É notório o fato de que historicamente a humanidade vem sobrevivendo a uma longa trajetória de desastres. Espera-se, portanto, que existam mecanismos aprendidos os quais foram sendo incorporados ao longo da história humana, e que estejam disponíveis para auxiliar no enfrentamento de ações rotineiras e históricas de ameaças potencialmente traumatizantes. A resposta mais comum para níveis leves ou moderados de enfrentamento de um evento potencialmente traumático é o sofrimento agudo seguido, na maior parte das vezes, por um período de recuperação protagonizado pelo próprio sujeito em sofrimento.
Apesar de toda a população afetada estar potencialmente exposta a um desastre, as pessoas são impactadas de formas distintas. O impacto psicológico de um desastre em um determinado indivíduo depende tanto do significado pessoal quanto do significado coletivo que envolve tal evento.
As pesquisas voltadas para a análise dos impactos dos desastres sobre a saúde das populações ainda são raras no cenário nacional e internacional (Freitas et al., 2014; Dell'Aringa, Ranzani, Bierens, Murray, 2018). Um dos motivos pode estar atrelado a dificuldade de realizar estudos longitudinais, visto que tais impactos não se restringem às reações e consequências no período de resposta, mas precisam envolver as reações e consequências a médio e longo prazo.
Os desastres, para além das estruturas físicas e corporais, afetam a psique daqueles que, de alguma forma, os atravessam. A sobrevivência em condições extremas, o histórico pessoal e cultural da rede de relações para com outros, a tomada de decisões e as formas de interagirmos com o nosso entorno estão ligadas diretamente à atenção psicossocial e a saúde mental. Consideramos, desta forma, que todos os estímulos e atos humanos se refletem diretamente na saúde mental (MSF, 2008) e atenção psicossocial da população.
Convergindo com a afirmação acima, Kirmayer et al. (2010) ressaltam que os desastres proporcionam impactos na saúde em vários níveis, individuais (fisiológicos, psicológicos), família, comunidade, sociedade, internacionais e globais. O impacto social dos desastres reflete a sua magnitude, o nível de infraestrutura pré-existente, o nível das infraestruturas preservadas, o significado de eventos (humanamente causadas ou não), a resposta da comunidade e da população local, a resposta do governo e da sociedade em geral e a resposta internacional. O impacto da maioria dos desastres é mais grave em países de baixa e média renda, como o Brasil, que carecem de recursos e infraestrutura para responder adequadamente.
Em consonância com a afirmativa de Kirmayer et.al (2010), um dos estudos pioneiros no Brasil sobre o impacto na saúde mental de populações atingidas por desastres, Dell'Aringa et al. (2018) apontou que a demanda por cuidados de saúde mental pós desastre na região serrana do Rio de Janeiro (2011) aumentou, particularmente àquela vinculada ao Sistema Único de Saúde. O estudo comparou dados públicos de assistência à saúde mental de dois períodos – dois anos antes e dois anos após o evento, e identificou que o aumento da demanda não foi identificado nas áreas não afetadas por tal evento. O estudo indica ainda que a sobrecarga do sistema pode ter contribuído, como um estressor secundário, para o impacto negativo na saúde mental da população atingida.
Lembramos ainda que grupos reconhecidos internacionalmente pela vulnerabilidade, como: mulheres (especialmente as mulheres grávidas, mães desacompanhadas, viúvas e
crianças); pessoas em situação de deslocamento interno; refugiados e outras pessoas previamente expostas a situações potencialmente traumáticas podem vir a ter sua situação agudizada durante um evento desta magnitude. Reforçamos o fato de que pessoas com problemas de saúde mental pré-existentes, incluindo depressão e ansiedade também se incluem no rol de grupos vulneráveis em situações de desastres (Kirmayer et al., 2010).
De forma complementar, Laumont (2008), indica que a prevalência de morbidade psiquiátrica após um desastre está associada à: magnitude do evento, nível de ameaça à vida, risco de recorrência, falta de previsibilidade e controlabilidade, perda, lesão, exposição aos mortos, extensão da destruição de infraestruturas comunitárias e a história pregressa dos sujeitos afetados.
Por sua vez, Kirmayer et al. (2010) acrescentam que eventos desta natureza aumentam a morbidade psiquiátrica através de algumas características basilares do evento, como: lesão física, exposição a eventos aterrorizantes, perda de entes queridos, perda de emprego, de subsistência e renda, perda de ambiente familiar e doméstico. Estas perdas e danos interagem com outros determinantes sociais da saúde, incluindo problemas estruturais e políticas sociais pré-existentes. Para a mesma quantidade de perda e dano físico, os desastres produzidos pelo ser humano podem ter consequências psicológicas mais graves devido a forma como estes minam emoções sociais básicas de confiança e solidariedade.
Para o Inter-Agency Standing Committee Working Group (IASC, 2007), dirigido pelo Office for the Coordination of Humanitarian Affairs (OCHA), a maior parte das pessoas afetadas por desastres necessitará de cuidados básicos de saúde e de segurança. Uma parcela menor dessa população afetada pelos desastres padecerá sim de sofrimento, entretanto não demandará cuidados específicos de saúde mental ou atenção psicossocial.
Conforme as diretrizes do IASC (2007), um grupo conformado pelas maiores organizações humanitárias que trabalham em áreas de desastres, a grande maioria das pessoas
afetadas irá encontrar amparo na sua própria rede socioafetiva. Uma parcela menor dessas pessoas afetadas necessitara sim de um cuidado específico de profissionais da saúde, como médicos generalistas, assistentes sociais e psicólogos e uma pequena parcela, geralmente aquela parcela que em outros momentos da sua história já demonstrou necessitar de auxílio para fazer face às dificuldades psíquicas, esses sim necessitarão de cuidados específicos do campo da psiquiatria, como é possível verificar na pirâmide abaixo:
De forma similar ao entendimento do IASC (2007), Heredia (2003) defende que, ainda que os adoecimentos posteriores ao evento sejam múltiplos e difusos, estes podem vir a se configurar ou não enquanto trauma, ou uma marca capaz de produzir sintomas. Parte desta população sobrevivente pode demonstrar uma marca dolorosa que muitas vezes costuma se manifestar em período distante do fato que a desencadeou.
Em relação aos cuidados em AP e SM, o significado do evento para os sobreviventes é um determinante importante a fim de compreender como a situação é vivenciada inicialmente, permitindo uma aproximação às formas de elaboração e reinvenção da própria vida. O significado não está somente no contexto em si, tampouco apenas relacionado às pessoas, mas sim na interação entre as pessoas e o evento (Coelho, 2011). Sob um prisma similar, Fassin (2002) incorpora a história dos afetados, a fim de circunscrever o duplo processo onde o social se inscreve no corpo, e o corpo e os seus estados narram memórias que aludem não apenas à vida singular, mas também a memória histórica.
Kirmayer et al. (2010) acrescentam que enfrentamento e adaptação são características que podem ser melhor compreendidas se houver uma intervenção de forma a maximizar os recursos daqueles que demandam cuidado. As abordagens reconhecem a natureza dinâmica da interação entre diferentes domínios de recursos, e centram-se sobre o papel do posicionamento social na vulnerabilidade e resiliência individual e em grupo. Este ponto de vista mais dinâmico poderia ser chamado de "social ecológico", na medida em que um percebe o outro localizado dentro de um sistema que tem sua própria dinâmica.
A elaboração de estratégias de cuidado para emergências de saúde mental individual difere consideravelmente das estratégias psicossociais e de saúde mental em desastres, na medida em que a base da estrutura do cuidado primário, isto é, a rede socioafetiva, bem como a redes de saúde, educação, segurança, entre outras, também são afetadas em eventos de grande magnitude. Isto se deve ao fato de que a rede socioafetiva, geralmente utilizada por aqueles que estão em
sofrimento agudo, encontra-se indisponível, visto que eles também necessitam de atenção, seja no que concerne a demandas de saúde mental, seja quanto às providências pragmáticas da sobrevivência humana, como os cuidados de primeira ordem: água, alimentos e proteção.
No que concerne ao impacto na AP e SM, Pedersen et al. (2012), expõem que múltiplas premissas têm de ser avaliadas, a fim de não repetir um modelo medicalizante de cuidado. É imprescindível, segundo estes autores, oferecer sistematicamente suporte psicossocial e de saúde mental para as pessoas que vivenciam tais eventos, levando em consideração que não necessariamente elas precisarão de cuidados profissionais ou especializados. Lembram ainda que a nível clínico, pouco se sabe sobre os efeitos, reações ou consequências da oferta e a ausência das intervenções de saúde mental e atenção psicossocial, visto que os estudos em termos de resultados e impacto na saúde global e no bem-estar das comunidades locais são insuficientes e inconclusivos.
Dependendo do grau em que um desastre perturba o tecido social e enfraquece os laços entre as pessoas, as comunidades podem responder com mobilização e reforço da solidariedade ou com desmoralização, desorganização e desintegração. O nível de sofrimento psíquico na população desempenha um papel primordial nessas respostas sociais, mas eles têm uma dinâmica própria que reflete as histórias locais e questões sistêmicas da política, da identidade e comunidade. Essas dinâmicas sistêmicas locais estão integradas em respostas econômicas e políticas globais que influenciam o impacto na saúde mental dos afetados por desastres. É imprescindível atentar para o fato de que em face de um desastre que parece “vir de fora”, e que não desestrutura a maior parte da infraestrutura local, as comunidades podem se reunir e experimentar um elevado grau de solidariedade. Nestes termos, é importante trabalhar e potencializar os recursos existentes no local, não subestimando a capacidade das pessoas afetadas de lidarem com o evento (Kirmayer et al. 2010).
Em concordância com as prerrogativas acima, o Guia do IASC (2007) afirma que as pessoas que sobrevivem a um desastre são afetadas de maneiras diferentes e, portanto, exigem diferentes tipos de suporte. A chave para a organização de uma estratégia de saúde mental e apoio psicossocial em desastres, segundo o guia, está no desenvolvimento de um sistema de camadas de apoio que envolva: (1) serviços básicos e segurança; (2) suportes comunitários e familiares; (3) apoio não-especializados, e; (4) serviços especializados. O guia deixa evidente que, dentre as camadas de cuidado, os cuidados especializados são os que devem ser direcionados a menor parte da população afetada, visto que a maior parte destes não necessitará de um serviço dessa natureza.
Em continuidade, Kirmayer et al. (2010), alertam que é importante atentar-se ao fato de que eventos que parecem ser totalmente relacionados às ameaças naturais exercem seus efeitos de forma desigual em uma população de modo que revelam as desigualdades e as injustiças sociais pré-existentes. Em desastres recentes, o padrão de destruição tem refletido as disparidades econômicas e a corrupção latente dos territórios envolvidos. A inundação de Nova Orleans (USA) em agosto de 2005 ou de Nova Friburgo (RJ) em janeiro de 2011, por exemplo, desencadeadas pelo furacão Katrina e pelos deslizamentos de terra, respectivamente, tiveram efeitos diferenciados sobre os vulneráveis e marginalizados, também refletindo a longa história de exclusão social e discriminação racial. Assim, um desastre também se presta a expor a violência estrutural de uma sociedade.
CAPÍTULO 3. ENTRELAÇAMENTOS ENTRE CUIDADO E CULTURA EM