3. Merknader til de enkelte kapitler rammeområde 7
3.2 Resultatområde 2 Arbeid og velferd
Uma vez que os modelos teóricos para melhorar a adesão ao tratamento têm-se revelado pouco satisfatórios (Kemp & David, 1995; Marder, 2013) e as intervenções têm produzido efeitos moderados (Puschner et al., 2005), Staring et al. (2010) desenvolveram um modelo de intervenção com base na literatura empírica existente, intitulado Treatment Adherence Therapy (TAT).
O objectivo desse trabalho foi o de determinar a eficácia da TAT no que diz respeito ao envolvimento do serviço e à adesão à medicação de doentes em ambulatório com perturbações psicóticas e com baixa adesão. Os resultados revelaram que a TAT promove um maior envolvimento do serviço (d de Cohen=0,48), e que melhora a adesão à medicação (d de Cohen=0,43). Foram também encontrados efeitos significativos em relação a readmissões involuntárias (1,9% v 11,8%, p=0,05). Com estes resultados os autores concluem que a TAT incentiva o envolvimento dos PSM, melhora a adesão à medicação dos doentes e evita admissões involuntárias.
Maneesakorn et al. (2007) verificaram que os doentes que receberam este tipo de intervenção melhoraram significativamente os sintomas psicóticos, a atitude em relação ao tratamento e à medicação, em comparação com outros doentes que não beneficiaram deste tipo de abordagem.
Ora, dadas as consequências indesejáveis da não-adesão ao tratamento por um lado, como os reinternamentos e o facto evidente de que alguns doentes não querem nenhum tratamento para a sua doença, por outro, uma questão importante que nos ocorre é perceber se é ético intervir “psicologicamente” de modo a influenciar a percepção e a motivação dos doentes. Se estamos a intervir conscientemente de forma a tentar que o doente faça outra escolha que não a sua vontade expressa, estaremos então a agir conscientemente contra a sua vontade?
Miller e Rollnick (2001) têm-se dedicado a este aspecto ao explorar o conceito de entrevista motivacional, uma vez que fazendo uso desta técnica o doente pode ser levado a alterar o que expressou inicialmente. Sob o ponto de vista dos autores, trata-se de intervir a nível
das crenças do doente, promovendo assim uma mudança na atitude que visa melhorar a sua qualidade de vida.
Transferindo este ponto de vista para a TAT, tudo se resume ao seguinte: dado que o objectivo da TAT é ajudar os doentes a entender o que pretendem em termos do tratamento, o problema ético acima descrito está, pelo menos parcialmente, resolvido. A TAT não entra em conflito com o que os doentes querem nem altera o que eles pretendem, uma vez que o seu princípio subjacente é que alguns doentes podem não saber o que querem nem o que têm. O objectivo desta intervenção passa exactamente por ajudá-los a descobrir isso, possibilitando com que se tornem mais conscientes dos prós e contras do tratamento e pedindo para pesar as suas opções, levando-os a criar uma visão integradora do seu comportamento de adesão e dos seus objectivos pessoais futuros.
Passamos a explicar com maior detalhe no que consiste e em que princípios se baseia a TAT.
Os doentes neste modelo são classificados em três grupos. O primeiro grupo integra os doentes que negam a doença e não reconhecem a necessidade do tratamento. O segundo grupo é caracterizado pelos doentes que não estão satisfeitos com a medicação devido aos efeitos secundários ou à baixa eficácia dos mesmos e o terceiro grupo integra os doentes que não possuem capacidades cognitivas para participar efectivamente no tratamento.
Numa fase inicial são realizadas uma a duas sessões que avaliam os factores individuais da não-adesão e onde os doentes são, posteriormente, classificados segundo os grupos acima descritos.
O primeiro módulo do TAT é uma forma adaptada da entrevista motivacional onde se pretende explorar a perspectiva e objectivos do doente, identificando o comportamento actual e definindo os objectivos futuros, de modo a auxiliar os doentes a colocarem a doença e o tratamento na sua própria narrativa, evitando a resistência e enfatizando a liberdade de escolha. Para isso, são utilizadas estratégias para reduzir a auto-estigmatização, a vulnerabilidade ao
stress e são também exploradas questões relacionadas com pessoas famosas com psicose.
O módulo 2 é o da optimização da medicação. Neste módulo, com base na medicação que foi prescrita, há uma monitorização da terapêutica associada aos efeitos secundários e aos sintomas psicóticos, feita pelo doente, família e técnicos. Com base nessa monitorização, a dosagem é reajustada sempre que necessário até se definir o melhor tratamento possível para o doente com base nas suas queixas e necessidades. Apoiado no pressuposto que, entre várias causas, estão os efeitos secundários, as atitudes e as crenças negativas associadas ao tratamento e à doença, este módulo explora exactamente estes temas, procurando de forma personalizada, identificar as barreiras que interferem com a adesão ao tratamento.
Este trabalho permitirá ao doente ser um elemento activo ao longo do seu processo de recuperação, onde a necessidade de reajustes terapêuticos será feita com base nas suas queixas e necessidades.
O módulo 3 refere-se ao treino comportamental. Aqui são desenvolvidas estratégias para lidar com problemas causados por esquecimento, má função executiva, falta de atenção e pensamento confuso. Estes aspectos poderão estar relacionados com uma má adesão devido às dificuldades sentidas pelo doente em integrar os procedimentos do tratamento na sua vida diária. Para além destes factores também a depressão pode afectar a adesão, uma vez que as pessoas quando se encontram deprimidas tendencialmente são mais esquecidas (Elbogen et al., 2005). Embora estes factos sejam difíceis de alterar, o treino comportamental poderá ajudar o indivíduo a lidar com os mesmos (Boczkowski, Zeichner & DeSanto, 1985).
O treino consiste em desenvolver estratégias específicas sobre resolução de problemas, como ‘lembretes’, sugestões, reforço positivo e ferramentas de auto-monitorização que incluem a família e o apoio de terceiros. Este treino comportamental, tem-se revelado eficaz junto de doentes com esquizofrenia (Zygmunt et al., 2002; Heinssen, 2002; Klingberg, 2011; Sivec & Montesano, 2013), sendo composto por instruções específicas e estratégicas de resolução de problemas.
Este módulo actua essencialmente sobre o insight do doente. Cada pessoa é levada a identificar os prós e contras do tratamento, bem como os objectivos actuais na vida, meios para alcança-los e como tudo isso se relaciona com a sua doença e com o tratamento (McGlashan et
al., 1975; Tait, Birchwood & Trower, 2003; Lysaker et al., 2011; Kvrgic et al., 2013).
O tipo de abordagem em que a TAT se baseia recorre à entrevista motivacional (Barkhof
et al., 2006) para alcançar este objectivo, uma técnica que foi anteriormente utilizada com
sucesso para lidar com o problema da não-adesão (Possidente, Bucci e McClain, 2005; Barkhof
et al., 2006). Esta técnica de entrevista baseada na terapia centrada no cliente, tem como
objectivo, através de uma determinada forma de fazer perguntas e superar ambivalências, desenvolver uma motivação intrínseca para uma mudança de comportamento por parte da pessoa. Baseia-se em três posturas básicas do terapeuta na relação com o doente: cumplicidade, evocação e autonomia, que têm como objectivo diminuir a resistência e aumentar o número de respostas de mudança. Esta postura básica assenta em quatro princípios práticos: 1. Expressar empatia; 2. Desenvolver discrepâncias entre o comportamento actual do doente e seus valores, objectivos e desejos; 3. Desviar-se da resistência; 4. Propiciar a autoeficácia, ou seja, a confiança do doente em ser capaz de resolver os próprios problemas.
Por último, o 4º módulo assenta no pressuposto de que nem todos os doentes estão preparados para descobrirem o que querem, recorrendo a estratégias de coping que funcionam apenas para preservar a sua própria auto-estima. Isto ocorre devido ao facto da auto-estima destes doentes se encontrar ameaçada pelo reconhecimento de que têm uma doença crónica estigmatizante, que podem necessitar de tratamento por um longo período de tempo e que, por isso, terão de adaptar-se a um novo estilo de vida, uma vez que a situação actual não é aquela que gostariam de ter.
Em suma, é perfeitamente compreensível que os doentes com perturbações psicóticas acabem por utilizar estratégias de coping de ‘evitamento’ e que estas acabem por estar associadas ao fenómeno da não-adesão.
Este modelo inclui uma série de estratégias que procuram trabalhar sobre isso: reforço positivo, normalização da doença enfantizando os desejos e as ideias do doente, metáforas de integração e reforço das competências. É utilizado também como estratégia a identificação de pessoas famosas com a mesma patologia.
Algumas destas estratégias estão incluídas na entrevista motivacional (Miller e Rollnick, 2002) e o principal objectivo do seu uso passa por diminuir a ameaça à auto-estima do doente.
Esquematicamente, podemos apresentar o modelo da seguinte forma:
Figura 4. Modelo para aumentar a adesão: Treatment Adherence Therapy
Causas da não-adesão Módulo
Estima-se que esta intervenção tenha uma duração aproximada de 10 sessões, sendo que a estrutura dos módulos é hierárquica. Assim, se mais do que um conjunto de problemas esteve presente num doente, será conduzida uma entrevista motivacional, seguindo-se o módulo 2 e por fim o treino comportamental (módulo 3 e 4). A duração e o número de sessões varia de acordo com as características e evolução do doente. A necessidade de reajustes terapêuticos será feita com base nas suas queixas e necessidades actuais.
3.1.3. Psicoeducação
No contexto da saúde mental, a psicoeducação apresenta-se como uma técnica clínica que procura aumentar a compreensão da doença e modificar comportamentos, através da
4. O doente nega a doença e a necessidade de tratamento de forma a proteger a sua auto-imagem.
M4. Auto-crescimento 1. O doente ainda não pensou nos
seus desejos e nos aspectos relacionados com o tratamento e demonstra falta de motivação.
2. Experiências negativas a nível dos efeitos secundários; responde negativamente à medicação.
3. O doente não possui competências ou estrutura para aderir ao tratamento.
M1. Entrevista motivacional M2. Optimização da medicação M3. Treino comportamental Não-adesão
transmissão de informação sobre os sintomas, etiologia e tratamento. Com este tipo de abordagem, pretende-se que o conhecimento que está a ser transmitido possa actuar a nível dos comportamentos e atitudes dos doentes (Lincolnn et al., 2007; Tay, 2007; Vassileva, & Milanova, 2012; Richardson et al., 2013).
Não se delimitando a condições psíquicas, mas podendo ser também estendida a outras condições clínicas, como as doenças cardíacas, diabetes e a asma, a psicoeducação constitui- se como uma intervenção-chave que pode aumentar a adesão ao tratamento e melhorar o desfecho do doente a longo prazo (Velligan et al., 2010; Kim & Mueser, 2011).
Alguns estudos destacam mesmo a efectividade destas abordagens ao diminuir os episódios de recaídas e internamentos, para além de melhorar o funcionamento psicossocial dos doentes e o bem-estar geral da família (Fallon et al.,1987, 1999; Dixon e Lehman, 1995; Dixon
et al., 2001; WHO, 2002; McFarlane et al., 2003; APA, 2004; Alpi et al., 2008; Lucksted et al.,
2012).
A psicoeducação tem vindo nos últimos vinte anos a ampliar e a actualizar o panorama no tratamento das PPG. Por esse motivo, os PSM devem ter este aspecto bem presente na prática clínica diária, especialmente porque os benefícios em termos de redução do número de recaídas e internamentos são inquestionáveis e o custo relativamente baixo (Colom e Vieta, 2004; Lincoln et al., 2007; Pellegrinelli et al., 2013; Verdoux, 2013).
Estudos clínicos randomizados em doentes com perturbação bipolar, por exemplo, mostraram diferenças significativas entre os grupos que receberam intervenção e os que não receberam. (Colom et al., 2004; 2003ab). No grupo tratado com psicoeducação, houve uma redução significativa no número de recaídas, aumento do tempo de aparecimento de sintomas hipomaníacos, maníacos, depressivos e episódios mistos, além da diminuição do número e do tempo de permanência nos hospitais (Colom et al., 2004; 2003a; 2003b, cit. por Santin, 2005).
Até ao momento, a psicoeducação e a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) são as intervenções que demonstraram maior eficácia na prevenção de recaídas na perturbação bipolar (Colom & Vieta, 2004; Velligan et al., 2010; Reinares et al., 2014). Ambas possuem características compartilhadas e, muitas vezes, a psicoeducação é a fase introdutória da TCC.
Os temas essenciais a serem abordados na psicoeducação para a perturbação bipolar, de acordo com a literatura (Colom & Vieta, 2004; Colom et al., 2003; Jones, 2004) são: adesão à medicação, prevenção do consumo de substâncias, identificação de sintomas de recaída, manejo do stress, ansiedade e sintomas, redução do risco de suicídio e melhoria no funcionamento social e ocupacional.
Ainda sobre o efeito da psicoeducação na perturbação bipolar, Rouget e Aubry (2007) realizaram uma revisão à literatura publicada sobre psicoeducação até Julho de 2006, utilizando as duas principais bases de dados electrónicas (Medline e Pubmed) com as seguintes palavras- chave: psicoeducação, perturbação bipolar, depressão, mania, prevenção de recaída e adesão ao tratamento. Nesta revisão, verificou-se que a maioria dos dados acumulados até à data, sugeriram que a psicoeducação utilizada sozinha ou como componente de intervenções mais complexas, torna possível melhorar o curso da doença, aumenta o conhecimento dos doentes e
dos familiares em relação à doença e às opções de tratamento, diminui o risco de recaída e de hospitalização e melhora a adesão ao tratamento.
A meta-análise realizada por Lincolm et al. (2007), demonstrou uma maior eficácia deste tipo de intervenção quando são incluídos os familiares. Contudo, os resultados da eficácia da psicoeducação dirigida a doentes não são assim tão claros. Esta meta-análise avalia a eficácia da psicoeducação a curto e longo prazo com e sem a inclusão de familiares no que diz respeito à recaída, redução de sintomas, conhecimento, adesão à medicação e funcionamento.
A pesquisa bibliográfica levada a cabo incluiu a Cochrane Library, PsycINFO e Medline, de onde foram recuperados 199 estudos para análise mais aprofundada. Estes estudos foram recuperados no que diz respeito à metodologia, participantes, tipo de intervenção e validade. Independentemente do tipo de tratamento, a psicoeducação produziu um efeito médio pós- tratamento para as recaídas e um efeito mais reduzido a nível do conhecimento, não tendo revelado efeitos significativos a nível dos sintomas, funcionamento e adesão à medicação. O efeito a nível das recaídas e reinternamentos, permaneceu significativo por 12 meses após o tratamento. As intervenções que incluíram famílias eram as mais eficazes na redução dos sintomas até ao final do tratamento e na prevenção de recaídas em 7-12 meses de follow-up. Os efeitos alcançados pela psicoeducação dirigidos a doentes, não foram, por si só, significativos.
Os autores concluem que o esforço adicional em integrar as famílias em programas psicoeducativos representa uma mais-valia, enquanto que as intervenções exclusivamente centradas nos doentes necessitam de um aperfeiçoamento. Esta conclusão acaba por ser sustentada, posteriormente, por outros investigadores (Smerud & Rosenfarb, 2008; Chan, 2009; Nasr, 2009; Lucksted et al., 2012; Tannen, 2013).
Outro estudo mais recente levado a cabo Kurdal et al. (2014) procurou determinar o efeito da psicoeducação sobre os níveis de funcionamento de doentes com perturbação bipolar. Um total de 80 doentes foram aleatoriamente divididos em dois grupos, um experimental (n= 40) e outro controlo (n=40). No final desta investigação, verificou-se que a psicoeducação tornou-se eficaz em aumentar os níveis de funcionamento e conhecimento de doentes com perturbação bipolar.
A investigação desenvolvida por Nosé et al. (2003) apresenta os resultados de uma revisão sistemática sobre adesão ao tratamento em doentes com psicose (Tabela 14), no qual foram incluídos 103 estudos. Neste trabalho a taxa média global de não-adesão calculada para uma amostra de 23 796 doentes, foi de 25,78% e os principais factores associados à reduzida adesão foram os seguintes: insight pobre, sintomas positivos, idade mais jovem, género masculino, história de consumo de substâncias, desemprego e baixo funcionamento social.
Tabela 14. Características dos principais estudos incluídos
Estudo País Tipo de
estudo Duração (meses) Local Condições especiais dos doentes Tamanho da amostra Grupo Grupo experimental controlo Descrição da intervenção experimental Descrição da intervenção controlo Método usado para avaliar a não-adesão
Boswell et al. (1983) EUA ECR 12 Ambulatório Não 184 185
Chamada telefónica programada
Tratamento
habitual Apontamentos
Chaplin & Kent (1998) UK ECR 24 Ambulatório Não 28 28
Sessões educacionais sobre medicação Tratamento habitual Entrevista ao doente
Cramer & Rosenheck (1999) EUA ECR 24 Ambulatório Baixa adesão 41 40
Sessões educacionais para lembrar diariamente a medicação Tratamento habitual Dispositivos electrónicos
Glick et al. (1986) EUA ECR 48 Doentes com
alta hospitalar Não 42 37
Sessões durante o internamento Intervenção não específica Medication compliance scale
Gomez Carrion et al. (1993) EUA ECC 48 Internamento Não 55 56
Sessões educacionais sobre medicação
Intervenção não
específica Apontamentos
Hayward et al. (1995) UK ECR 4-8 Doentes com
alta hospitalar Não 10 11
Entrevista motivacional Psicoterapia Intervenção não específica Escala de 3 pontos
Hornung et al. (1998) Alemanha ECC 48 Ambulatório Não 84 64 Psicoeducação Intervenção não
específica
Entrevista ao doente
Kelly & Scott (1990) EUA ECR 24 Ambulatório Não 314 104 Promoção da
saúde
Tratamento habitual
Entrevista ao doente
Kemp et al. (1996) UK ECR 72 Internamento Não 39 35 Psicoterapia
cognitiva
Intervenção não
específica Adherence scale
Kopelowicz et al. (1998) EUA ECR NE Doentes com
alta hospitalar Não 28 31
Programa educacional comunitário
Intervenção não
específica Apontamentos
Olfson et al. (1998) EUA ECC NE Doentes com
alta hospitalar Não 53 51 Avaliação pós alta
Tratamento habitual
Entrevista ao doente
Masnik et al. (1981) EUA ECC 24 Ambulatório Baixa adesão 73 204 Avaliação regular
dos doentes
Tratamento
(continuação)
Estudo País Tipo de
estudo Duração (meses) Local Condições especiais dos doentes Tamanho da amostra Grupo Grupo experimental controlo Descrição da intervenção experimental Descrição da intervenção controlo Método usado para avaliar a não-adesão Ran &Xiang (1995) China ECC 24 Ambulatório Não 22 10 Psicoeducação
familiar
Tratamento
habitual Apontamentos Robinson et al. (1986) EUA ECR 2 Doentes com
alta hospitalar Não 50 50
Sessões educacionais sobre medicação Tratamento habitual Escala de avaliação
Seltzer et al. (1980) Canadá ECC 20 Internamento Não 32 35
Sessões educacionais em grupo sobre medicação
Tratamento
habitual Análise à urina Sharma et al. (1995) EUA ECC NE Doentes com
alta hospitalar Não 25 57 Avaliação pós alta
Tratamento
habitual Apontamentos Shivack & Sullivan
(1989) EUA ECC NE
Doentes com
alta hospitalar Não 221 439 Contacto telefónico
Tratamento
habitual Apontamentos Sledge et al. (1990) EUA ECC NE Ambulatório Primeiros
casos 34 115 Psicoterapia psicodinâmica Intervenção não específica Apontamentos Stickney et al. (1980) EUA ECC NE Doentes com
alta hospitalar Não 200 200 Avaliação pós alta
Intervenção não
específica Apontamentos Strang et al. (1981) EUA ECR 6 Ambulatório Não 17 15 Terapia familiar Intervenção não
específica Nível de plasma Xiang et al. (1994) China ECR 16 Ambulatório Não 36 41 Psicoeducação
familiar
Tratamento
habitual Apontamentos Xiong et al. (1994) China ECR 72 Ambulatório Não 34 29 Psicoeducação
familiar
Tratamento habitual
Entrevista ao doente Youssef (1984) Egisto ECR 24 Doentes com
alta hospitalar Não 18 18
Sessões educacionais sobre medicação Tratamento habitual Contagem de pílulas Zhang et al. (1994) China ECR 72 Ambulatório Primeiros
casos 42 41
Psicoeducação familiar
Tratamento
habitual Apontamentos Legenda: ECR - Ensaio clínico randomizado; ECC – Ensaio clínico controlado
A literatura indica que as intervenções breves podem também ter efeitos a longo prazo sobre as taxas de recaídas e reinternamentos. Esta revisão esclarece-nos que doentes estáveis em ambulatório, parecem lucrar mais com a psicoeducação do que doentes sintomáticos.
Xia et al. (2011) realizaram uma revisão sistemática da literatura à base de dados da
Cochrane Schizophrenia Group até Fevereiro de 2010, onde foram selecionados todos os
ensaios clínicos randomizados relevantes que investigaram a psicoeducação na esquizofrenia e noutras PPG. O objectivo desta revisão foi avaliar os efeitos das intervenções psicoeducativas em comparação com níveis normais de prestação de conhecimentos.
Esta avaliação inclui um total de 5142 participantes (principalmente doentes internados) de 44 estudos realizados entre 1988 e 2009. Constatou-se que a incidência da não-adesão, recaídas e reinternamentos foram mais reduzidos. As medidas utilizadas nesta revisão indicam que a psicoeducação ajuda a promover o funcionamento global e social. As evidências sugerem ainda que os participantes que receberam psicoeducação são mais propensos a estarem satisfeitos com os serviços de saúde mental e melhoraram a qualidade de vida.
Bossema (2011), num outro trabalho, incluiu 99 doentes dos cuidados de saúde primários com perturbação psicótica de acordo com os critérios do DSM IV. Estes doentes preencheram um questionário de conhecimento antes e um questionário de coping e conhecimento a meio e após 6 meses, depois de terem frequentado um programa psicoeducativo num grupo composto por 20 sessões. Verificou-se que o conhecimento dos doentes aumentou significativamente desde o início até meio do programa (p<0,001), tal como as estratégias de
coping (p=0,02). Os resultados revelaram que a psicoeducação contribuiu para aumentar o
conhecimento e lidar com a doença, concluindo que os doentes com mais conhecimentos, depois de terem beneficiado de uma abordagem psicoeducativa, podem ser doentes que, em seguida, lidam melhor com a doença.
No entanto, os resultados sobre o efeito que a psicoeducação pode ter na adesão ao tratamento nas PPG, nem sempre seguem a mesma direcção. No estudo de Gray et al. 2010, por exemplo, desenvolvido junto de doentes com esquizofrenia, verificou-se que houve de facto um ganho significativo em termos da aquisição de conhecimentos sobre a doença mas não em termos de adesão. Isto leva-nos a pensar de que forma é que a psicoeducação deve ser feita.