vurdering av 2438 abstrakter til de siste 81 artikler som er inkludert i evidensgrunn-laget.
Litteraturgjennomgangen er systematisert etter de tre hovedelementene i hemoterapi ved akutt blødning: Volumerstatning, sikring av evne til oksygentransport og forebyg-ging eller motvirking av blødning (adekvat hemostase.)
Hovedresultater
Volumerstatning
Det er ikke funnet evidens for at bruk av det eneste humanbaserte preparatet til volum-erstatning, albumin, gir fordeler av betydning ved akutt blødning sammenlignet med væske som inneholder kunstige kolloider eller krystalloider. Det er ikke funnet evi-dens for at kunstige kolloider og krystalloider gir ulike resultater. Hvorvidt tilføring av væske (væskeresuscitering) bør starte prehospitalt eller ikke er fortsatt kontroversielt, og likeså i hvilken grad man bør tilstrebe lavt eller mer normalisert blodtrykk hos pasi-enten i akuttfasen.
Oksygentransport
Det er god evidens for at ellers friske, unge mennesker tåler at hemoglobin-konsentra-sjonen reduseres til 5 g/dl, såfremt blodvolumet opprettholdes. Det inntrer redusert muskelstyrke, tretthetsfølelse og lett reduksjon av kognitive funksjoner, men dette normaliseres umiddelbart når eget blod reinfunderes etter å ha vært oppbevart kort tid utenfor kroppen.
Det er sannsynlig, men ikke vist med tilsvarende evidens, at den reduserte hjerte-lun-gekapasiteten hos eldre fører til dårligere toleranse for akutt blodmangel (anemi) enn hos yngre. Det synes derfor rimelig å legge transfusjonstrigger høyere hos eldre og syke enn hos yngre og ellers friske.
Det er god evidens for at en restriktiv transfusjonspolitikk for røde blodlegemer (ery-trocytter) generelt er bedre enn en liberal politikk hos intensivpasienter, men forbehold må tas for at resultatene er oppnådd med leukocyttholdige erytrocyttpreparater. Enkelte resultater taler for at transfusjon av erytrocytter bør gis ved høyere hemoglobinnivå hos pasienter med ustabil angina pectoris / hjerteinfarkt enn andre. I Norge brukes leuko-cyttfiltrerte erytrocytt-konsentrater, som ser ut til å være forbundet med færre bivirknin-ger.
Det er ikke vist at infusjon av røde blodlegemer lagret i blodbank, har god effekt, ver-ken straks eller etter noen timer. Det inntrer betydelige endringer i egenskapene til ery-trocytter ved slik lagring.
Rutinemessig bruk av blodoppsamler for tilbakeføring av blod under operasjon (intrao-perativ retransfusjon) er vanskelig i mange situasjoner med akutt blødning. Det er ikke funnet evidens for at kunstige oksygenbærere per i dag kan erstatte transfusjon av ery-trocytter. Det finnes derfor ingen etablerte alternativer til erytrocytt-transfusjon når det oppstår alvorlig akutt lav hemoglobinkonsentrasjon i blodet.
Hemostase
Det er svakt evidensnivå for at tilførsel av ferskfrosset plasma / Octaplas® reduserer behovet for transfusjon av røde blodlegemer ved akutt blødning. Antall studier er lavt, og studiene er gjennomgående små. Det er også svakt evidensnivå for effekt av trans-fusjon av trombocytter ved akutt blødning.
Det er funnet god evidens for at bruk av medikamenter med fibrinolysehemmere fører til redusert transfusjonsbehov ved akutt blødning. Det er ingen dokumentasjon for blod-sparende effekt av desmopressin, men det kan ikke utelukkes at desmopressin har effekt i undergrupper, for eksempel ved hjertekirurgi.
Hvilken klinisk plass det nye preparatet rekombinant koagulasjonsfaktor VIIa vil få ved akutt blødning er ennå uklart, ettersom studier av medikamentet ikke gir entydige svar.
Konklusjoner
• Volumerstatning
Evidensgrunnlaget taler for at væske som inneholder krystalloider og kunstige kol-loider er likeverdige med plasmaproduktet albumin til volumerstatning. Mesteparten av dokumentasjonen stammer fra behandling av intensivpasienter, og det kan tenkes at noen undergrupper av pasienter vil profitere på å få albumin til volumerstatning.
Betydningen av hypertont saltvann, prehospital væsketerapi og hypotensiv resusci-tering ved akutt blødning er ennå ikke helt avklart.
• Oksygentransport
Det er generelt lavt evidensnivå for effekt av transfusjon av røde blodlegemer (trocytter) ved akutt blødning. Evidensgrunnlaget taler for at restriktiv bruk av ery-trocyttkonsentrater gir minst like gode resultater som liberal bruk, med mulig unntak for pasienter med angina pectoris. For behandling ved akutt blødning finnes ingen etablerte alternativer til erytrocyttkonsentrater fra blodbank. Det er uklart i hvilken grad disse har samme effekt som tilbakeføring av ferske, egne erytrocytter. Det er en rekke uavklarte forhold knyttet til kvaliteten av røde blodlegemer i konsentrater fra blodbank.
• Hemostase
Blødningskontroll ved hjelp av kompresjon og kirurgiske prosedyrer (adekvat kirur-gisk hemostase) er første tiltak ved all behandling av akutt blødning. Evidens for hva som er optimal bruk av ferskfrosset plasma og trombocyttkonsentrater ved akutt blødning, mangler nesten fullstendig. Medikamenter med fibrinolysehemmere er vist å gi redusert blødning uten økt trombosetendens. Betydningen av å bruke medika-mentet rekombinant koagulasjonsfaktor VIIa for å redusere akutt blødning er ikke avklart.
• Forbruk i Norge
Det totale blodforbruket i Norge er moderat i forhold til land det er naturlig å sam-menlikne seg med. Det er ikke grunnlag for å konkludere med at det brukes for mye blod- og plasmaprodukter ved norske sykehus, heller ikke ved akutt blødning.
Økende alder i befolkningen og økende terapeutiske muligheter kan tilsi at behovet
for blodprodukter forblir uendret i lang tid. Det må anses som en høyt prioritert opp-gave for transfusjonsmiljøet i Norge og internasjonalt å sørge for at evidensgrunn-laget for hemoterapi bedres.
Transfusjon er en medisinsk behandlingsform som består i å tilføre pasienten produkter av blod fra friske mennesker. Transfusjon er substitusjonsbehandling, som tar sikte på å kompensere for misforhold mellom produksjon og forbruk/tap av blod eller blod-bestanddeler hos pasienten. Transfusjon helbreder altså ikke en sykdomsprosess, men kompenserer for følgene av den.
I Norge stammer alt blod til transfusjon fra frivillige, ubetalte givere som forblir anonyme overfor mottakeren. Motivasjonen for givning er altså i hovedsak altruistisk, og blodet er en gave fra et menneske til andre mennesker. All medisinsk behandling bør gi reell hel-segevinst for pasienten. Transfusjon skal behandles med respekt for giverens ønske om å bidra til medmenneskers helse. Er gevinsten tvilsom eller ikke påvisbar, bør behand-ling vanligvis ikke gis. Disse forholdene understreker forpliktelsen behandleren har til å anvende transfusjon på sikrest mulig vitenskapelig grunnlag.
Tilgangen på giverblod vil alltid være begrenset. Ingen kan presses til å gi blod.
Transfusjon kan dessuten aldri skje fullstendig risikofritt. Derfor skal helsevesenet være best mulig orientert om alternative behandlingsformer og anvende slike der effekt og risi-konivå er sammenlignbar med transfusjon.
Ved planlagt kirurgi der man forventer blodtap, kan blodtapet forebygges. En omfattende medisinsk metodevurdering/Health Technology Assessment (HTA)-rapport fra Danmark for ISPOT-gruppen fra 2001 (1), gir en god oversikt over aktuelle metoder og legemidler.
Den foreliggende rapporten beskriver især kunnskapsgrunnlaget for transfusjon i klinisk praksis med utgangspunkt i behandling av akutt blødning.
2.1 Mandat
Den opprinnelige tittel for prosjektet var ”Blodoverføring kontra alternative behand-lingsmetoder”. Etter drøftinger i utredningsgruppen foreslo man for Styringsgruppen å endre tittelen på prosjektet til ”Transfusjon kontra alternative behandlingsmetoder ved akutt blødning”. Med akutt blødning forstår man blødning som er så stor og så rask at transfusjon anses som aktuell behandling.
Bakgrunnen for å endre tittelen var at transfusjon brukes i store deler av dagens soma-tiske medisin på mange og svært ulike indikasjoner og at det anvendes en rekke ulike blodprodukter. Man ønsket videre å konsentrere seg om det som var den opprinnelige og relativt veldefinerte indikasjonen for blodoverføring, nemlig akutt, større blødning.
Styringsgruppen sluttet seg til dette forslaget.
Mandatet lyder:
Ekspertgruppen skal foreta en systematisk gjennomgang av den foreliggende vitenskapelige dokumentasjonen for transfusjon kontra alternative behandlingsme-toder ved akutt blodtap. Formålet med behandlingen er å forebygge og behandle