Rute 6a E6 Oslo – Trondheim med tilknytninger

Desde o início do século XX, alguns psiquiatras, a partir dos conceitos de Kraepelin26 (1856-1926), novamente se dedicam ao difícil desafio de distinguir a deficiência da psicose, as patologias congênitas daquelas adquiridas, e descrevem estas últimas como demências infantis. Mas, como uma continuidade do século anterior e sem uma definição clara da patologia infantil, apesar dos avanços da última década, o que ainda se buscava nas primeiras décadas do séc. XX era encontrar na criança a nosografia dos adultos como: excitação, depressão, melancolia, obsessões e fobias, alucinação e delírio, perversão, histeria epilepsia, coreias e tiques. Foi no séc.

26 _{Médico psiquiatra alemão que classificou formas distintas da psicose e definiu a demência}

67 XX que de fato se presenciou uma patologia da infância e foi um dos motivos para Kanner (1894-198, psiquiatra austríaco, radicado nos EUA) classificar o século XX como o século da criança. (Cf. Kanner, 1966)

Em 1911, Bleuler (1857-1939, psiquiatra suíço) publica sua obra sobre a esquizofrenia, diferenciando-a das demências orgânicas descritas por Kraepelin. A dificuldade em se determinar uma etiologia para essas síndromes - principalmente se representa alguma degenerescência ou não - continua a provocar calorosas discussões nos meios psiquiátricos. Com seus estudos, passa a ser considerada a possibilidade da doença mental na criança, este é o início da concepção da existência de psicoses autísticas e dissociativas na criança, abrindo campo para outra gama de estudos e discussões.

Concomitantemente, no início do século XX, a psicologia científica intensificou os estudos sobre a percepção, memória e a capacidade mental. Tais pesquisas, igualmente influenciadas pelos pressupostos do século anterior, continuaram sendo baseadas nos parâmetros de uma capacidade considerada normal para a caracterização do que seria considerado anormal ou patológico. É importante ressaltar que, nesse início de século, o que se apresenta como desafio para a classe de especialistas não é mais distinguir e classificar os casos considerados graves ou necessariamente diferenciar o que seria a doença mental da deficiência mental, mas era, principalmente, classificar aqueles que ficavam no limite da normalidade e definir qual o tratamento adequado para estes casos. Pessoti ressalta que se para as categorias mais graves da deficiência (idiotas) havia um consenso satisfatório da necessidade da “educação especial” e seu afastamento do convívio social, para aqueles que se encontravam no limite tornara-se um dilema tanto para a medicina (qual tratamento adequado? não seria necessária a confinação?), quanto para a psicologia (como medir o normal e o anormal tão próximos?) e, da mesma forma, para a pedagogia (como ensinar o anormal, apesar de ser tão próximo do normal?). (Cf. Pessoti, 1984, p. 173)

A medicina passa a considerar a necessidade de métodos psicológicos para complementar sua pesquisa, pois, além do tênue limite entre o normal e patológico, já se percebe que não é com frequência que se encontra a evidência anatomopatológica segura para o diagnóstico de deficiência mental,

68 principalmente para os quadros de debilidade. Binet, juntamente com o médico Theodore Simon, em 1905, propõe uma investigação médica e psicológica para distinguir o grau da debilidade com o intuito de separar o normal do patológico. A obra de Binet e Simon marca um deslocamento na história dos estudos sobre a debilidade levando em consideração a “capacidade mental”. Essa dita “capacidade mental” nesses estudos equivale ao resultado do “trabalho realizado” e do tempo necessário para realizá-lo. Assim, os débeis passam a ter um déficit com relação ao tempo, uma lentidão para realizar as tarefas, o que antes era considerado uma estagnação passa a ser considerado um afrouxamento do ritmo considerado normal. (Cf. Santiago, 2005, p. 61)

Como a causalidade orgânica da atividade intelectual não é mais considerada como condição para a deficiência, a partir da constatação de que nem sempre ela está presente, considera-se, desde então, a medição da inteligência como um sintoma seguro para se definir a debilidade e o tratamento adequado. Os testes criados por Binet e Simon (Escala de Binet- Simon) têm o objetivo de analisar e mensurar atividades cognitivas como: percepção, memória, compreensão e abstração. Estas medidas e quantificações de QI serviram de referência para estabelecer o grau da deficiência e o tipo de assistência adequada.

Pessoti (1984) salienta que com Binet, a deficiência mental torna-se atribuição da psicologia, enquanto questão teórica e das escolas especiais como uma questão prática e deixam de representar propriedade dos hospícios. A recomendação de Binet e Simon é bem nítida com relação a isso: “Certamente o idiota é para o hospício, o débil é para a escola e resta ao

imbecil, a partir do momento que não pode aprender nem a ler e nem a escrever, seu lugar só pode ser no ateliê”. (apud Santiago, 2005, p. 61-62)

Desde então ficam designadas três categorias distintas para essa deficiência: idiotia, imbecilidade e debilidade, bem como as três formas de assistência: a primeira com as pessoas mantidas em hospitais psiquiátricos, a segunda nas escolas especiais e a terceira nas escolas comuns.

Santiago (2005) comenta que esse arranjo em se considerar o hospício como o lugar reservado àqueles que não conseguem se comunicar; o ateliê, em instituições especializadas (no Brasil, as oficinas pedagógicas) para

69 aqueles que não conseguem ler e escrever, e as escolas para aqueles que leem e escrevem apesar de certo retardo, é o arranjo que persiste até a época de seus estudos na realidade brasileira. Mas, anos depois, este quadro não mudou verdadeiramente, apesar do apelo da inclusão escolar dos alunos com deficiência.

Nos EUA, os estudos de Binet e Simão também refletiram de forma impactante e influenciaram a história da psiquiatria infantil americana. Kanner desenvolveu sua tese sobre o autismo publicado em 1943, e nota-se que no mesmo ano, Hans Asperger (1906-1980, médico austríaco) descreveu a psicopatia autista da infância em sua tese de doutorado sob essa influência.

Kanner, em seu percurso histórico da psiquiatria infantil americana, destacou as primeiras quatro décadas do século passado como decisivos para o desenvolvimento desse ramo da medicina. Enfatizou que, na primeira década (1900 - 1910), foi marcante o surgimento de tendências culturais favoráveis à psiquiatria infantil, como a introdução da psicometria (teste de Binet e Simon); o advento da psiquiatria dinâmica (valorização da história do paciente desde sua infância); a instalação dos tribunais de menores e o movimento da higiene mental que foi decisivo para a implantação das políticas públicas e instituições especializadas.

O movimento da higiene mental se fortaleceu nos EUA, em 1909, devido aos grandes avanços na área da medicina, principalmente da bacteriologia, o que havia tornado possível ações preventivas no campo da saúde física, através de vacinas e métodos de higiene corporal. Com a suposição de que a saúde mental também poderia ter medidas profiláticas e que, assim como poderia se evitar a varíola e a tuberculose também poderia se prevenir à insanidade e o crime, foi implantada uma espécie de higiene mental. Com essa proposta, iniciaram-se numerosos estudos sobre as causas das diversas perturbações mentais, e algumas instituições que abrigavam crianças abandonadas e delinquentes tornaram-se centros de pesquisa destinados a avaliar e a diagnosticar crianças.

No segundo decênio do séc. XX surgiram diferentes instituições públicas voltadas para a assistência de crianças delinquentes, abandonadas e com

70 retardos, com medidas como a liberdade vigiada, casa de crianças e a educação especial. Neste pressuposto teórico, as medidas adotadas visavam tirar a criança do meio e realizar uma assistência mais adequada e individualizada em um meio menos nocivo que o familiar. Kanner menciona que na mesma época surgiu na Europa um movimento direcionado aos educadores para entenderem os problemas pessoais de seus alunos. Esse movimento se chamou de “Heilpädagogik”, e foi o próprio mote da educação especial. (Cf. Kanner, 1971, p. 36) Neste modelo não só a medicina, mas a pedagogia, influenciada pela medicina, passa a educar e controlar a família.

Na terceira década houve uma expansão do conceito de higiene mental, com a convicção de que ele poderia trazer benefícios também para as crianças consideradas normais. Com esse conceito foram instalados um grande número de “clínicas de orientação infantil” (Child-guidance clinics) nos Estados Unidos, com uma equipe constituída por um psiquiatra, um psicólogo e um assistente social, que estimulava as escolas, pais e outras instituições a enviar-lhe todos “aqueles de condutas estranhas ou desorientadas”. Em 1929, havia cerca de quinhentas dessas clínicas nos EUA. (Cf. Ibid.)

Para Kanner, essas clínicas contribuíram de modo eficaz com o tratamento e a interpretação dos problemas infantis, por estabelecerem relações entre as condutas infantis e as atitudes (de superproteção, perfeccionismo, hostilidade) dos pais e professores. Surgiu, então, um novo conceito: “terapêutica da atitude”, o que intensificou as relações entre os professores, os médicos e familiares para lidarem com as “crianças difíceis”. Por isso, seu alvo de atendimento não se restringe às crianças, mas se estende aos seus pais ou outros membros da família ou da comunidade que estejam ligados a elas, uma proposta inovadora e ao mesmo tempo similar ao controle da espécie do século anterior.

Nessas clínicas se desenvolviam atividades de ensino, treinamento profissional e pesquisa na área da psiquiatria infanto-juvenil e configuraram um avanço em direção à psiquiatria social (instaurada após os movimentos de reforma psiquiátrica) por considerar e inserir a família e a comunidade na conduta do tratamento médico. A psiquiatria passa a utilizar as teorias sociológicas e a incorporar a conjectura de que um indivíduo é uma unidade

71 biopsicossocial. Kanner ressalta que aos poucos admitiu-se no meio médico outros fatores que interferiam na condição da deficiência mental e da psiquiatria, como fatores emocionais, comportamentais e sociais.

Segundo Cirino, o tratamento realizado nesse contexto tem características assistencialistas com o recolhimento de "delinquentes declarados", "visivelmente retardados", além de crianças abandonadas e maltratadas em instituições que supostamente propiciavam ambientes com condições mais saudáveis ao desenvolvimento. (Cf. Cirino, 1992, p. 43) Kanner define a primeira década como sendo caracterizada por uma preocupação teórica sobre a infância e a civilização; a segunda, pela prática acerca das crianças e da comunidade; e a terceira, caracterizada pela atividade prática para as crianças, a família e a escola. O quarto período é caracterizado como sendo sobre a criança e é neste período que a psiquiatria e as políticas para assistência à criança e à deficiência mental sofrem forte influência da psicanálise, o que será tratado mais adiante.

A questão da deficiência mental neste século teve uma influência marcante da psicologia e da teorização sobre a inteligência humana. Em 1912, Wilhelm Stern propôs o termo “QI” (quociente de inteligência) para representar o nível mental, e introduziu os termos "idade mental" e "idade cronológica" com o intuito de diferenciar e establecer os parâmetros de um padrão considerado normal para a inteligência. Para se delimitar as classificações nos níveis de inteligência, Stern propôs que o QI fosse determinado pela divisão da idade mental pela idade cronológica. Em 1916, Lewis Madison Terman propôs multiplicar o QI por 100, a fim de eliminar a parte decimal: QI = 100 x IM / IC, em que IM = idade mental e IC = idade cronológica. Utilizando desta fórmula, a classificação proposta por Lewis Terman era a seguinte:

• QI acima de 140: Genialidade

• 121 - 140: Inteligência muito acima da média • 110 - 120: Inteligência acima da média • 90 - 109: Inteligência normal (ou média) • 80 - 89: Embotamento

72 • 70 - 79: Limítrofe

• 50 - 69: Cretino

O “retardamento mental” (nomenclatura usada para essa deficiência na época e que é mantida até os dias atuais no Código Internacional de Doença - CID 10) será definido conforme o quantum de inteligência. A classificação atual para o retardo mental é graduada de leve ao profundo, passando pelo moderado e severo, conforme o QI e associado a outras limitações de funções adaptativas. No início do século, o QI era considerado como algo que o homem possuía, era um atributo independente de qualquer outra coisa, como uma propriedade imutável e inerente a alguma patologia.

No entanto, estes testes são colocados à prova, pois, à medida que eram aplicados apresentavam resultados incoerentes, que levaram a uma série de questionamentos sobre o tipo e a forma do teste a ser aplicado. Por fim, essa imprecisão colocou em dúvida a própria noção de constância do QI. Percebeu-se no meio psicológico e médico que existiam débeis que não obtinham consistência nos resultados dos vários testes aplicados. Com este novo atributo, criou-se outro tipo de categoria a partir dos resultados homogêneos e heterogêneos ou contraditórios. Surge assim, por volta de 1940, a necessidade de se realizar uma distinção entre o que seriam os verdadeiros e falsos débeis. Os considerados verdadeiros são aqueles que apresentavam os resultados homogêneos e os falsos, aqueles com resultados contraditórios. Para resolver o dilema entre falso e verdadeiro, mais uma vez se recorre à questão orgânica, nada de novo nos estudos dessa deficiência e em um arremedo do século passado; associa-se ao débil verdadeiro a causalidade orgânica e ao falso débil algum conflito psíquico, causado provavelmente, por “desordens de ordem afetiva”. (Cf. Santiago, 2005, p. 63)

Mais uma vez, o grande dilema fica por conta daqueles que não tinham a causalidade orgânica precisa, e que se aproximavam do considerado normal. Outras teorias são incorporadas aos estudos para se tentar definir esta distinção como a psicanálise nas desordens afetivas, a sociologia nas causas sociais, dentre outras. Os tratamentos propostos também dependiam dessa distinção entre falso e verdadeiro, de forma que, para o falso débil havia a

73 possibilidade da entrada na psicoterapia e na psicanálise, mas ao verdadeiro, ainda lhe concernia apenas a educação especial ortopédica e asilar. (Cf. Ibid.)

No período pós-guerra, as distinções e caracterização da deficiência mental sofrem mudanças, assim como as instituições, como os hospitais psiquiátricos e asilos. Zafiropoulos, em sua pesquisa sociológica de 1981, levanta várias causas para essas mudanças: o aumento da expectativa de vida, da vida urbana, da explosão demográfica, os avanços da indústria farmacêutica e das formas de administração das organizações. Em uma lógica tecnocrática, dentro dos hospitais são separados radicalmente os loucos das pessoas com deficiência, com divisão dos profissionais e mesmo dos recursos. Sendo que para aqueles com um prognóstico sombrio, sem possibilidades de cura e que não sairiam dos hospitais psiquiátricos, como os “retardados profundos e os dementes”, os recursos financeiros e humanos deveriam ser menores. (Cf. Zafiropoulos, 1981, p. 44) O que se percebe nesta política é que mesmo no ambiente hospitalar, a deficiência mental é discriminada e segregada em pavilhões próprios e, mesmo neste contexto, o débil mais benquisto é aquele dócil que faz os serviços internos do hospital. (Cf. Ibid.)

Uma série de pesquisas médicas e sociológicas realizadas nos EUA e Europa no período de 1938 a 1962 registram um maior número de crianças débeis, ou o retardo ligeiro em “classes sociais materialmente desfavorecidas” associando a debilidade ao fracasso escolar e à condição social e seus imaginários como o alcoolismo e as doenças venéreas. (Cf. Ajuriaguerra, 1980)

Neste contexto, a partir dos anos 50, surgiram as associações de familiares das pessoas com deficiência que passaram a construir organizações de tratamento como alternativa ao hospital psiquiátrico, principalmente para os considerados débeis e imbecis, com uma ligação estreita com a neuropediatira que também nasce nos anos 50. O tratamento realizado nas instituições sob a influência deste novo ramo da medicina, a neuropediatira passa a ter característica de prevenção, triagem e reeducação. (Cf. Zafiropoulos, 1981) Com caráter preventivo, os tratamentos, a partir desta época, iniciam desde a primeira infância para as crianças com algum diagnóstico definido para a deficiência mental.

74 Na França, surgiu o UNAPEI (Union Nationale des Amis et Parents

d’Enfants Inadaptés). Estas instituições foram fundadas pelos pais das pessoas

com deficiência, que, segundo Zafiropoulos, se deu como resultado de uma reação e de mudanças de um estado anterior de vergonha e de manter seus filhos escondidos. Os pais se reúnem para criarem, eles mesmos, suas próprias instituições de defesa e seus próprios centros de tratamento IMP (Instituto Médico Pedagógico). Posteriormente, criaram-se os CATs (Centre

d’Aide par le Travail), caracterizadas como oficinas protegidas abertas, para

buscar uma nova inserção através de uma ação produtiva, ou um trabalho terapêutico. (Cf. Zafiropoulos, 1981, p.81) No Brasil, este tipo de instituição surgiu a partir de 1954, com características semelhantes; nos dedicaremos mais adiante ao estudo e análise destas instituições.

Com o próprio desenvolvimento da medicina, da neurologia e da psicologia, além da inconsistência dos testes, constatou-se que a inteligência era mutável, abalando a teoria da quantificação do QI para se definir a classificação da deficiência mental, bem como o tipo de assistência. Mesmo dentro da psicologia surgem as desavenças, com o fortalecimento da psicologia desenvolvimentista, que adota uma postura crítica com relação a esta visão da quantificação, acusando-a de ser reducionista. Essa corrente da psicologia defende a necessidade de se considerar o homem em todos os seus aspectos, como a teoria de Henri Wallon (1879-1963, filósofo, médico, psicólogo e político francês) sobre o desenvolvimento do pensamento.

Nas últimas décadas, a Organização Mundial da Saúde (OMS) passou a rever o conceito de deficiência e a mudar a nomenclatura para se referir às pessoas que a possuem. Em 1980, a OMS propôs três níveis para esclarecer a deficiência, que teria uma sucessão linear partindo da desvantagem social, passando pela incapacidade e atingindo a deficiência. Em 2001, essa classificação deixou de conter uma sucessão linear dos níveis e a indicar a interação entre as funções orgânicas, as atividades e a participação social. A justificativa para essa nova definição é que ela destaca o funcionamento global da pessoa em relação aos fatores contextuais e do meio. Essa definição motivou a proposta de substituir a terminologia “pessoa com deficiência” por “pessoa em situação de deficiência”. A ideia contida nessa definição é a de

75 demonstrar a vantagem de se integrar os efeitos do meio nas apreciações da capacidade de autonomia de uma pessoa com deficiência. Em consequência, uma pessoa pode sentir uma discriminação em um meio que constitui para ela barreiras que apenas destacam a sua deficiência, ou, ao contrário, ter acesso a esse meio, graças às transformações deste para atender às suas necessidades. (Cf. Batista, 2006) Percebe-se que esse foi o fundamento do movimento da inclusão, que defende a necessidade de adaptação do meio para propiciar o acesso de todo tipo de pessoas e suas necessidades.