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terapia, com urticária, febre baixa, artralgia e adenomegalia.

Não há evidências de que fármacos (antiinfl amatórios, heparina) neutralizem os efei- tos dos venenos. O único tratamento medicamentoso efetivo pode ser realizado no acidente elapídico, utilizando-se anticolinesterásico (neostigmina). Dose de ataque: 0,25mg/kg adul- tos ou 0,05mg/kg crianças, via intravenosa. Manutenção: 0,05 a 1mg, via intravenosa a cada 4 horas, precedida de atropina, via intravenosa (0,5mg/kg adultos, 0,05mg/kg).

A hidratação endovenosa deve ser iniciada precocemente, para prevenir a insufi ciên- cia renal aguda.

Aspectos epidemiológicos

O número de notifi cações de ofi dismo vem aumentando ano a ano. Em 2003, por exemplo, foram registrados 25.478 acidentes, correspondendo à incidência de 15 casos por 100 mil habitantes. Verifi ca-se, no entanto, signifi cativa variação por região, com coefi cien- tes mais elevados nas regiões Norte e Centro-Oeste (Tabela 1).

Tabela 1. Incidência de acidentes ofídicos por regiões. Brasil, 2003

Região Nº de casos Incidência (100 mil hab.)

Norte 7.073 54,8 Nordeste 6.117 12,8 Sudeste 6.840 9,5 Sul 2.741 10,9 Centro-Oeste 2.627 22,6 Brasil 25.478 15,0

Observação: 80 casos sem informação.

Uma vez que nem sempre é pos sível identifi car a serpente causadora do acidente, o diagnóstico do tipo de envenenamento é baseado em critérios clínicos e epidemiológicos. Assim, dos quatro gêneros de serpentes peçonhentas verifi ca-se o predo mínio do acidente botrópico, que corresponde a 87,5% dos casos ofídicos notifi cados no país, seguidos pelo crotálico (9,2%), laquético (2,7%) e elapídico (0,6%), com peque nas variações de acordo com a região e distribuição geográfi ca das serpentes.

Poucos casos são diagnosticados como acidentes por serpentes não-peçonhentas, provavelmente em vista da não utilização de soro específi co. Por outro lado, 18,9% dos aci dentes ofídicos notifi cados em 2003 foram diagnosticados como acidente por serpente não identifi cada. Considerando-se a existência de marcadas diferenças na apresentação clí- nica dos envenenamentos ofídicos no país, não se justifi ca essa elevada proporção de casos ignorados.

A distribuição dos acidentes ao longo do ano não ocorre de maneira uniforme, verifi - cando-se um incremento no número de casos nas épocas de calor e chuvas, que coincidem

com o período de maior atividade humana no campo, o que na maioria dos estados corres- ponde ao período de janeiro a abril (Gráfi co 1). Deste modo, o acidente ofídico acomete, com maior freqüência, adultos jovens do sexo masculino durante o trabalho na zona rural.

Gráfi co 1. Distribuição mensal dos acidentes ofídicos, por macrorregião. Brasil, 2003

O reconhecimento dos períodos de maior risco, dado pela característica sazonalidade na ocorrência destes acidentes, tem importância não apenas para preparar os serviços e os profi ssionais de saúde para o aumento na demanda de casos mas também para estabelecer estratégias de distribuição e controle dos estoques de soros específi cos nos locais de atendi- mento, bem como fortalecer as ações de prevenção por meio de atividades de educação em saúde.

A maioria dos acidentes é classifi cada como leve e a letalidade geral é relativamente baixa (0,5%). O tempo decorrido entre o acidente, atendimento e tipo de envenenamento

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Número de casos N NE SE S CO

5

Escorpionismo

Características clínicas e epidemiológicas Descrição

Envenenamento causado pela inoculação de toxinas através de aparelho inoculador (fer- rão) de escorpiões, podendo determinar alterações locais (na região da picada) e sistêmicas.

Agentes causais

No Brasil, os escorpiões de importância médica são representados pelo gênero Tityus, com várias espécies descritas: T. serrulatus (escorpião-amarelo) – com ampla distribuição desde a Bahia ao Paraná e região central do país, representa a espécie de maior interesse pela facilidade de reprodução partenogenética, adaptação ao meio urbano e maior poten- cial de gravidade de envenenamento; T. bahiensis (escorpião-marrom) – encontrado em todo o país, com exceção da região Norte; T. stigmurus – espécie mais comum do Nordeste; T. cambridgei (escorpião-preto) e T. metuendus – encontrados na Amazônia.

São animais carnívoros e alimentam-se principalmente de insetos, como grilos e bara- tas. Apresentam hábitos noturnos, escondendo-se durante o dia sob pedras, troncos, dor- mentes de trilhos, entulhos, telhas ou tijolos. Muitas espécies vivem em áreas urbanas, onde encontram abrigo dentro ou próximo das casas, onde dispõem de farta alimentação. Podem sobreviver vários meses sem alimento ou água, o que difi culta sobremaneira seu controle.

Mecanismo de ação

O veneno escorpiônico, independentemente da espécie, estimula canais de sódio em terminações nervosas, levando à estimulação de nervos periféricos sensitivos, motores e do sistema nervoso autônomo.

Susceptibilidade e imunidade

Apesar da intensidade das manifestações clínicas ser dependente da quantidade de ve- neno inoculada, em geral os adultos apresentam quadro local benigno, enquanto as crian- ças constituem o grupo mais susceptível ao envenenamento sistêmico grave.

A susceptibilidade é universal e não existe imunidade adquirida após o acidente es- corpiônico.

Aspectos clínicos e laboratoriais Manifestações clínicas

Na maioria dos casos, o reconhecimento das manifestações clínicas e a história epide- miológica do acidente permitem o diagnóstico do tipo de envenenamento. O diagnós tico etiológico, quando há identifi cação do animal, é pouco freqüente.

Manifestações locais – a dor, de instalação imediata, é o principal sintoma, podendo se irradiar para o membro e ser acompanhada de parestesia, eritema e sudorese loca lizada ao redor do ponto de picada. Tem duração de até 24 horas, embora o quadro mais intenso ocorra nas primeiras horas após o acidente.

Manifestações sistêmicas – após intervalo de minutos até poucas horas (duas a três), podem surgir, em crianças, manifestações sistêmicas como sudorese profusa, agitação psi- comotora, tremores, náuseas, vômitos, sialorréia, hipertensão ou hipotensão arterial, arrit- mia cardíaca, insufi ciência cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo e choque. A pre- sença dessas manifestações impõe a suspeita do diagnóstico de escorpionismo, mesmo na ausência de história de picada ou identifi cação do animal.

Diagnóstico diferencial

Nos casos de impossibilidade de obtenção da história de picada e/ou identifi cação do agente causal, o diagnóstico diferencial deve ser feito com acidente por aranha do gênero Phoneutria, que provoca quadros local e sistêmico semelhantes ao do escorpionismo.

Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico é eminentemente clínico-epidemiológico e não existe exame laborato- rial para confi rmação.

Os seguintes exames complementares são úteis no acompanhamento de pacientes com mani fes tações sistêmicas:

• eletrocardiograma – taqui ou bradicardia sinusal, extra-sístoles ventriculares, distúr- bios na repolarização ventricular, presença de ondas U proeminentes, alterações se- melhantes às observadas no infarto agudo do miocárdio e bloqueio na condução ventricular;

• radiografi a de tórax – aumento da área cardíaca e sinais de edema pulmonar agudo. A ecocardiografi a evidencia, nas formas graves, hipocinesia do septo interventricu- lar e de parede, às vezes associada à regurgitação mitral;

• bioquímica – creatinofosfoquinase e sua fração MB elevadas, hiperglicemia, hipera- mi lasemia, hipopotassemia e hiponatremia.

Tratamento

Na maioria dos casos, onde há somente o quadro local, o tratamento é sintomático e consiste no alívio da dor por infi ltração de anestésico sem vasoconstritor (lidocaína a 2%) ou analgésico sistêmico, como dipirona, na dosagem de 10mg/kg.

5

Acidente Soro Gravidade _ampolasNº de

Escorpiônico

Antiescorpiônico (SAEsc) ou antiaracnídico (SAA)

Leve: dor e parestesia local

Moderada: dor local intensa associada a uma ou mais manifestações: náuseas, vômitos, sudorese, sialorréia, agitação, taquipnéia e taquicardia

Grave: além das acima citadas, presença de uma ou mais das seguintes manifestações: vômitos profusos e incoercíveis, sudorese profusa, sialorréia intensa, prostração, convulsão, coma, bradicardia, insufi ciência cardíaca, edema pulmonar agudo e choque

-

2 a 3

4 a 6

Pacientes com manifestações sistêmicas, especialmente crianças (casos moderados e graves), devem ser mantidos em regime de observação continuada das funções vitais, objetivando o diagnóstico e tratamento precoces das complicações.

A bradicardia sinusal associada a baixo débito cardíaco e o bloqueio AV total devem ser tratados com atropina (0,01 a 0,02mg/kg). A hipertensão arterial persistente, associa- da ou não a edema pulmonar agudo, é tratada com o emprego de nifedipina (0,5mg/kg) sublingual. Nos pacientes com edema pulmonar agudo, além das medidas convencionais de tratamento deve ser considerada a necessidade de ventilação artifi cial mecânica, depen- dendo da evolução clínica. O tratamento da insufi ciência cardíaca e do choque é complexo e geralmente necessita do emprego de infusão venosa contínua de dopamina e/ou dobuta- mina (2,5 a 20 μg/kg/min).

Aspectos epidemiológicos

A distribuição do escorpionismo ao longo do ano não ocorre de maneira uniforme, verificando-se um incremento no número de casos nas épocas de calor e chuvas, que coin- cidem com o período de maior atividade biológica dos escorpiões.

De caráter predominantemente urbano, sua ocorrência tem se elevado nos últimos anos, particularmente nos estados do Nordeste, atingindo mais de 21.022 acidentes em 2003 e taxa de incidência de 12 casos por 100 mil habitantes.

A maioria dos acidentes é classifi cada como leve e não requer soroterapia, podendo ser tratada na unidade de saúde mais próxima do local de ocorrência. Em que pese a baixa letalidade (0,2%), crianças abaixo de 14 anos têm risco mais elevado de evoluir para óbito (3,2%). Em 2003, foram registrados 48 óbitos, a quase totalidade em menores de 14 anos (Figura 1).

100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 < 1 ano 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 34 35 a 40 50 a 64 65 a 79 80 e + 4,2 43,8 77,1 93,8 95,8 97,9 100,0 %

Figura 1. Percentual acumulado de óbitos por escorpianismo. Brasil, 2003

No caso do escorpionismo, o tempo entre o acidente e o início de manifestações sistê- micas graves é bem mais curto do que para os acidentes ofídicos. Deste modo, crianças picadas por T. serrulatus, ao apresentar os primeiros sinais e sintomas de envenenamento sistêmico, devem receber o soro específi co o mais rapidamente possível, bem como cuida- dos para a manutenção das funções vitais.