicadores acima indicados centrando-se a mesma nos aspectos que se podem associar às desigualdades sociais.
Os estudos sobre o crescimento longitudinal dos ossos longos nos indivíduos não- adultos e a estatura nos adultos podem providenciar informações valiosas sobre o estatuto socioeconómico dos membros de uma comunidade (Cardoso, 2005, 2007a; Powell, 1988; Robb et al., 2001), realçando-se a importância dos não-adultos na compreensão da adaptação biológica ao seu ambiente social, já que estes estão num período de crescimento rápido e, consequentemente, mais sensíveis às alterações ambientais (Agarwal e Beauchesne, 2011; Cardoso, 2005, 2007a; Lewis, 2002, 2007). O crescimento é um processo controlado principalmente pelo sistema endócrino, existindo, no entanto, vários factores não genéticos que o podem perturbar como as condições na vida intra-uterina, a doença, a nutrição, o estatuto socioeconómico e o stress fisiológico (Cardoso, 2005, 2007b; Hoppa, 1992; Pinhasi, 2008; Saunders et al., 1993). Por conseguinte, este é considerado um bom indicador de saúde e de nutrição, referindo-se que um crescimento deficiente pode ser indicativo de situações adversas na vida do indivíduo, ou seja, os não-adultos de comunidades menos privilegiadas que passaram por períodos conturbados apresentam um crescimento ósseo inferior comparativamente aos de estatuto socioeconómico mais elevado (Cardoso, 2005, 2007a; Dewitte e Hughes-Morey, 2012; Goodman e Martin, 2002; Larsen, 1997). A estatura é controlada por factores ambientais, nutricionais e de saúde (Dewitte e Hughes-Morey, 2012; Larsen, 1997; Roberts e Manchester, 2010), por isso, um desequilíbrio dos mesmos pode ter repercussões adversas nesta. Nos factores ambientais é indicado o estatuto socioeconómico dos indivíduos, referindo as investigações sobre desigualdades sociais que os indivíduos de estatuto elevado são geralmente mais altos do que os menos privilegiados (Larsen, 1997; Peck, 2013; Robb et al., 2001). De salientar, igualmente, que a tendência secular para o aumento da estatura é referida como indicativa da melhoria geral das condições de vida (Cardoso e Gomes, 2009; Malina, 2004; Padez, 2003).
As hipoplasias lineares do esmalte dentário, hiperostose porótica e cribra orbitalia são considerados indicadores de stress não específicos que podem revelar períodos
conturbados durante o período de crescimento do indivíduo, sendo que as duas últimas condições estão normalmente associadas a desequilíbrios de índole nutricional (Berryman e Spradley, 2000; Goodman e Rose, 1991; Liebe-Harkort, 2012; McDonell e Oxenham, 2014; Walker et al., 2009). O acesso diferencial a recursos de acordo com o estatuto socioeconómico dos indivíduos, pode ter repercussões na saúde dos seus membros, manifestando-se de forma diferencial entre estes, já que melhores condições de habitabilidade, saneamento e alimentação podem proteger os indivíduos de diversas agressões ambientais, enquanto condições de vida adversas podem contribuir para períodos de stress fisiológico mais ou menos severos. As hipoplasias lineares do esmalte dentário que correspondem a defeitos na espessura do esmalte podem revelar episódios de stress durante a formação da coroa dentária (Goodman e Rose, 1991; Larsen, 2002; Powell, 1988; Skinner e Goodman, 1992), estando associadas a desequilíbrios sistémicos como a malnutrição, as infecções e traumatismos físicos e psicológicos que ocorrem durante o período de crescimento do indivíduo não-adulto (Goodman e Martin, 2002; Goodman e Rose, 1991; Skinner e Goodman, 1992). Os estudos epidemiológicos em populações actuais suportam, igualmente, a associação entre estas e as condições de vida (Goodman e Martin, 2002).
A hiperostose porótica e a cribra orbitalia são consideradas pela maioria dos investigadores indicadores nutricionais por deficiência de ferro, podendo revelar situações de anemia (Facchini et al., 2004; Goodman e Martin, 2002; McIlvaine, 2013). No entanto, a sua etiologia, que tem gerado grande controvérsia (DeWitte e Stojanowski, 2015; Walker et al., 2009), não se encontra ainda bem esclarecida, sendo referidos factores dietéticos (dieta pobre em ferro ou ingestão de substâncias que interferem na sua absorção), patologias genéticas como a anemia falciforme e doenças parasitárias (Brickley e Ives, 2008; Facchini et al., 2004; Goodman e Martin, 2002; Larsen, 1997; Powell, 1988), acrescentando Stuart-Macadam (1989) que uma possível associação da hiperostose porótica com as doenças infecciosas não deve ser descartada. Esta investigadora sugere ainda que esta não se deve a factores nutricionais mas a substâncias tóxicas que causam uma doença sistémica. As suas manifestações esqueléticas são observadas no crânio, no qual pode ocorrer espessamento e porosidade do osso diploe, denominando-se por hiperostose porótica (Powell, 1988; Stuart-Macadam, 1989) ou atingir a parte anterior e superior das órbitas, designando-se por cribra orbitalia (Nathan e Haas, 1966; Powell, 1988).
A formação de osso novo que afecta a superfície óssea de mais do que um osso de um determinado indivíduo é considerada uma condição infecciosa não-específica, enquadrando-se nos indicadores esqueléticos de stress fisiológico e sendo associada sobretudo às comunidades de baixo estatuto socioeconómico (Goodman e Martin, 2002; Peck, 2013; Robb et al., 2001). Entre as suas causas podem ser mencionados traumatismos locais, infecções sistémicas e malnutrição (Ortner, 2003; Weston, 2012). As más condições de vida podem debilitar o sistema imunitário, tornando-o menos eficiente para debelar processos infecciosos e podendo, em casos de sobrevivência, o esqueleto revelar indícios destes episódios (Goodman e Martin, 2002; Larsen, 2002). Para além desta, a anemia por deficiência de ferro e o escorbuto são condições nutricionais que podem contribuir para o desenvolvimento deste tipo de manifestação óssea (Larsen, 1997; Powell, 1991; Stuart- Macadam, 1989). Mais recentemente tem sido mencionada a associação entre a formação de osso novo e deficiências de niacina (Paine e Brenton, 2006).
Os dentes são os únicos elementos do esqueleto que interagem directa e intimamente com o meio físico e químico exterior (Hillson, 2008; Lukacs, 1989; Ogden, 2008), pelo que são particularmente informativos sobre o estado geral de saúde oral e igualmente acerca dos padrões dietéticos das populações pretéritas, podendo revelar hábitos alimentares e de higiene dissimilares entre indivíduos de estatutos socioeconómicos distintos (Cucina e Tiesler, 2003). Com efeito, as cáries e a perda de dentes ante mortem têm sido utilizadas como indicadores esqueléticos de stress fisiológico na medida que padrões dietéticos distintos entre grupos com estatutos socioeconómicos distintos podem produzir diferentes frequências destas condições (Cucina e Tiesler, 2003; Goodman e Martin, 2002). A etiologia da cárie é multifactorial, estando envolvidos, entre outros, a dieta, a higiene oral e a idade avançada (Hillson, 2008; Larsen, 2002; Powell, 1988; Wasterlain et al., 2009; Wasterlain, 2006). Os investigadores são unânimes no que concerne à relação entre uma dieta rica em hidratos de carbono fermentáveis (principalmente açucares simples) e o desenvolvimento de processos cariogénicos (Hillson, 2008; Lukacs, 2012; Wasterlain, 2006). A relação da cárie com os hidratos de carbono mais complexos, entre os quais, o amido, não está completamente esclarecida, no entanto, tem sido reconhecida a sua baixa cariogenidade, sobretudo quando os alimentos ricos em amido são densos e não aderem à superfície dentária, tendo por conseguinte, uma exposição mais breve à acção microbiana e não sendo, por isso, completamente metabolizados (Hillson, 1996; Powell, 1988). Por sua vez, os lípidos e as proteínas
parecem conferir um efeito protector que não é ainda plenamente compreendido (Hillson, 2008). A etiologia da perda de dentes em vida é, também, multifactorial, estando compreendidos a idade avançada, a higiene oral deficiente, a dieta, as deposições severas de tártaro, as cáries, as periodontites, o desgaste dentário acentuado, o trauma e a extracção dentária (Hillson, 2008), sendo por conseguinte, difícil discernir sobre qual dos factores envolvidos. Dada a sua relação com as cáries tem sido igualmente utilizada em estudos sobre desigualdades sociais na saúde para inferir padrões alimentares distintos em comunidades de diferentes estatutos socioeconómicos (Cucina e Tiesler, 2003; Peck, 2013; Robb et al., 2001).
Outras patologias como a osteoartrose, as alterações nas enteses e os traumatismos são frequentemente referidas na investigação sobre desigualdades sociais, procurando demonstrar-se a partir de tentativas de reconstituição dos padrões de actividade física que a exposição diferenciada aos factores ambientais, entre indivíduos de estatutos socioeconómicos opostos, pode manifestar-se diferentemente nos elementos esqueléticos. Assim pressupõe-se que nas sociedades hierarquizadas os indivíduos mais desfavorecidos exibam frequências mais elevadas destas condições relativamente aos de estatuto socioeconómico mais elevado, já que as suas actividades ocupacionais, sobretudo braçais, eram precárias, fisicamente extenuantes e de risco elevado (Goodman e Martin, 2002; Havelková et al., 2013; Palmer et al., 2014; Watkins, 2012).
A osteoartrose é uma patologia de etiologia multifactorial, envolvendo factores como o sexo, a idade, a etnia, a predisposição genética, a massa corporal, a actividade física e os traumatismos (Roberts e Manchester, 2010; Waldron, 2009, 2012; Weiss e Jurmain, 2007). No entanto é reconhecida uma forte associação com a idade (Alves- Cardoso, 2008; Rogers e Waldron, 1995; Rogers, 2000), reflectindo a acumulação dos impactos sofridos ao longo do tempo de vida pelos vários sistemas. Waldron (2009, 2012) destaca a actividade física, ou seja, o movimento, já que este é condição necessária para que a osteoartrose se desenvolva. Baseados nesta assumpção esta condição tem sido associada às actividades ocupacionais. Por exemplo, Watkins (2012) demonstra que indivíduos de estatuto socioeconómico baixo revelam um maior número de articulações patológicas e cuja severidade é também mais expressiva. No entanto, estudos acerca do tipo de economia de determinados grupos e, por conseguinte, das suas actividades físicas não têm sido consistentes uns com os outros (Waldron, 2012), já que têm sido identificados indivíduos exercendo o mesmo tipo de actividades, mas podendo não evidenciar
osteoartrose nas mesmas articulações ou indivíduos que, desempenhando actividades diferenciadas, exibem o mesmo tipo de lesões, concluindo-se que não se deve atribuir uma ocupação profissional ao indivíduo baseada na observação da presença e distribuição da osteoartrose no seu esqueleto (Alves-Cardoso, 2008; Jurmain et al., 2012; Waldron, 2009, 2012; Weiss e Jurmain, 2007). Alves-Cardoso (2008) ao efectuar a sua investigação em esqueletos de colecções de referência não encontrou uma associação conclusiva entre osteoartrose e actividades ocupacionais uma vez que o efeito da idade foi considerado, reconhecendo que esta patologia isoladamente não é adequada para avaliar o esforço físico.
As alterações nas enteses têm sido, igualmente, utilizadas para inferir padrões de actividades físicas e ocupacionais, já que se desenvolvem em áreas sujeitas a importantes constrangimentos biomecânicos (Mariotti et al., 2004; Villotte et al., 2010), nas quais os movimentos repetitivos e continuados são referidos como capazes de provocar lesões nessas áreas (Alves-Cardoso, 2008; Henderson, 2009; Mariotti et al., 2004). O facto de estas áreas de inserção estarem implicadas no movimento faz com que sejam utilizadas para inferir o comportamento ou a actividade física, pressupondo-se que sejam informativas acerca da ocupação profissional dos indivíduos, já que estas podem deixar a sua marca no esqueleto, enquadrando-se, por isso, nos marcadores de stress ocupacional (MSO) (Kennedy, 1989). Parte-se, assim, do pressuposto de que a localização e a severidade destas alterações podem ser indicativas dos músculos que são solicitados repetitivamente e, por conseguinte, sobre os movimentos mais frequentes (Alves-Cardoso, 2008; Henderson, 2009; Mariotti et al., 2004). São conhecidos variados estudos que intentam relacionar as lesões com as actividades ocupacionais e grupos de estatuto socioeconómico distintos (Havelková et al., 2013; Palmer et al., 2014; Robb, 1998). No entanto, pesquisas recentes têm questionado esta interpretação simplista, demonstrando que a patologia e a idade estão igualmente associadas com essas alterações e não podem, no estado actual de conhecimentos, serem distinguidas (Henderson e Alves-Cardoso, 2013; Henderson, 2013; Jurmain et al., 2012; Milella et al., 2015; Villotte e Knüsel, 2013). Com efeito a etiologia das alterações nas enteses, tal como a osteoartrose, é multifactorial, reconhecendo-se o envolvimento da idade, do sexo e de factores mecânicos, genéticos e sistémicos, estando igualmente associadas a doenças reumatológicas (Alves-Cardoso e Henderson, 2013; Henderson e Alves-Cardoso, 2013; Henderson, 2009; Jurmain et al., 2012; Mariotti et al., 2004). A preponderância da idade no desenvolvimento destas alterações foi demonstrada em diversos estudos (Alves-Cardoso e Henderson, 2013; Alves-
Cardoso, 2008; Henderson, 2009; Mariotti et al., 2004), referindo Jurmain (1999) e Knüssel (2000) que a sua frequência é comum em indivíduos saudáveis com mais de 60 anos.
Os traumatismos podem fornecer informações sobre as interacções individuais ou populacionais com o ambiente físico, social e cultural (Goodman e Martin, 2002; Judd e Roberts, 1999; Larsen, 1997; Lovell, 2008; Milner et al., 2015), permitindo relacioná-los com actividades ocupacionais, violência interpessoal, guerra, comportamentos, estatuto socioeconómico e divisão sexual do trabalho (Aufderheide e Rodriguez-Martín, 1998; Lovell, 1997; Roberts e Cox, 2003; Waldron, 2009). Na interpretação do estatuto socioeconómico os traumatismos acidentais são particularmente informativos acerca dos acidentes em actividades quotidianas, revelando que as ocupações profissionais diferenciais entre grupos expõem os indivíduos a riscos diferenciados, verificando-se normalmente frequências mais elevadas destas situações em indivíduos socialmente mais desfavorecidos (Bennike, 2008; Judd e Roberts, 1999; Lovell, 1997, 2008; Waldron, 2009).
Por fim referem-se o DISH e a gota que têm sido associados a indivíduos de condições socioeconómicas elevadas. O DISH ou hiperostose idiopática difusa é uma condição comum que tem sido associada à idade avançada com predominância no sexo masculino, mas igualmente a dietas hipercalóricas com alto teor proteico normalmente mais acessíveis aos grupos sociais privilegiados (Jankauskas, 2003; Kacki e Villotte, 2006; Rogers e Waldron, 2001). Deve-se, no entanto, evitar as interpretações simplistas desta relação já que a presença de DISH per si não significa que o indivíduo possuísse estatuto socioeconómico elevado. Na clínica actual é reconhecida a associação do DISH com doenças como a diabetes tipo II, gota e obesidade (Jankauskas, 2003; Smith et al., 2013). A gota é uma doença metabólica que se deve a perturbações no metabolismo do ácido úrico (Waldron, 2009) e que tem sido associada com o estilo de vida faustoso, sendo, por isso, também conhecida por “doença dos reis” (Fornaciari e Giuffra, 2013).
Após esta abordagem sobre as desigualdades sociais na saúde nas populações pretéritas a partir da análise de indicadores esqueléticos de stress fisiológico (ou de estatuto biológico), torna-se indispensável tecerem-se algumas considerações acerca da sociedade portuguesa pós-medieval, ou seja do Antigo Regime, já que a vivência dos indivíduos das séries estudadas é indissociável das dinâmicas da sociedade em que se encontram integrados.