Særlig om skyldansvar ved komplekse algoritmer

No que se refere à etiologia da dor, a IASP (1986) utiliza dez critérios de fatores que podem ser resumidos em três principais: nocicetivo, neuropático e psicogénico.

A nociceção é a atividade produzida no sistema nervoso por um real (Cohen, & Mao, 2013) ou um potencial estímulo que promove a lesão (Cheville et al., 2000), nos tecidos não- neurais (Cohen, & Mao, 2013), ou seja, a dor nocicetiva, ou fisiológica (Pasero, 2004), é produzida pela ativação dos nocicetores (fibras A-δ e C), através de estímulos dolorosos, que são transmitidos para a medula espinal, como resposta a uma estimulação prejudicial sobre os tecidos, como, por exemplo, uma inflamação, uma infeção ou uma cirurgia (Bennett, Smith, Torrance, & Lee, 2006; Loeser, 2006; Melzack, & Wall, 1965; Pasero, 2004; Teixeira, 2009).

A dor é a perceção da nociceção, dependendo de mais do que da atividade induzida neurosensorialmente através de estímulos externos e/ou internos. Consequentemente, as dores não nociceptivas, ou seja, neuropáticas e psicogénicas, são experienciadas como sendo “reais”. Após o traumatismo, estes recetores alteram-se de forma lenta, produzindo dor prolongada, devido a mudanças na sua estrutura anatómica e funcional e à libertação de estímulos químicos endógenos, ou seja, de substâncias algiogénicas, como a histamina (Carvalho, 1999). A

libertação destes químicos conduz ao aparecimento de inflamações ou de edemas, aumentando a sensibilidade dos nocicetores, assim como da área dolorosa (Payne, 1987).

A dor nocicetiva subdivide-se em dor somática e visceral (Cohen, & Mao, 2013; Twaddle, & Cooke, 2009). A dor somática é bem localizada sobre a superfície cutânea ou estruturas musculoesqueléticas profundas (Twaddle, & Cooke, 2009) e produz-se através da estimulação dos nocicetores da pele, dos ossos, das articulações, sendo uma dor aguda com localização concreta exacerbada ao movimento. Este tipo de dor é aliviado através do repouso (Cheville et al., 2000).

A dor visceral origina-se nos órgãos internos, aparecendo com maior frequência como consequência de doenças. Quanto à sua localização, é mal localizada, frequentemente atribuída a estruturas profundas (e.g., prisão de ventre) (Cervejo, & Laird, 1999; Cheville et al., 2000; Twaddle, & Cooke, 2009) e, quando a dor é aguda, frequentemente associa-se a sensação de vómitos, taquicardia, náuseas, aumento da pressão arterial e sudorese e habitualmente é acompanhada de queixas de dores locais que podem estar distantes da lesão (e.g., ataque cardíaco – poderá provocar primeiramente dor no ombro, no braço e na mão). Em termos fisiopatológicos, este tipo de dor origina-se pela ativação dos nocicetores por infiltração, distensão ou dilatação, ou por espasmos ou contrações. Produz sensação de dor de maior duração do que a dor somática (Cervejo, & Laird, 1999; Cheville et al., 2000).

De acordo com a IASP, a dor neuropática é causada por lesão ou doença ou por uma disfunção no SNP ou no SNC (Andrés, & Garcia-Ribas, 2003; Backonja, 2003; Davar, & Maciewicz, 1989; Gala et al., 2003; Twaddle, & Cooke, 2009), ou seja, afeta o sistema somatosensorial (Haanpää, & Hietaharj, 2010; Haanpää, & Treede, 2010; Kraychete, & Sakata, 2011; Treede et al., 2008), mantendo-se durante um período de tempo significativo após o evento doloroso (Backonja, 2003; Davar, & Maciewicz, 1989; Gala et al., 2003). Clinicamente, esta dor pode não estar associada a lesão alguma, sendo descrita como a sensação ardente, um peso, uma ferroada, como se espetassem agulhas, podendo haver presença de alodinia, e podendo ser acompanhada de parestesias (e.g., formigueiro, adormecimento de determinada parte do corpo) (Andrés, & Garcia-Ribas, 2003). Por conseguinte, o seu tratamento não é fácil, sendo mesmo um desafio para os técnicos (Andrés, & Garcia-Ribas, 2003; Davar, & Maciewicz, 1989; Finnerup, Sindrup, & Jensen, 2010; Haanpä, & Treede, 2010), razão pela qual existe a necessidade de grande preparação e treino para serem capazes de identificar os diversos componentes da dor, para os poder tratar convenientemente, tendo em conta que a dor neuropática pode ser coexistente com as dores idiopáticas e nociceptivas (Haanpä, & Treede, 2010). Este tipo de dor pode surgir de forma aguda ou crónica, sendo uma descrição clínica e

não um diagnóstico (Backonja, 2003; International Association for the Study of Pain Subcommittee on Taxonomy, 1994).

Para além da carga emocional provocada pela dor neuropática persistente, habitualmente a vida dos doentes sofre consequências a nível social e financeiro (Davar, & Maciewicz, 1989; Haanpä, & Treede, 2010), uma qualidade de vida comprometida, sofrimento e incapacidade, existindo uma mais elevada prevalência de depressão, de ansiedade e de perturbações do sono em sujeitos que têm dor neuropática relativamente aos que não a apresentam (Haanpä, & Treede, 2010).

Aguiar e Callfi (2005) referem que a dor neuropática apresenta três subtipos: a dor neuropática periférica, em que o foco da estimulação neural anómala é o SNP, a dor simpática persistente e a dor por desaferentação, em que o foco é o SNC.

A dor por desaferentação, tal como a nocicetiva, apresenta uma causa orgânica e refere- se a uma subdivisão da dor neuropática, provocando sofrimento significativo e incapacidade em doentes com este tipo de dor (Davar, & Maciewicz, 1989). Decorre de uma lesão no SNP, da medula, do tronco encefálico ou de estruturas do encéfalo. São exemplos as dores precipitadas por lesões periféricas (e.g., dor fantasma) e as dores precipitadas por lesões centrais (e.g., dor talâmica, AVC, tumores cerebrais). Esta dor manifesta-se em pacientes com lesões no SNC, no encéfalo, tronco encefálico ou na medula espinal (Smith, 1976, citado em Carvalho, 1999).

É usualmente mencionada a existência de uma componente psicológica significativa na dor crónica. De facto, muitos pacientes referem sensações de dor, apesar de não existir nenhuma lesão tissular aparente. Nestes casos, é importante e essencial fazer o diagnóstico diferencial, ou seja, ter-se a certeza de que a dor tem uma causa orgânica, em detrimento de se a diagnosticar inadequadamente como sendo uma dor psicogénica (Covington, 2000).

Considera-se a existência de dor psicogénica (Tyrer, 2005), quando não existe nenhum mecanismo neuropático ou nocicetivo envolvido, ou seja, não existe qualquer dano orgânico, tissular que cause a dor, mas a mesma pode ser produzida por fatores psicológicos como a principal ou mesmo a única fonte (Tyrer, 2005; Whalley, & Oakley, 2003). É a dor física que é causada, mantida ou agravada por fatores emocionais, psicológicos e comportamentais (Tyrer, 2005).