Samspill mellom individet og andre

É possível afirmar que a Psicologia teve uma atuação incipiente e limitada nas políticas públicas de saúde no Brasil. Tal afirmativa se ancora na produção científica sobre o tema (BENEVIDES, 2002; 2005; CAMARGO-BORGES; CARDOSO, 2005; DIMENSTEIN, 1998; 2001; 2003; OLIVEIRA et al., 2005; SPINK, 2003; TRAVERSO-YÉPEZ, 2001; YAMAMOTO, 2009) e pelo entendimento de que as contribuições da Psicologia para o

desenvolvimento do campo saúde são diversas e relevantes. A própria trajetória histórica da Saúde Pública, de progressiva aproximação a um conceito ampliado de saúde, vem requerer a construção de uma práxis sanitária necessariamente interdisciplinar, onde os elementos psicológicos tornaram-se fundamentais.

A Psicologia é uma profissão recente e que tem uma trajetória histórica na sociedade brasileira fortemente marcada por compromissos com as elites e com a manutenção do status quo (ANTUNES, 2007; BOCK, 2009; DIMENSTEIN, 2001; YAMAMOTO, 2009). Assim, a ênfase das atividades deste profissional, geralmente, caracterizou-se pelo “trabalho autônomo, clínico, individual, curativo e voltado para uma clientela financeiramente privilegiada no acesso” (CAMARGO-BORGES; CARDOSO, 2005, p.28). A Psicologia constrói, nesse contexto, um histórico de atuação limitada perpassado pela divisão corpo-mente, pelo isolamento, pela focalização no “mental” e pela reprodução descontextualizada da atividade clínica individual (TRAVERSO-YÉPEZ, 2001, p. 51). Atuando hegemonicamente nessa perspectiva, o fazer dos psicólogos veio a contribuir mais para a manutenção do modelo biomédico do que para sua transformação. Tais trabalhos se deram, geralmente, reproduzindo práticas “com enfoque no tratamento de fenômenos da esfera psíquica ou mental sem necessidade de compreendê-los a partir de suas multideterminações, ou seja, sem considerar o contexto social, econômico e político no qual o indivíduo está imerso” (CAMARGO- BORGES; CARDOSO, 2005, p. 28). Esse fazer limitado se deu, dentre outras razões, pela reprodução de modelos teórico-metodológicos de forma descontextualizada, pela utilização de concepções abstratas de sujeito e de subjetividade, onde se operam dissociações entre o individuo e o social, subjetividade e objetividade, entre singular e coletivo (BENEVIDES, 2002; 2005; BOCK, 2003; DIMENSTEIN, 1998; 2001; 2003; OLIVEIRA et al.; 2005).

Na reconfiguração histórica que vem sendo empreendida no setor saúde, novos espaços são criados (como o NASF e Residências Multiprofissionais) de modo que se possibilita uma participação diferenciada dos psicólogos nos sistemas de saúde. Nesse processo, o profissional psicólogo se vê diante de certo “despreparo histórico” da categoria para desenvolver um trabalho em sintonia com os imperativos de mudança. Em particular, na realidade brasileira, um modelo de formação limitado ainda apresenta-se como desafio para o avanço das práticas “psis”. Tal modelo de formação caracteriza-se pela centralização excessiva na atividade clínica tradicional e na prática psicoterapêutica de longa duração, ainda apresentando restrições na abordagem formativas das inovações requisitadas para o campo da Saúde Coletiva (DIMENSTEIN, 2003; TRAVERSO-YÉPEZ, 2001). Diante desta realidade, diversas iniciativas de modificação de projetos político-pedagógicos vêm sendo empreendidas

nos cursos de graduação em Psicologia para tentar suprir as lacunas existentes, como foi o caso dos cursos de Psicologia da UFC.

Regina Benevides (2005), ao discutir a relação entre a Psicologia e o SUS, destaca a existência de cenário de disputa no campo saúde, em tempos de capitalismo neoliberal, que requer um posicionamento ético-político por parte dos psicólogos. A partir de sua experiência de atuação no Ministério da Saúde, a autora ressalta a necessária luta contra a fragmentação de processos de trabalho, a desarticulação de projetos, programas e secretarias, bem como a separação entre os regimes de atenção e gestão da saúde. A autora lamenta a pouca produção no campo da Psicologia sobre Saúde Pública e critica os modos de intervenção psicológicos que se restringem à clínica individual e privada, bem como os que não apresentam proposições efetivas na superação da dicotomia indivíduo-sociedade. Ao pensar os caminhos e horizontes de aprimoramento da inserção da Psicologia no SUS, Regina Benevides (2005) defende que a atuação do psicólogo deve sintonizar-se, num nível macro-político, com os princípios e diretrizes do SUS e, num nível micro político, com processos de construção de subjetividades dos vários atores envolvidos no trabalho em saúde. A mesma autora critica a naturalidade com que, muitas vezes, se coloca a Psicologia longe dos domínios da política, como se subjetividade e política não tivessem uma necessária ligação.

Duas realidades (interna/externa) em constante articulação, mas sempre duas realidades dadas a serem olhadas com seus específicos instrumentos de análise. Esta operação não se faz sem conseqüências e uma delas tem sido, justamente, a de manter em dois registros separados: o sujeito/indivíduo e o social, o desejo e a política (BENEVIDES, 2005, p.22).

Benevides combate a ideia de que o desejo é da ordem do individual e a política da ordem do coletivo. Este tipo de análise opera uma despolitização das questões subjetivas, uma despolitização que acaba por separar a micro da macro-política.

[...] é a partir da fundação da Psicologia nestas dicotomias que o individual se separou do social, que a clínica se separou da política, que o cuidado com a saúde das pessoas se separou do cuidado com a saúde das populações, que a clínica se separou da saúde coletiva, que a psicologia se colocou à margem de um debate sobre o SUS (BENEVIDES, 2005, p.22).

Magda Dimenstein (2001), ao discutir o componente do compromisso social de psicólogos na Saúde Coletiva, nos faz pensar no sentido das mudanças a serem empreendidas. Para ela, trata-se não só da mudança no perfil de um profissional, mas da construção/formação de agentes de mudança, a partir de um compromisso social perante o ideário do SUS e seus usuários. Partilhando com as ideias da autora, enfatizamos a necessidade de um questionamento crítico da prática profissional do psicólogo, nas equipes

em saúde, no que diz respeito à sua relevância para o “pensar” e o “fazer” em saúde, quanto as suas contribuições específicas para a consolidação e melhoria da qualidade do SUS.

Para Dimenstein, “é preciso uma reconstrução da subjetividade dos trabalhadores do campo da saúde, bem como alterar a cultura hegemônica” (2001, p.58) nas instituições do setor. A autora discute que as modalidades de trabalho caracterizadas pela burocracia, alienação e “mecanização” vêm gerando distanciamentos dos trabalhadores entre si e com os usuários dos serviços de saúde. Os psicólogos, nesse processo, precisam desenvolver uma nova concepção de prática profissional associada à ação de “cidadanização”. Pelo já dito até aqui, fica patente que, para o fortalecimento do SUS na perspectiva da Saúde Coletiva, precisamos de profissionais de saúde que, como agentes de mudança, sejam capazes de resgatar a historia de vida dos usuários, indo além da sintomatologia e do diagnóstico, gerando reflexões que articulem e problematizem os determinantes sociais e desenvolvam estratégias de cuidado capazes de modificar a realidade dos usuários na melhoria da qualidade de vida e transformação das condições sociais desfavoráveis à promoção da saúde. Estamos diante, portanto, de um enorme desafio colocado à Psicologia e aos psicólogos.

A Psicologia não pode ficar “míope” frente à realidade social em que os usuários do SUS estão inseridos (DIMENSTEIN, 2001), sob o perigo de desenvolver uma prática ideológica de “psicologismo” dos problemas sociais e esconder as relações de opressão e exploração, que estão na base de problemas psicológicos/de saúde (MARTÍN-BARÓ, 1998). A discussão sobre os saberes e práticas da Psicologia na Saúde Coletiva, a partir dos cenários do SUS, deve levar em consideração as críticas que se operam na separação entre clínica e política, colocando esta cisão como empecilho para o desenvolvimento da Psicologia no campo (BENEVIDES, 2005). O debate sobre a inserção da Psicologia no SUS é permeado por alguns princípios éticos destacados, como: a inseparabilidade, a autonomia e co- responsabilidade e a transversalidade. A inseparabilidade entre a Psicologia e a Política, entre o individual e o coletivo, entre a clínica e o social ocorre efetivamente, pois “os processos de subjetivação se dão num plano coletivo, plano de multiplicidades, plano público” (BENEVIDES, 2005, p.23). O princípio da autonomia e co-responsabilidade remete a conceber que todos são responsáveis e protagonistas no mundo e assim devem se comprometer com os caminhos que damos às nossas vidas. O princípio da tranversalidade fala da necessidade de uma inter-relacão da Psicologia com outros saberes na Saúde Coletiva.

Concordamos com Benevides quanto à necessária integração entre clínica e política, da necessária compreensão e reforçamento da dimensão social da clínica. No entanto, acreditamos que a indissociabilidade da qual a autora fala deve ser tomada criticamente,

questionando a acomodação dos profissionais psicólogos dentro de um modelo clínico hegemônico curativista e individualista, com implicações políticas questionáveis. A reprodução dos modelos de atuação precisa ser questionada nos planos éticos e científicos, indagando sobre a pertinência das práticas aos contextos socioculturais dos serviços públicos de saúde. Dentro do contexto atual, da necessária emergência de novas práticas, compreendemos a impossibilidade de separação entre clínica e social, pois sabemos o valor político e social da intervenção clínica. Entendemos, nesse mesmo contexto, que a psicologia precisa aprimorar seu fazer profissional no âmbito da atuação social, que se diferencia do trabalho mais especificamente clínico e, ao mesmo tempo, não deve ser separado deste (NEPOMUCENO; BRANDÃO, 2011).

Carvalho, Bosi e Freire (2009) analisam atuações da Psicologia no campo da Saúde Coletiva, enfatizando limites e pontencialdades das ações que começam a emergir nessa interface. Os autores destacam que as relevantes interfaces entre Psicologia e Saúde Coletiva, advêm de um posicionamento ético-político.

Em suma, o que se reitera é a necessidade de o psicólogo se assumir como um sujeito ético-político que busca constantemente refletir sobre seu modo de estar a serviço do outro, sobre as relações construídas em seu entorno e sobre a criação de espaços de diálogo e de revisão das práticas de saúde, em especial aquelas mantidas e reproduzidas no espaço público (CARVALHO; BOSI; FREIRE, 2009, p. 72). Esse defrontar-se com a realidade das demandas do campo da saúde, especialmente na ESF, coloca a Psicologia diante de necessárias revisões dos modelos de prática. Esse processo de inserção da profissão no contexto da APS do SUS, evidencia um conjunto de lutas simbólicas dos agentes e instituições interessados na construção das práticas psicológicas. Esse processo é prenhe de interlocuções entre diversas perspectivas epistemológicas, resultando em renovações e ancoragens aonde determinadas tradições teóricas e metodológicas vem se afirmando historicamente. No contexto da presente pesquisa, interessa-nos a análise das percepções dos profissionais, sobre o processo de construção dessas práticas na ESF. Tais percepções nos permitem refletir sobre posições e posicionamentos da categoria, dentro do contexto dos modelos de prática em saúde, frente aos dilemas cotidianos dos serviços de saúde no SUS.

2.3.1 Psicologia na Atenção Primária à Saúde do SUS

No que tange as ações da Psicologia na ESF, estamos participando do desenrolar de uma breve, porém rica história cheia de possibilidades e avanços. Para Camargo-Borges e Cardoso, a ESF requer uma conduta profissional mais coletiva do que individual. E a Psicologia, nesse contexto, “dispõe de ferramentas que poderão ser úteis para a construção de um modelo mais integrado e holístico de atenção à saúde” (CAMARGO-BORGES; CARDOSO, 2005, p.28).

Moreno et al (2004), a partir da experiência de desenvolvimento do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Família iniciada em 2001, em Sobral, estabeleceram como prioridades para a Psicologia na ESF: buscar contribuir para uma dinâmica familiar saudável; facilitar sistemas democráticos nas organizações que se integram no território de saúde; fortalecer a autonomia e co-responsabilidade comunitária; e mobilizar sujeitos promotores da saúde. Veremos que essas prioridades são pertinentes à ESF, mas a adesão a elas é resultado de processos sociais permeados por disputas simbólicas.

Para Camargo-Borges e Cardoso, a Psicologia traz contribuições importantes para a ESF, pois tem expertise nos estudos sobre relações humanas, interações e afetos, podendo contribuir para a construção dessa estratégia do SUS, já que esta vem tentando se pautar por práticas mais relacionais, onde se valorizam o vínculo e os laços de compromisso (CAMARGO-BORGES; CARDOSO, 2005, p.31). Em trabalhos anteriores, questionamos as contribuições que a Psicologia traz para o avanço da ESF, no plano da intervenção social. Os resultados apontaram que os psicólogos vêm se movimentando no sentido de desenvolver atividades que vão além da clínica individual e do tratamento de psicopatologias, buscando dar resposta aos imperativos de ampliação do olhar para o processo saúde-doença-cuidado e de atuar no fortalecimento do desenvolvimento humano e comunitário no campo da Saúde Coletiva. Destacamos a necessidade de ampliação do papel historicamente ocupado pela Psicologia no setor saúde, especialmente, no âmbito da intervenção social como possibilidade para o aprimoramento da inserção dos psicólogos na ESF.O estudo aponta também que muito se tem que avançar para a consolidação da ESF como modelo inovador das práticas de saúde. Ficou exposta a necessidade de se aprofundar os estudos psicológicos no campo saúde, principalmente, no que concerne ao trabalho social e comunitário (NEPOMUCENO, 2007; NEPOMUCENO; BRANDÃO, 2011).

Em outro trabalho (Conselho Federal de Psicologia, 2009), a partir das experiências em RMSF investigadas no estudo citado e da análise da experiência vivida na ESF, em

Sobral, expusemos uma diversidade de atividades desenvolvidas pelos psicólogos na ESF. Vejamos as ações já realizadas por psicólogos nesse cenário:

Ações de territorialização e planejamento local de saúde Ações de Acolhimento e Humanização dos serviços de saúde Visitas domiciliares

Ações de suporte à saúde mental (atendimento individual/ambulatorial, atendimento de casal e famílias, grupos terapêuticos, triagem, grupos de crescimento pessoal, participação nos processos organização dos serviços ofertados e organização da demanda)

Atividades nas escolas

Atuação/facilitação em grupos da ESF (gestantes, hipertensos, diabéticos, idosos, adolescentes, crianças, hanseníase e outros)

Participação nos espaços de formação interdisciplinar e de categoria profissional Facilitação de processos de educação permanente junto às Equipes de Saúde da Família e demais profissionais do território, facilitando a disseminação de conhecimentos próprios da Psicologia para o campo interdisciplinar

Atuação junto a rodas e ou reuniões das equipes multiprofissionais, potencializando os processos grupais

Ações comunitárias e de articulação de redes sociais

Consultoria social e organizacional a projetos sociais e instituições dos territórios Outras ações de fomento à participação e controle social, como atuação junto a conselhos de saúde e associações de moradores. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2009).

No referido trabalho, concluímos que “nosso momento histórico revela ainda uma baixa apropriação das políticas públicas de saúde, pouca consistência teórica, metodológica e epistemológica para a atuação no novo paradigma de saúde, principalmente, no que tange ao campo da intervenção social” (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2009, p.59). Percebemos que atualmente, as discussões sobre a Psicologia na ESF tem se ampliado e tem consolidado um conjunto de críticas aos modelos tradicionais de atuação, hegemonicamente centrados numa clínica reducionista e individualista (NEPOMUCENO, BRANDÃO, 2011).

Macedo e Dimenstein (2011) discutem o processo de expansão e interiorização da Psicologia, especialmente como decorrência da ampliação de espaços abertos pelas políticas sociais e, bem como pela expansão dos cursos de formação em psicologia nas últimas décadas. O deslocamento de profissionais em cidades de médio e pequeno porte e sua ampliada participação nas políticas de saúde e assistência social é problematizada no sentido de indagar sobre os modelos de prática e posicionamentos da profissão frente aos problemas sociais vividos na esfera municipal. A expansão dos espaços de prática para a psicologia é analisada pelos autores:

Foram as articulações junto aos movimentos sociais e demais setores da sociedade civil organizada, bem como as negociações com o Estado brasileiro, que fortaleceram a presença da Psicologia no campo das políticas públicas, garantindo assim a sustentabilidade da profissão através da ampliação de suas possibilidades de

inserção no mercado profissional. [...] Isso diversificou, sobremaneira, tanto os domínios clássicos de atuação desse profissional, até então voltados maciçamente para o consultório privado e, em menor número, para a prestação de serviços na esfera da educação e da educação especial e para empresas ligadas à administração pública ou ao setor privado nos mais variados ramos da indústria, do comércio e de serviços; quanto as localidades de atuação dos psicólogos, de forma a não mais restringir a profissão apenas às capitais e aos grandes centros urbanos, mas, sobretudo, às cidades de médio e pequeno [...]Foi esse um movimento, portanto, de duplo reposicionamento da profissão no País, que evitou, assim, o seu colapso em função do crescimento significativo do número de psicólogos a cada ano, o que resultaria, em um futuro próximo, na saturação do seu mercado profissional. (MACEDO; DIMENSTEIN, 2011, p.299).

As políticas e programas sociais (como a ESF, os Centros de Atenção Psicossocial, os CREAS etc) são responsáveis pela expansão dos espaços de prática da psicologia e pela interiorização da psicologia no Brasil, onde há uma maior participação de psicólogos nos municípios de médio e pequeno porte. Diante desse contexto, concordamos com Macedo e Dimenstein (2011), que a psicologia enfrenta desafios colocados pela realidade dos municípios, e que expõe os limites das práticas psicológicas tradicionais. Os problemas socioeconômicos e políticos dos municípios brasileiros constituem uma realidade a qual a psicologia se vê pouco instrumentalizada para atuar. Nesse âmbito, a psicologia precisa se questionar diante de novas conjunturas de reorganização de saberes e poderes na relação com a sociedade brasileira. Assim, é preciso se posicionar frente a uma “permanente ação reatualizadora do clássico modelo individualizante/privatizante que deu visibilidade à Psicologia como profissão e que disseminou profundamente nossa identidade e nossa cultura profissional para vários estratos da sociedade brasileira na atualidade” (MACEDO; DIMENSTEIN, 2011, p.302).

Os mesmos autores, em estudo sobre o trabalho de psicólogos nas políticas sociais no Brasil, problematizam os modos de atuar da psicologia no cotidiano de políticas de atenção básica em saúde e na assistência social (MACEDO; DIMENSTEIN, 2012). Os dilemas vividos por psicólogos nesses espaços, especialmente no que tange à precariedade das condições de trabalho e as limitações dos modelos de prática vigentes na psicologia, nos permitem destacar a importância da discussão do papel social da psicologia e da necessidade de reformular as bases técnicas e conceituais para a atuação nas políticas sociais. Macedo e Dimenstein (2012) destacam a precarização das condições de trabalho nas políticas sociais brasileiras como geradoras de insatisfações permanentes aos profissionais psicólogos. Nesse contexto, os profissionais convivem com fragilidades nos vínculos empregatícios, baixa remuneração, estruturas insuficientes para a realização dos atendimentos, falta de material para o trabalho, problemas de transporte para realização de visitas domiciliar e precariedade

da rede de serviços para dar o suporte necessário aos encaminhamentos. As condições precárias de trabalho corroboram para o desprestígio desses espaços como campos de trabalho. Dentre as questões apontadas por Macedo e Dimenstein (2012), destacamos que as experiências de psicólogos nas políticas sociais têm proporcionado situações de problematização cotidiana das práticas profissionais pela aproximação com a realidade da população assistida nessas políticas. O encontro dos psicólogos com a dura realidade dos problemas sociais é marcado por inseguranças e desconfortos, colocando os profissionais em permanentes tensões e sensações de impotência, no lidar com a magnitude dos desafios aos quais estão expostos. Evidencia-se, nesse contexto a necessidade de se construir uma atuação profissional do psicólogo diferenciada dos modelos tradicionais de atuação voltada para questões coletivas e posicionamentos políticos diante das condições sociais e relações de força instituídas nesses espaços de prática.