O estudo dos acontecimentos de vida como potenciadores de uma determinada perturbação da saúde do indivíduo tem um longo historial e, segundo Monroe e Simons (1991), desde as tentativas iniciais de criação de instrumentos que os pudessem categorizar e quantificar (Holmes & Rahe, 1967),
muito esforço tem sido realizado para identificar as características das experiências de vida que poderiam ser relevantes para o precipitar de uma disfunção (Alloy et al., 1988; Brown & Harris, 1986; Dohrenwend, Krasnoff, Askenasy, & Dohrenwend, 1978; Katschnig, 1986; Lazarus & Folkman, 1984; Monroe & Roberts, 1990; Sarason, Johnson, & Siegel, 1978). Uma das questões que desde cedo se levantou foi a necessidade de circunscrever o significado do construto “acontecimentos de vida”. Ainda que se possam encontrar diferentes definições deste construto, seguimos a perspectiva subjacente ao instrumento utilizado para estudar o mesmo, motivo pelo qual remetemos a definição de acontecimentos de vida para aquilo que Ramos (2004, cit. in Brás, 2008) considera como fenómenos discretos, transversais e descontínuos à vida dos indivíduos, e que, ao gerarem mudanças ou alterações no curso de vida, implicam da parte destes uma necessidade de reajustamento psicossocial, uma vez que afectam o seu equilíbrio global. De acordo com Ramos (2004, cit. in Brás, 2008), os acontecimentos de vida, dadas as suas características e consequências, podem ser classificados como positivos, neutros ou negativos, ainda que seja possível identificar situações em que essa separação não é tão clara.
Outros autores como Lazarus e Launier (1978), citados em Pais Ribeiro (2005), também fazem esta distinção em relação aos acontecimentos, classificando-os como irrelevantes (que não afectam o indivíduo), benignos (os que são positivos), e ameaçadores ou perigosos (aqueles que propiciam stress); estes últimos, que também são considerados como stressores, devem ser assim classificados em função da apreciação do próprio indivíduo que está sujeito a eles, apreciação essa que desempenha um papel decisivo no processo de stress (Lazarus & Launier, cit. in Pais Ribeiro). Neste sentido, a perspectiva do próprio indivíduo deve tornar-se, pelo menos na maioria dos casos, a fronteira que pode permitir essa discriminação, muito embora autores como Ramos (2004) insistam que há acontecimentos que podem, à partida, ser enquadrados na categoria de negativos (cit. in Brás, 2008); com base na classificação de Ramos, Brás (2008) define os acontecimentos de vida negativos como “fenómenos ou situações que colocam em causa o bem-estar do sujeito, provocam reacções de stress e podem ter nefastas repercussões no futuro” (p. 24).
Por outro lado, segundo Lazarus (1993, cit. in Pais Ribeiro, 2005), mesmo dentro dos acontecimentos que podem ser considerados stressores (ou negativos), podemos identificar diferentes categorias, dando origem a diversos tipos de stress: perda, ameaça ou desafio. Ramos (2004) considerou ainda a existência de acontecimentos normativos e não-normativos (cit. in Brás, 2008)3. Em função disto, constatamos que as dificuldades iniciais, inerentes à definição do construto, continuam a manifestar-se na actualidade, o que não impediu, contudo, que a exploração desta temática se tenha vindo a tornar, gradualmente, numa das mais importantes da investigação na área da saúde. Segundo Castro et al. (2005),
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Anteriormente já Lazarus e Cohen (1977) haviam apresentado uma outra classificação, bem como Mates e Allison (1992), com base em diferentes critérios de categorização (para uma breve revisão, Pais Ribeiro, 2005, pp. 280-284)
apesar dos esforços iniciais, foi nos últimos 15 anos que “there has been an increasing interest in the role
of adverse experiences as possible etiologic factors in medical and psychiatric disorders in adults” (p.
140). Independentemente da distinção realizada pelos autores entre perturbações psiquiátricas e médicas, como se fossem duas realidades distintas, é relativamente consensual que os indivíduos com um historial de experiências adversas na infância e adolescência, nomeadamente separações e perdas significativas, ou abuso sexual e físico, tendem a aumentar a possibilidade de desenvolverem doenças psiquiátricas e determinadas síndromes ou doenças associadas à dor crónica na idade adulta, entre as quais se inclui a FM.
Esta conceptualização, que data dos finais dos anos de 1950 e princípios de 1960 (e.g., Engel, 1959; Lesse, 1963), embora remetendo para uma abordagem de base psicanalítica, tem tido grande aceitação junto de diversos investigadores, muito embora se continue a discutir o carácter psicogénico da dor e a existência de uma origem orgânica da mesma (Raphael, Widom & Lange, 2001). No entanto, também Wolfe et al. (1990), no artigo que define os critérios de diagnóstico em vigor para a FM, defendem que os aspectos traumáticos e as experiências de vida adversas na infância, incluindo o abuso físico e sexual, podem desempenhar importantes papéis na patogenia da FM; algumas das objecções a esta posição decorrem, em larga medida, da discriminação entre mente e corpo como duas realidades distintas a que Castro et al. (2005) aludiram, e que é muito frequente na prática médica, muito embora os estudos mais recentes, de âmbito prospectivo, tenham também consubstanciado a ideia de que os AVN não têm uma prevalência acentuada na FM. Contudo, antes de começarem a ser realizados estudos prospectivos, sucederam-se uma série de investigações de carácter retrospectivo que deram origem, também elas, a resultados de alguma forma contraditórios.
O aparecimento das primeiras investigações sobre o historial de abusos na FM acontece no seguimento de estudos anteriores que encontraram uma associação entre o abuso e várias condições de dor crónica, nomeadamente as enxaquecas (Domino & Haber, 1987), as perturbações gastrointestinais (Drossman et al., 1990; Walker, Katon, Roy-Byrne, Jemelka & Russo, 1993; Scarinci, McDonald-Haile, Bradley & Richter, 1994) e a dor pélvica crónica (Walker et al., 1988; Rapkin, Kames, Darke, Stampler & Naliboff, 1990; Toomey, Hernandez, Gittelman & Hulka, 1993), algumas delas tendo comorbilidade com a FM (cit. in Alexander et al., 1998). Assim, um dos primeiros estudos que procurou analisar a presença de um historial de abusos na população fibromiálgica foi elaborado por Boisset-Pioro, Esdaile e Fitzcharles em 1995. Tendo como objectivo determinar a prevalência de abuso físico e sexual em mulheres com FM, comparando com um GC com outras condições reumatológicas, os autores concluiram que a possibilidade de abuso pode ter um efeito relevante na expressão e na manutenção da FM na vida adulta. Nessa investigação foram analisados os abusos físicos e sexuais na infância (considerada até aos 16 anos) e adultez, verificando-se que metade (53%) dos pacientes com FM
relatavam um historial de abuso físico ou sexual, enquanto no GC eram menor (42%) a percentagem que o fazia; no entanto, as diferenças não foram estatisticamente significativas entre os dois grupos, ao inverso do relato de historial de abuso físico e sexual. Ao analisarmos detalhadamente os resultados obtidos podemos perceber que existem também diferenças significativas entre os dois grupos no que diz respeito a: abuso sexual na infância; abuso sexual na infância e adultez; qualquer abuso físico; abuso físico na infância; abuso físico na adultez.
Devemos acrescentar que, para além dos dados mencionados, foram também recolhidas informações respeitantes à prevalência de perturbações do comportamento alimentar, e de abuso de drogas e de álcool nas duas amostras, tendo-se verificado haver uma maior frequência destas na FM; ainda assim, apenas o abuso de drogas demonstrou uma diferença significativa face ao GC (16% na FM e 3% no GC), sendo associado pelos autores à FM. Ao concluírem a análise dos resultados obtidos, Boisset-Pioro et al. (1995) consideram ter demonstrado a existência de uma associação estatística entre o relato de abusos e a FM, ainda que estando por provar uma relação causal entre os mesmos; segundo estes autores, o stress psicossocial decorrente dos abusos, em alguns pacientes com FM, poderia ter um papel etiológico nesta síndrome, requerendo esta possibilidade a necessidade de confirmação em estudos posteriores.
De facto, outros estudos se lhe seguiram procurando avaliar o historial de abusos nesta população. Também em 1995, Taylor, Trotter e Csuka abordaram essa temática, comparando um grupo de mulheres fibromiálgicas com um GC de mulheres sem evidências de problemas médicos relevantes. Os autores recolheram dados relativos não apenas aos abusos físicos e sexuais (incluindo o período da sua ocorrência: infância, adolescência ou adultez) mas também sobre a sintomatologia e a procura de cuidados de saúde dessa população, avaliando em que medida as hipóteses a seguir apresentadas se confirmariam: as pacientes com FM relatariam mais frequentemente abuso físico e sexual do que o GC, e aquelas que tivessem um historial de abuso físico/sexual tenderiam a referir maiores níveis de queixas somáticas e mais frequente uso do sistema de cuidados de saúde.
Os resultados obtidos apontavam para 65% de relatos de abuso sexual na FM em comparação com os 52% no GC, não havendo, no entanto, diferenças estatisticamente significativas entre os grupos no que diz respeito à prevalência e ao tipo de abuso sexual; os valores são, porém, bastante elevados nos dois grupos. Da mesma forma, segundo Taylor et al. (1995), não houve diferenças significativas entre o grupo experimental (doravante designado por GE) com FM e o GC em termos do período de ocorrência dos abusos sexuais ou dos níveis de abuso físico, ainda que esses dados não sejam apresentados. Por outro lado, as mulheres com FM mencionaram mais sintomas físicos (e.g., dificuldades de concentração, fadiga) e significativamente diferentes em múltiplos índices de saúde quando comparadas com o GC (e.g., saúde em geral, actividades sociais), com consequências significativas na procura de cuidados de
saúde (e.g., nº de visitas ao médico, cirurgias e dias de restrição de actividades). Estas diferenças também tendem a estar presentes quando os autores comparam as sub-amostras de mulheres abusadas e não abusadas com FM.
Simultaneamente, Taylor et al. (1995) sugerem que o abuso sexual em geral pode dar origem a uma maior preocupação somática ou ao desenvolvimento de problemas físicos, mas que, por outro lado, não pode ser estabelecida uma relação causal entre o abuso sexual e a FM. Em função disso, e de análises de variância que remetem para a ideia de que ter FM e um historial de abuso sexual não tende a aumentar a sintomatologia quando comparados com não ter FM e não ter sido abusado, faz com que Taylor et al. (1995), contrariamente ao estudo de Boisset-Pioro et al. do mesmo ano, defendam que o abuso sexual não parece ser um factor específico na etiologia da FM, ainda que esteja correlacionado com o número e a severidade dos sintomas desta.
Hudson e Pope (1995) foram dos primeiros investigadores a reagirem aos resultados dos dois estudos, particularmente através de um editorial em que abordam a importância das questões metodológicas na relação entre FM e vitimização. Críticos em relação à metodologia usada por Boisset- Pioro et al. (1995), Hudson e Pope defendem que o abuso físico e sexual que estes autores encontraram está mais fortemente associado com o abuso de álcool e as perturbações do comportamento alimentar do que propriamente com o diagnóstico de FM; relembramos que esses dados também tinham sido recolhidos por Boisset-Pioro et al. (1995), tendo-se verificado que o abuso de álcool estava muito significativamente correlacionado com o abuso físico e/ou sexual nos pacientes com FM, muito embora também o estivesse significativamente em todos os pacientes. Em função disso, Hudson e Pope (1995) sugerem a existência de factores genéticos associados à etiologia da FM, em função da sua relação com a sintomatologia psiquiátrica; esta posição não viria a ser confirmada por Alexander et al. (1998) que, repetindo as opções metodológicas de Boisset-Pioro et al. (1995), negam a hipótese de que a possível associação entre abuso e FM seja atribuível ao efeito de factores genéticos em função da elevada frequência de abuso de álcool e perturbações de comportamento alimentar nesta população, pois não foram encontradas prevalências elevadas dos mesmos.
Também Walker et al. se debruçam sobre estas questões num conjunto de dois artigos (1997a, 1997b); o primeiro deles aborda as perturbações psiquiátricas, o coping e o comprometimento funcional na FM, e o segundo aprofunda a questão dos maus-tratos (pelas suas características abordaremos o primeiro mais adiante no capítulo de psicopatologia, bem como a relação entre os dois estudos que também é elaborada no último; agora vamos dirigir a nossa atenção para os maus-tratos). A discrepância de resultados entre os estudos de Boisset-Pioro et al. (1995) e Taylor et al. (1995) foi atribuída por Walker et al. (1997b), em larga medida, a diferenças no desenho metodológico que limitam a interpretação dos mesmos, ainda que ambos recorram a um questionário de auto-relato baseado em itens
retirados do National Population Survey of Canada; não deixa de ser interessante referir que, ao contrário de Hudson e Pope (1995), que criticam o estudo dirigido por Boisset-Pioro, Walker et al. (1997b) acabam por ser mais críticos em relação à posição metodológica de Taylor et al. (1995), dando origem a duas linhas de investigação que se confrontam no que ao historial de abusos diz respeito: uns insistindo na sua existência e impacto, e outros refutando-a e remetendo para factores genéticos. Em termos gerais podemos dizer que, na actualidade, estas duas posições podem ser representadas, respectivamente, por autores como Van Houdenhove (2003) e Raphael (2006).
As duas questões metodológicas a que Walker et al. (1997b) aludem, remetem, por um lado, para as características de amostragem de cada um dos estudos e, por outro, para o carácter confidencial e sem interacção pessoal aquando da recolha de dados; sugerem com isso uma maior atenção ao desenho metodológico, à amostragem e à selecção de instrumentos. No seu estudo, Walker et al. (1997b), mesmo que ponderando essas questões, também recorrem aos cuidados de saúde terciários. Nessa investigação, os autores estabelecem como GC mulheres com AR, recorrendo a entrevistas estruturadas de histórias de vitimização física, emocional e sexual, bem como a instrumentos de auto-relato sobre a severidade da vitimização. Os resultados do estudo apontam para que, em comparação com a AR, as pacientes fibromiálgicas tenham uma mais significativa prevalência de abuso físico e sexual ao longo da vida (qualquer abuso; abuso físico na infância e adultez; abuso sexual na infância e adultez). Uma análise em separado dos dois períodos de vida, permite perceber que apenas o abuso sexual na infância não remete para diferenças significativas entre os dois grupos. Uma questão interessante que decorre da metodologia usada por estes autores diz respeito ao facto de terem utilizado dois instrumentos diferentes para recolher os dados relativos aos acontecimentos de vida, nomeadamente o Childhood Trauma Questionnaire (doravante designado por CTQ), do qual identificam valores médios, e a Child Maltreatment Interview (doravante designado por CMI), que remete para a prevalência. Os resultados do primeiro demonstram diferenças significativas entre os dois grupos em relação aos cinco tipos de maus-tratos, à excepção da negligência física, inclusive no abuso sexual na infância – particularmente os valores da negligência psicológica e abuso psicológico no CTQ são bastante significativos revelando, pela primeira vez, algo que não tinha sido ponderado, a ideia de que podem ser o abuso e negligência psicológicas, mais que físicas, a estar associadas à FM. Contudo, os resultados do abuso sexual na infância apresentados no CTQ e no CMI foram conflituantes, uma vez que no CMI, as diferenças não eram significativas face ao GC. Naturalmente que os valores são muito próximos, podendo não colocar em causa as conclusões dos autores, uma vez que se verifica uma tendência nos dados da CMI, no entanto, isso remete-nos para o impacto que a utilização de diferentes instrumentos pode ter nos resultados obtidos, uma das questões metodológicas que também Walker et al. (1997b) destacavam inicialmente. Em termos de futuro, a utilização de dois instrumentos para recolha do “mesmo tipo de dados” pode ser uma forma de
compreender se há discrepâncias no que estamos realmente a avaliar, sendo fundamental perceber qual o construto avaliado pelo instrumento.
Por outro lado, Walker et al. (1997b) sugeriram que, no seu conjunto, os maus-tratos na infância são um factor de risco para a FM, muito embora individualmente isso não aconteça, inclusive com o abuso sexual; esta associação conjunta ao grupo de diagnóstico foi tão significativa que permitiria classificar correctamente 70% dos pacientes como tendo FM ou AR. Em relação aos abusos na adultez, também o abuso físico e sexual no seu conjunto estão significativamente associados com o grupo de diagnóstico, permitindo uma acurácia de classificação de 80%. Face ao exposto, Walker et al. (1997b) concluem que a vitimização é um factor de risco para a FM, desempenhando um papel importante no desenvolvimento e manutenção da FM, particularmente o abuso físico na adultez. Da mesma forma, em função da relação entre os dados dos dois estudos (1997a; 1997b), os autores indicam existir uma relação entre os maus-tratos e o comprometimento funcional nestes pacientes, com impacto numa maior procura de cuidados de saúde.
A relação latente entre o abuso físico e sexual e o recurso aos cuidados de saúde em pacientes com FM voltou a ser uma preocupação dominante no ano imediatamente a seguir (Alexander et al., 1998). Os autores, no seguimento das investigações de Hudson e Pope (1995) e de Walker et al. (1997a e 1997b) assumem também um outro objectivo de investigação, o aprofundamento da relação entre a FM e a sintomatologia psiquiátrica. Confrontados com os estudos anteriores que procuravam averiguar da existência de diferenças significativas entre duas amostras em relação aos abusos físicos e sexuais, estes autores não o fazem, optando por apenas analisar os dados relativos à prevalência destes na FM. À semelhança de Boisset-Pioro et al. (1995) seguem os critérios usados por Drossman et al. (1990) para as perturbações gastrointestinais. Os resultados obtidos numa amostra de 75 mulheres de uma clínica reumatológica apontam para 57% das pacientes com relatos de um ou mais episódios de abuso físico e/ou sexual na sua vida; dessas, 63% referem apenas abuso sexual, 7% apenas abuso físico e 30% os dois tipos de abuso. Em termos de período de vida, 47% referem a sua ocorrência apenas na infância, 20% na adultez e 33% em ambas. Os resultados obtidos em termos de prevalência são semelhantes aos de estudos anteriores para a FM, à excepção dos resultados de Walker et al. (1997b) que são bastante mais elevados; por outro lado, também são semelhantes relativamente aos obtidos por Drossman et al. (1990) para as perturbações gastrointestinais, o que nos coloca uma questão: Estará o abuso físico e sexual apenas associado aos pacientes com FM? Mesmo considerando a comorbilidade entre as perturbações gastrointestinais e a FM estamos a falar apenas de uma parte reduzida desta população. De alguma forma, os resultados de Alexander et al. (1998) também sugerem que o abuso físico/sexual esteja mais relacionado com a procura de cuidados de saúde na condição de dor crónica do que propriamente com a FM; Alexander et al. (1998) acentuam que essa maior procura de cuidados de saúde nas mulheres
abusadas está patente também num outro resultado deste estudo: as mulheres abusadas tendiam a exagerar as suas queixas de dor nas tarefas laboratoriais de percepção da mesma, e a relatar os estímulos do dolorímetro como dolorosos independentemente das suas intensidades.
Segundo Raphael et al. (2001), alguma literatura aponta exactamente para uma associação entre um historial de trauma e a procura de cuidados de saúde (e.g., Aaron et al., 1997; Alexander et al. 1998; Talley et al., 1997), mas isso não significa que haja uma associação do abuso físico ou sexual com a evolução dos sintomas. A este respeito, também Quartilho (1999) acentua que, em determinado momento da evolução da FM, os sintomas “ganham autonomia clínica e ‘esquecem’ os respectivos antecedentes biográficos” (p. 407). Esta ideia remete para a hipótese de uma certa autonomia dos sintomas face aos AVN, em particular no que se refere a dois dos sintomas mais marcantes desta síndrome, a dor e a fadiga. Um dos motivos apresentado para alguns dos resultados que contrariam esta ideia é o tipo de amostragem utilizado, assente em amostras de pacientes com grande procura de cuidados de saúde e que podem não ser representativas da FM (Raphael et al., 2001).
Numa investigação exploratória com 91 pacientes com dor, dos quais apenas 17 tinham FM, Goldberg, Pachas e Keith (1999) estudaram a relação entre diversos acontecimentos traumáticos na infância e as condições de dor crónica. Os autores encontraram na FM valores de abuso físico ou sexual na infância (65%) superiores às outras condições de dor crónica analisadas; outros valores que se destacaram na FM foram os referentes a doenças na infância (76%) e a conflitos familiares como separações e divórcios (65%), ainda que o abuso de álcool e droga na família apresentasse níveis mais baixos do que as restantes condições de dor crónica; esclarecemos, no entanto, que Goldberg et al. (1999) não tiveram como objectivo avaliar cada uma das condições de dor crónica em separado, mas o seu conjunto, pelo que as suas conclusões remetem exactamente para isso. Essas conclusões sugerem que ser