A literatura sobre o coping e as diversas abordagens teóricas e instrumentos de medida que delas derivam conferem ao conceito alguma abrangência e ecletismo, que parece obrigar a alguma organização segundo critérios relacionados com os seus postulados de base. Moos & Holahan (2003) organizam as diversas abordagens sobre o processo coping de acordo com a perspectiva contextual ou disposicional que
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defendem, distinguindo estratégias ou respostas de coping de estilos de coping, respectivamente.
A abordagem contextual assume que os determinantes individuais da resposta aos stressors se prendem com aspectos do contexto ou situação que desencadeia uma reacção de stress e que têm, geralmente, carácter transitório. Segundo esta perspectiva, uma das definições mais citadas e universalmente aceite é a formulação de Lazarus e Folkman (1984). O Modelo Transacional de Stress e Coping define o conceito de coping como o conjunto de esforços cognitivos e comportamentais para lidar com exigências que forçam ou excedem as capacidades e recursos pessoais, traduzindo assim as tentativas individuais para resolver, tolerar, reduzir ou minimizar as exigências externas ou internas com que uma pessoa se confronta. O processo de
coping organiza-se a partir de uma avaliação primária quanto ao grau de ameaça de
um stressor em relação ao seu bem-estar. Quando um evento é percebido como uma ameaça ou um desafio, o processo de avaliação secundária fornece uma avaliação global dos recursos pessoais de coping para lidar com o mesmo. As respostas de
coping são iniciadas após a avaliação cognitiva e a eventual experiência
psicofisiológica resultante deste acontecimento potencialmente stressante depende da eficácia das próprias avaliações cognitivas e processos de coping postos em prática. Estes resultados de stress por sua vez informam uma nova avaliação cognitiva de forma a implementar novas acções se necessário (Goh et al., 2010).
Esta visão do coping centrado na avaliação das circunstâncias externas ou nos acontecimentos internos deu origem à classificação das estratégias de coping de acordo com o objectivo pretendido num determinado momento, ou seja, orientadas para a resolução do problema ou para o alívio da carga afectiva. Nas estratégias focadas no problema o indivíduo segue um plano de acção até eliminar a causa do
stress. As estratégias focadas na emoção são, por sua vez, utilizadas para reduzir a
carga emocional associada com a situação de stress, podendo ser dirigidas às reacções somáticas e/ou aos afectos (Lazarus & Folkman, 1980). O coping focado na emoção inclui uma ampla gama de respostas, que vão desde auto-apaziguamento (e.g., relaxamento, procura de apoio emocional) e expressão de emoções negativas (e.g gritar, chorar) até um foco excessivo nos pensamentos negativos (ruminação) e tentativas de escapar de situações de stress (a evasão, a negação, pensamento mágico) (Serra, 2002). Baseado na distinção entre estratégias focadas no problema ou na emoção, Folkman e Lazarus (1988) desenvolveram um instrumento de avaliação intitulado Ways of Coping (Moos & Holahan, 2003) no qual se pede à pessoa que, tendo em conta uma determinada situação de stress, se posicione ao longo de 66 itens relativos a respostas de coping. Este instrumento tem sido bastante utilizado,
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sobretudo em estudos que relacionam as estratégias de coping e os processos de ajustamento no contexto de doença física.
A abordagem disposicional enfatiza uma perspectiva do coping baseada em características individuais estáveis relacionadas com traços de personalidade, atitudes e características cognitivas. Segundo Carver e Scheier (1994), as pessoas desenvolvem formas habituais de lidar com stress que podem influenciar as suas respostas em novas situações. Estes autores definem o estilo de coping em termos da tendência para usar preferencialmente algumas respostas de coping face a situações de stress tendo desenvolvido um instrumento de medida no sentido de tentar identificar as formas particulares que as pessoas utilizam para enfrentar ou lidar com as circunstâncias da vida. O COPE – Coping Orientation to Problem Experience (Carver, Scheier & Wientraub, 1989, citado por Moos & Holahan, 2003) através de 60 itens, distribuídos por 15 escalas de 4 itens cada, avalia quinze estratégias de coping agrupadas em coping focado no problema (coping activo, planeamento, supressão de actividades concorrentes, contenção e procura de apoio por razões instrumentais),
coping focado na emoção adaptativa (procura de apoio por razões emocionais,
reinterpretação positiva, aceitação, humor, e religião), coping focado nas emoções
desadaptativas (negação, desligamento mental e comportamental, foco e ventilação
da emoção, uso de álcool ou drogas). Este instrumento tem sido usado para avaliar os estilos de coping associados à vivência de diversas patologias, como por exemplo o cancro da mama e a infecção por VIH, tendo suscitado a necessidade de abreviar a sua aplicação, razão pela qual os autores desenvolveram o Brief-COPE (Carver,1997), descrito noutra secção do presente trabalho.
Da breve exposição feita a respeito de algumas das tendências de investigação e avaliação mais citadas sobre o coping tem-se um vislumbre das inúmeras estratégias de coping que a literatura tem explorado, e pese embora as suas diferenças, parecem por distribuir-se por duas classificações genéricas: coping de
confrontação, que inclui a modificação ou resolução de stressores e a regulação dos
afectos, e o coping de evitamento que respeita à ausência de esforços ou fuga dos
stressors (Ramos, 2008).
Apesar de vários factores contribuírem para que as estratégias preferenciais de
coping sejam ou não adequadas para uma resposta eficaz, a literatura parece ainda
indicar uma tendência para que estratégias activas, como a expressão das emoções, a procura de informação e apoio e estratégias de distracção, entre outras, se correlacionem com uma melhor adaptação psicológica no contexto de uma doença grave. Ao passo que, estratégias passivas que impliquem resignação, evitamento ou isolamento se correlacionem com um agravamento da perturbação psicológica
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(Holahan et al., 1996, citado por Ouakinin, 2000). Esta posição parece ser também suportada pelos dados da psicofisiologia que revelam que estratégias de confrontação activam mais o eixo SAM, com consequente libertação de adrenalina e noradrenalina, e as estratégias de evitamento activam mais o eixo HPA, resultando numa maior secreção de cortisol (Frankenhaeuser, 1986, citado por Ramos, 2008). De notar que a literatura vem sugerindo que a sobreactivação do eixo HPA pode ser considerada um factor de vulnerabilidade para o adoecer físico e podendo ter algum papel na tumorogénese (McEwen, 2001).
Os termos ajustamento ou adaptação têm sido usados pela literatura no campo das doenças físicas para caracterizar a ausência de morbilidade psicológica ou o regresso a um funcionamento normal após o diagnóstico e/ou vivência da patologia e seu tratamento. Este processo é geralmente definido como a resposta a uma mudança no ambiente que permite ao organismo maior adequação às novas circunstâncias, sugerindo assim que o fenómeno de adaptação é relativo à mudança entre estados (Brennan, 2001). Contudo, grande parte da investigação sobre o cancro assume o ajustamento psicológico como o ponto de chegada em vez dos processos individuais que ocorrem no percurso da doença. Assim, a expressão ajustamento pobre é usada para denotar morbilidade psicológica sem referência à sua causa. Para Brennan (2001), acresce ainda maior dificuldade à definição do conceito a utilização de “Perturbações da Adaptação” como categoria diagnóstica, relativa a sintomas emocionais ou comportamentais significativos em resposta a um ou mais stressors psicossociais (DSM – IV, APA, 1994). O autor julga questionável se o tumulto psicológico provocado por um acontecimento de vida grave deve ser considerado como mórbido ou parte de um processo adaptativo.
Tomando a perspectiva do ajustamento psicológico como o resultado dos esforços para lidar com a doença, as dificuldades de adaptação podem ser equacionadas como um problema psicológico semelhante à depressão, ansiedade,
distress ou problemas comportamentais (Cordova et al, 2001; Meijer et al., 2002,
citados por Sharpe & Curran, 2006) e a adaptação bem sucedida como o resultado de uma boa qualidade de vida, bem-estar e adequado funcionamento psicossocial (Dunn et al., 1997; Morrow at al., 1978, citados por Sharpe & Curran, 2006). Esta perspectiva conceptual acerca do ajustamento tem produzido instrumentos de medida que tentam operacionalizar o conceito de forma compreensível, com resultados importantes e com utilidade clínica para a intervenção em psico-oncologia (e.g. Hospital Anxiety and
Depression Scale – HADS de Zigmond & Snaith, 1983; Profile of Mood States – POMS
de Lorr & McNair, 1984; Mental Adjustment to Cancer Scale – MAC de Watson et al., 1988; Distress Thermometer – DT de NCCN, 2003; citados por Vordermaier et al,
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2009). Não deixa, contudo, de merecer alguma crítica pela circularidade e falta de parcimónia na operacionalização deste construto, em que as variáveis psicológicas que predizem a adaptação são ao mesmo tempo indicadores de cumprimento da mesma (Sharpe & Curran, 2006). Uma das fragilidades mais citada é a relação entre os mecanismos de coping e a adaptação. Enquanto conjunto de esforços cognitivos e comportamentais usados para regular o distress, resolver a causa do mesmo e manter o bem-estar (Folkman & Greer, 2000, citado por Sharpe & Curran, 2006), resultando assim numa adaptação bem-sucedida, o coping é geralmente considerado como um bom preditor do ajustamento (Eppinng-Jordan et al, 1999). Por outro lado, autores como Watson et al. (1988, citado por Sharpe & Curran, 2006) que definem o ajustamento mental como as respostas cognitivas e comportamentais que os pacientes usam para lidar com o diagnóstico, implicam uma analogia directa entre
coping e adaptação, mostrando assim inconsistências grosseiras na conceptualização
deste constructo.
Para além da confusão conceptual que o constructo encerra, existe alguma dispersão decorrente dos vários modelos na área da Psicologia da Saúde que tentam abordar os aspectos do ajustamento psicológico à vivência com uma doença crónica, com elevado potencial de introduzir mudanças profundas na vida dos pacientes, comprometendo a sua qualidade de vida e bem-estar (Ridder et al., 2008).Por exemplo, os teóricos socio-cognitivos percebem o ajustamento a uma doença como a qualidade da adaptação à mudança entre um estado (e.g. saúde, autonomia, funcionalidade) e outro (e.g debilidade, dependência, dor) e as questões psicológicas associadas, concebendo a adaptação como uma viagem intrapsíquica e interpessoal que resulta numa "transição pessoal" ou mudança das crenças centrais acerca do self e da doença. Por sua vez, os teóricos do coping concentram-se nas estratégias comportamentais que as pessoas empregam tanto para negociar as exigências que o diagnóstico representa como para mitigar as emoções negativas causadas pela ameaça ou mudanças ocorridas (Brennan, 2001). Estas visões independentes a respeito do ajustamento parecem pecar ou por não explicarem suficientemente as diferenças individuais entre pacientes afectados por semelhantes adversidades, como acontece com os modelos socio-cognitivos (Brennan, 2001;Ridder et al., 2008), ou por não levarem em conta a realidade existencial e o impacto na envolvente psicossocial dos pacientes, característica dos modelos de coping (Brennan, 2001), dificultando e identificação de factores chave que medeiam ou determinam uma adaptação saudável (Ridder et al., 2008).
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