Após discutirmos a universalidade e a equidade, nos resta discutirmos o terceiro e último princípio que constitui objeto de nossa pesquisa – a integralidade.
A Conferência Nacional de Saúde (2001), afirma que os modelos vigentes mantêm caráter assistencialista, sendo pouco capazes de responder às necessidades da população. São modelos curativistas, operados por profissionais muitas vezes despreparados para atuarem com o respeito devido aos direitos do usuário e suas necessidades, e com a qualidade necessária. São centrados no profissional médico, priorizam mais a doença, gerando expectativa de que a única forma de resolver os problemas de saúde seja tratar a doença medicamentosamente. São modelos privativistas, que praticam arrocho salarial e a precarização das relações de trabalho. Além disso, segundo a Conferência, esses modelos não estimulam alternativas assistenciais menos caras e complexas, de reconhecida eficácia, como os tratamentos e internações domiciliares ou práticas terapêuticas não hegemônicas, mantendo um sistema fragmentado e uma intersetorialidade precária.
De acordo com Pinheiro e Luz (2003) algumas imperfeições do modelo vigente tem raízes centradas na racionalidade científica moderna caracterizada pela fragmentação da natureza (objeto) e do próprio sujeito de conhecimento: o homem.
Este é dividido em partes, que progressivamente são vistas pela ciência como peças, infinitamente fragmentáveis, permitindo que a razão seja hierarquicamente superior e separada das paixões, dos sentimentos e dos sentidos.
Os trabalhadores, nessa abordagem, muitas vezes, executam a mesma tarefa, mas com vinculação a órgãos de origem diferenciados e com diferentes gerencias, salários, condições de trabalhos, carga horária e acesso à capacitação, o que acarreta desarticulação e desestímulo, mantendo uma grande fragmentação na atuação das equipes de saúde (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 2001).
Essas questões nos indicam uma possível inexistência da gerência, do princípio de coordenação trazido por Starfield (2002), como um estado de estar em harmonia numa ação ou esforço em comum, afastando de sua afirmação que a coordenação é um componente essencial para o desenvolvimento da integralidade e de sistemas integrados de serviços de saúde, uma vez que a integração da atenção em diferentes níveis e locais de prestação de serviços aumenta a consciência da ausência de uma sólida informação de base, bem como a necessidade de tentativas mais sistemáticas de desenvolvê-la.
Neste sentido, faz-se oportuno que reflitamos a integralidade como o terceiro princípio norteador e organizador das práticas e dos serviços de saúde.
A integralidade, de acordo com Instituto Brasileiro de Administração Municipal (1991), refere-se tanto ao homem quanto à organização do sistema de saúde, reconhecendo-se que cada qual se constitui numa totalidade, onde, cada pessoa constitui um todo indivisível e membro de uma comunidade; as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde da mesma forma se constituem em um todo, não podendo ser compartimentalizadas; assim como as unidades constitutivas
do sistema se configuram também um todo indivisível, capaz de prestar assistência integral.
A integralidade, conforme Starfield (2002), pressupõe que as unidades de saúde devem realizar arranjos para que o usuário receba os diversos tipos de serviços de atenção à saúde, mesmo que alguns possam não ser oferecidos eficientemente dentro delas. Isto inclui o encaminhamento a serviços secundários e terciários para manejo definitivo de problemas específicos e para serviços de suporte fundamentais. A autora refere que considerando que cada unidade possa definir diferentemente sua própria diversidade de serviços, cada uma deveria explicitar sua responsabilidade tanto para a população de usuários como para a equipe, assim como reconhecer as dimensões para as quais os serviços estão disponíveis.
Cecílio e Mehry (2003), abordam que a atenção integral constituiria em um esforço de uma abordagem completa, holística, integral, de cada pessoa portadora de necessidades de saúde que, por um certo período de sua vida, precisasse de cuidados. Nessa direção a integralidade implicaria em garantir desde o consumo de todas as tecnologias de saúde disponíveis para melhorar e prolongar a vida, até a criação de um ambiente que resultasse em conforto e segurança para o usuário. Nesse sentido destacamos que a integralidade de acordo com Merhy (2002) deve ocorrer a partir de articulação das tecnologias leve, leve-dura e dura.6
Na integralidade da atenção, o que a população exige do SUS é que ele tenha capacidade de atender aos problemas de saúde dos indivíduos e da
6Merhy (2002) traze uma discussão classificando e definindo as tecnologias utilizadas no setor saúde em tecnologias leves - são definidas como tecnologias de ação mais estratégicas que se configuram em processos de intervenção em ato, cuja essência é a produção de processos intercessores, de relações - tecnologias leve-duras - seriam aquelas relativas aos saberes bem estruturados, presentes no trabalho de saúde, como por exemplo, a Clínica, a Epidemiologia, o Planejamento em Saúde entre outros - e tecnologias duras - são os instrumentos materiais do trabalho, como exemplo temos os equipamentos tecnológicos do tipo máquinas, área física, insumos de diferentes naturezas, normas. Aqui estamos chamando de espaços Intercessores os momentos de encontro entre trabalhadores e usuários em que se estabelecem relações únicas e com a perspectiva de integração e intervenção.
comunidade, cuidando da qualidade da saúde, e não apenas sendo capaz de tratar das doenças e acometimentos graves com risco à vida. A integralidade deve ser ofertada no sentido de garantir que as ações de promoção à saúde e assistência sejam oferecidas pelos serviços públicos, visando o acesso das populações aos serviços, insumos e informações; e contemplando, nas propostas de equidade, o fortalecimento do papel redistribuitivo da alocação dos recursos governamentais (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 2001).
Campos (1994) defende a necessidade de se pensar a saúde com outras feições sócio-culturais, no que diz respeito à formulação, distribuição e organização dos serviços. Esse autor aborda que a integralidade em saúde deve ser entendida no sentido ampliado de sua definição legal, como uma ação social que resulta da interação democrática entre os sujeitos no cotidiano de suas práticas na oferta do cuidado de saúde, nos diferentes níveis de atenção do sistema de saúde.
A noção de integralidade manifesta, uma articulação entre ações preventivas e assistenciais. Nesta perspectiva Mattos (2003), relata que os desafios postos por uma patologia envolvem além de questões relativas à oferta dos serviços assistenciais, que são necessários para responder às necessidades de assistência dos portadores da patologia em questões existentes hoje e outras questões referentes às possibilidades futuras de redução do número de portadores dessa patologia. Ora, as necessidades assistências não se reduzem as necessidades de se diminuir à letalidade ou a incidência de complicações.
Cecílio e Mehry (2003) defendem que o atendimento integral se prolonga pela qualidade real da atenção individual e coletiva assegurada aos usuários do sistema de saúde, requerendo o desenvolvimento do aprendizado e da prática e a incorporação da escuta ao andar da vida, tanto na explicação do processo saúde-
doença-cuidado-qualidade de vida, como na orientação terapêutica ou de proteção das condições produtoras da própria vida.
O desenvolvimento do aprendizado e da prática, de forma continuada, de acordo com Starfield (2002), faz-se necessário para manter a competência ao lidar com problemas; uma vez que não deve ser esperado que nenhum tipo de profissional lide sozinho com todas as necessidades na população.
Ferla, Ceccim e Pelegrini (2003), ao proporem e pensarem a integralidade da atenção a saúde, apontam para um desafio que manifesta em várias dimensões: a primeira seria relacionada à capacidade das políticas governamentais em ordenação do sistema de saúde, com capacidade de propor e fomentar arranjos descentralizados, resolutivos, solidários e permeáveis à participação da população, desde o sistema local de saúde. A segunda dimensão seria relacionada à organização dos serviços de saúde, referente à necessidade de garantir acesso aos vários níveis de sofisticação tecnológica demandados em cada situação assistencial para que o atendimento prestado tenha resolutividade. A terceira dimensão seria relacionada aos conhecimentos e práticas dos trabalhadores em saúde, que se refere à capacidade de gerar acolhimento e desfragmentar o atendimento prestado aos usuários.
Para esse processo Ceitlin (1988) nos indica que modelos centrados na família retomam as idéias provenientes do pensamento complexo e da visão sistêmica, utilizada através do modelo biopsicossocial e do método centrado no usuário, para alcançar a integralidade, entendida como a consideração do usuário como um todo, portador de necessidades, que são influenciadas por fatores físicos, psicológicos, sociais e ambientais.