Resultatområde 4 Arbeidsmiljø og sikkerhet

São várias as abordagens que têm sido propostas para explicar os comportamentos de adesão. Têm também vindo a ser desenvolvidos vários modelos que procuram responder mais eficazmente às necessidades dos doentes com PPG.

Apesar de considerarmos que os tratamentos ainda possam evoluir na sua actividade preventiva, ainda não se vislumbra de modo algum uma “cura” para estas perturbações. No entanto, com a evolução dos fármacos e com o progresso que se tem verificado nas abordagens psicossociais, a qualidade de vida dos doentes tende a aumentar desde que estes cumpram as prescrições recomendadas pela equipa clínica.

Em função da natureza crónica e recorrente destas doenças, o doente deve estar sempre vinculado a um tipo de abordagem terapêutica.

De uma maneira geral, as intervenções que procuram promover a adesão ao tratamento podem classificar-se em educacionais e comportamentais (Bugalho e Carneiro, 2004; Peterson

et al., 2003), e incluem doentes e familiares (Liberman et al., 2003; Miklowitz et al., 2003; Fadden,

2006; Lucksted et al., 2012; Mueser et al., 2013). Qualquer que seja a população-alvo, a abordagem podem ser feita individualmente ou em grupo.

As intervenções educacionais incluem o fornecimento de informação escrita ou oral e material audiovisual (pelo médico, enfermeiro ou farmacêutico) (Hayes, 2005; Peterson et al., 2003) e programas individuais ou de grupo (Esposito,1995; Hakes,1998; Miller,2004). Estas intervenções devem ter em conta, quando forem planeadas, os modelos e teorias de aprendizagem das pessoas adultas (Rice, 2004). As intervenções comportamentais pretendem aumentar as competências comunicacionais, simplificar os regimes terapêuticos, envolver os doentes no tratamento, fornecer memorandos e reforçar positivamente sempre que o doente cumpre o tratamento e se atinge os resultados terapêuticos desejados (Bugalho e Carneiro, 2004; Peterson et al., 2003).

Apesar de identificadas, não se conhece bem a eficácia de cada intervenção específica e quais as mais eficazes em várias combinações na melhoria da adesão nos diferentes grupos de doentes e de profissionais. No entanto, importa reter os seguintes tópicos em relação à adesão (WHO,2003):

 A adesão ao tratamento (farmacológico e não-farmacológico) é um problema de grande amplitude à escala mundial;

 O impacto da má adesão cresce em paralelo com o peso da doença global;

 As consequências da má adesão repercutem-se em resultados desfavoravelmente nos indicadores de saúde e no aumento das despesas em saúde;

 A adesão é um importante modificador da efectividade dos sistemas de saúde;

 Investir na adesão poderá ser o melhor investimento no controlo das doenças crónicas, incluindo as PPG;

 Os sistemas de saúde devem evoluir para novos desafios;

 Os doentes necessitam de ser ajudados e não de se repreendidos ou julgados.

Vale a pena reforçar que a adesão ao tratamento é um processo dinâmico, influenciado simultaneamente por vários factores, que requer um acompanhamento cuidadoso com intervenções específicas em termos individuais, em que a família, as organizações de doentes e a comunidade em geral têm um papel fundamental.

Promover a adesão requer uma abordagem multidisciplinar com intervenções concertadas de todos os intervenientes no processo de cuidar.

É importante que todos os PSM envolvidos na prestação de cuidados estejam mobilizados em torno da adesão, através de um acompanhamento que transmita confiança suficiente para a pessoa poder esclarecer as suas dúvidas, assumir as suas atitudes e falar livremente da ideia que tem sobre o tratamento e a doença.

Contudo, o papel dos PSM neste processo contínuo, e de longo prazo, não é promover a adesão a qualquer custo. Cabe-lhe respeitar o ponto de vista do doente, oferecendo-lhe um ambiente favorável onde possam ser trabalhadas as suas atitudes, crenças e dúvidas relativas à doença e ao tratamento (Ditton-Phare, et al., 2015).

Os modelos descritos são orientados para o doente em virtude dele ser considerado o elemento-chave na sua recuperação (Tacchi et al., 2005; Deegan et al., 2006; Davies et al., 2008; Mistler et al., 2008).

Mais recentemente, a investigação tem vindo a reforçar a importância que o PSM pode representar no processo de adesão ao tratamento dos doentes com PPG, nomeadamente em termos do impacto que a qualidade da relação terapêutica (Zebber et al., 2008; Johansen et al., 2013), as atitudes e as crenças dos clínicos podem ter na adesão dos doentes (Magliano et al., 2004; Feros et al., 2010; Byrne, 2010; Byrne et al., 2011; Williams & Steer, 2011).

Para facilitar a adesão, Turk e Meichenbaum (1991), cit. por Pais Ribeiro, (2007), propuseram uma lista de medidas que os profissionais de saúde devem ter em atenção e nas quais incluem: escutar o doente; pedir ao doente para repetir as acções que deve realizar; efectuar prescrições simples; utilizar uma linguagem acessível e de fácil compreensão; recorrer a formas de contar os comprimidos ingeridos; contactar o doente caso este falte a uma consulta; prescrever um regime de tratamento que tenha em consideração os horários diários dos doentes; salientar a importância da adesão ao tratamento em cada consulta efectuada; adaptar a frequência das consultas, consoante as necessidades do doente; realçar e elogiar os esforços do doente para aderir ao tratamento proposto e envolver a família no processo de adesão.

No entanto, apesar destes aspectos há muito virem a ser discutidos na literatura, nem sempre são suficientemente valorizados e postos em prática (Loughland et al., 2015).

Para além dos modelos de intervenção que descrevemos, existem ainda outras estratégias, gerais e específicas, já testadas e consagradas na prática diária dos serviços de saúde mental e que passaremos a descrever de seguida.

 Estratégias gerais

1. Iniciar o trabalho com todos os PSM envolvidos directa e/ou indiretamente na assistência a pessoas com PPG, nos diferentes níveis de atenção, promovendo a sensibilização, capacitação e educação continuada para que todos os profissionais possam actuar em todas as fases da doença, promovendo activamente a colaboração em simultâneo de doentes e familiares;

2. Oferecer um acolhimento adequado no primeiro contacto, seja em internamento seja em ambulatório, visando à sua adesão ao serviço, com apresentação da área física, informações sobre a composição da equipa, contactos do serviço, orientações sobre a rotina do serviço, horários de funcionamento, dias de atendimento e marcação de consultas;

3. Respeitar o ponto de vista do doente relativamente às suas atitudes e crenças em relação ao tratamento e à doença;

4. Incluir a adesão na rotina do serviço, oferecendo actividades individuais e/ou em grupo, direcionadas para a adesão ao tratamento;

5. Oferecer “espaço de escuta activa” para doentes com PPG e seus familiares e cuidadores, proporcionando uma oportunidade para o esclarecimento de dúvidas sobre a doença e seu tratamento;

6. Realizar controlo a nível da frequência às consultas ou outras actividades agendadas, entrar em contacto com o doente e perceber o motivo da falta caso não tenha comparecido, controlo logístico da medicação, com avaliação da sua atitude na perspectiva global da adesão ao tratamento;

7. Adequar a linguagem, disponibilizar materiais educativos sobre a doença, o seu tratamento e o manejo de efeitos colaterais.

 Estratégias específicas

1. Educação e planeamento em colaboração com o doente constitui a estratégia mais comumente utilizada, consistindo em ajudar as pessoas com PPG na adesão ao tratamento em geral e fornecendo suporte para a adesão à medicação;

2. Programas de educação intensiva sobre adesão consistem na realização de sessões educativas intensivas e num planeamento colaborativo com uma abordagem multidisciplinar, desenhados para serem mantidos por um longo período de tempo, onde os doentes são levados a identificar os benefícios em aderir ao tratamento, bem como os motivos que os levaram a interromper o tratamento em momentos anteriores. Na prática, esses programas são dirigidos para doentes que tenham demonstrado maiores riscos de não-adesão ao tratamento (Gray et al., 2010);

3. O Programa de Cuidados Integrados na Recuperação de Pessoas com Doença Mental

Grave (CIR) é composto por várias sessões semanais nas quais os PSM ajudam as

personalizadas para lidar com a sua perturbação psiquiátrica e traçar um projecto de vida. Este programa pode ser realizado num formato individual ou em grupo, e a duração varia entre 3 a 6 meses. Os profissionais trabalham em colaboração com as pessoas ao longo das sessões onde oferecem um leque variado de informação, e promovem o desenvolvimento de estratégias e competências que visam a sua recuperação. O principal objectivo deste tipo de abordagem é ajudar as pessoas a alcançar os seus objectivos pessoais, procurando que consigam pôr em prática as estratégias que são aprendidas;

4. Outro tipo de estratégia que actualmente vem sendo testada para aumentar a adesão dos doentes com PPG à medicação, tem sido através da criação de incentivos financeiros. Os resultados revelam que esta medida tem sido eficaz para melhorar a adesão ao tratamento de manutenção com antipsicóticos (Priebe et al., 2009; Staring et

al., 2010; Priebe et al., 2013);

5. No trabalho com familiares, a Terapia Familiar Comportamental (TFC) (Falloon et al., 1985), corresponde a um modelo de psicoeducação unifamiliar, centrado no desenvolvimento da capacidade de resolução de problemas de cada família, cuja abordagem é centrada na gestão familiar do stress. Este tipo de abordagem actua na prevenção de recaídas e procura com que adesão ao tratamento, por parte do doente e dos familiares, seja mantida. É uma técnica que foi introduzida em Portugal por Fadden (2006) e designa todas as intervenções unifamiliares com foco sobretudo psicoeducativo (Gonçalves Pereira, Xavier & Fadden, 2007).

O número de sessões varia entre 13 a 21 e duração total da intervenção é de 1 a 2 anos, pressupondo a realização de sessões familiares com periodicidade semanal/quinzenal (nos primeiros 6 meses) e quinzenal/mensal (a partir do 4º mês de intervenção). Este esquema não é rígido e deve, essencialmente, adaptar-se às necessidades de cada família.

A TFC é um tipo de intervenção que pode ser realizada por qualquer profissional competente trabalhando em equipas de saúde mental, após formação específica.

Em Portugal, de acordo com as recomendações do PNSM (2007-2016), o Ministério da Saúde organizou um programa de treino dirigido a profissionais de saúde mental a trabalhar em vários departamentos de saúde mental de hospitais públicos do país. Este treino teve uma duração de 3 dias completos, perfazendo um total de 24 horas, e era essencialmente baseado na apresentação das directrizes da técnica, exercícios de grupo, visualização de casos filmados e role-playing.

A forma mais eficaz de se conseguir uma adesão adequada ao tratamento de qualquer doença de natureza crónica é, em última instância, motivar e envolver o doente no seu próprio tratamento, recorrendo a medidas práticas, de baixo custo e de fácil execução e fazendo ajustes conforme as necessidades individuais a longo prazo. Estas acções são

extremamente necessárias e devem incluir doentes e familiares, cabendo aos PSM a responsabilidade de criar condições para que isso aconteça.

Por esse motivo, é imprescindível investir em estratégias que visem o desenvolvimento de uma boa adesão ao tratamento, principalmente nas primeiras semanas após o seu início, uma vez que uma taxa de adesão precoce é um factor preditivo importante para uma boa adesão a longo prazo.

Para além das medidas que possam ser desenvolvidos juntos dos doentes, também os PSM devem ser parte activa do processo, cabendo-lhe aperfeiçoar competências e obter treino em modelos validados.

Reafirmamos, como propósito central no ensino médicos e das ciências clínicas, a aquisição de conhecimentos e a reaprendizagem de competências que podem ter uma influência nas atitudes e crenças e, consequentemente, na adesão ao tratamento dos doentes com PPG.

3.3. O PAPEL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE MENTAL NA ADESÃO AO TRATAMENTO