O modelo de protecção social de Bismarck, com base no “Estado de Bem Estar”, surge na Alemanha, durante o século XIX, como consequência da necessidade de assegurar um determinado nível de protecção e paz social (Sakellarides, 2005), face à difícil estabilidade decorrente das mutações sociais consequentes da Revolução Industrial.
Durante este período, a saúde das populações começou a ser considerada um valor por oposição aos custos que representavam, na produção, a doença, as incapacidades e a morte (OMS, 2000). O reconhecimento destes custos fez com que os empregadores começassem a disponibilizar cuidados médicos aos seus empregados, e que a saúde fosse “colocada nas agendas políticas” de então. Em 1883, Bismarck faz aprovar o seguro de saúde obrigatório para os trabalhadores, dando origem aos sistemas de saúde assentes num seguro social ainda hoje existentes.
Este modelo centra-se na existência de um seguro-doença público em favor dos trabalhadores (Simões, 2004), para o qual contribuíam igualmente os empregadores. Cada indivíduo contribuía de acordo com o seu rendimento ao longo da sua vida, para receber cuidados quando estivesse doente. Desta forma, o acesso a cuidados de saúde era financiado por um seguro de trabalho (OPSS, 2003).
Alguns dos países72 cujo sistema de saúde se baseia num seguro social mantêm
(Portugal, Comissão, 2007) a subscrição obrigatória para aqueles que cumprem os requisitos estabelecidos. As contribuições (empregadores e empregados) baseiam-se nos rendimentos auferidos, enquanto que os desempregados e os grupos socialmente mais desfavorecidos vêm as suas contribuições serem garantidas pelo Estado.
No que se refere aos cuidados, não se encontra garantida a sua universalidade, definindo o Estado um núcleo base de cuidados, “deixando a recolha das contribuições e a gestão e aquisição de cuidados de saúde a cargo de um número variável de fundos de doença (quase) públicos, com maior ou menor grau de autonomia”.
Este modelo inspirou grande parte das medidas de protecção social adoptadas na Europa de então, e que se mantiveram até ao final da Segunda Guerra Mundial. Em 1942 surge no Reino Unido o Relatório Beveridge. Neste documento, Lord Beveridge
defende a prestação de cuidados de saúde como uma das condições necessárias à existência de um sistema de segurança social, sendo a prestação de cuidados financiada a partir da riqueza do Estado e não apenas da remuneração do trabalho, abrangendo toda a população e diferentes riscos sociais.
Surge então o sistema de saúde centrado num serviço nacional de saúde, ao qual todos os indivíduos deveriam ter acesso, conforme enuncia Simões (2004), citando o já mencionado Relatório, na afirmação que se transcreve
“Independentemente dos seus rendimentos, da sua idade, do seu sexo, ou da sua profissão, os quais deveriam ter as mesmas possibilidades de aceder aos mais eficazes e mais modernos serviços médicos e conexos, os quais deviam ser gratuitos no acto da prestação de cuidados”.
Como forma de assegurar a sustentabilidade deste novo modelo, a prestação de serviços de saúde passaria a ser pré-paga. Assim, ao longo dos anos, os indivíduos financiariam a prestação de cuidados de saúde através dos seus impostos, de forma que, a sua utilização por todos fosse possível sempre que se mostrasse necessário, sem constrangimentos associados à capacidade financeira e económica de cada um no momento na prestação (Sakellarides, 2005).
De acordo com Simões (2004), os sistemas que ainda hoje se inspiram neste modelo, entre os quais a Dinamarca, Espanha, Irlanda, Itália, Portugal, Reino Unido e Suécia, encontram-se organizados segundo cinco princípios considerados fundamentais, a responsabilidade do Estado, o principio da compreensividade, o principio da universalidade, o principio da igualdade e o principio da autonomia profissional.
Ao Estado é atribuído um papel de maior intervenção, sendo o principal responsável pela saúde das populações, compete-lhe a disponibilização de cuidados de saúde adequados às necessidades sentidas e verificadas, cuidados esses que devem ser gratuitos no momento da prestação de cuidados, devendo abranger os indivíduos no seu todo73, e disponíveis, com a mesma qualidade, para toda a população.
Aos quatro princípios mencionados acresce o princípio da autonomia profissional74, segundo o qual os médicos devem prescrever e referenciar para outros
níveis de cuidados, condicionados apenas pelo melhor entendimento profissional enquadrado pelas boas práticas preconizadas para a situação (critérios técnicos), sem interferência das estruturas administrativas.
Em Portugal, como nos países mencionados no parágrafo anterior, o sistema de saúde centra-se num serviço nacional de saúde, de natureza pública, que tradicionalmente centralizava a prestação de cuidados. Em anos recentes, a necessidade de uma maior transparência entre as diferentes funções envolvidas, está na origem de uma cada vez maior contratualização75 da prestação, como veremos em momento posterior.
Importa ainda uma ressalva final. Os sistemas de saúde permeáveis às diversas e constantes mutações verificadas, colocaram nas agendas políticas nacionais e internacionais, as reformas em curso, assumindo as questões relacionadas com a organização, sustentabilidade76, acesso e respostas às expectativas legítimas dos utilizadores um lugar central na discussão.
Neste mesmo sentido se pronuncia o Conselho da Europa em documento de 2003, ao afirmar como se transcreve:
“Reform of health care systems in the member states of the Council of Europe has been a virtually continuous process which seeks to reconcile the often contradictory aims of maximising quality, efficiency and equality of access as well as guaranteeing the viability of the system, against a background of limited government resources and rapid demographic and technological change.”
Como elemento fundamental, surge a Carta de Ljubljana77, assinada em 1996, na qual se encontram definidos os princípios orientadores das reformas em curso. De
74 Entre nós o artigo 4.º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos, sob a epigrafe Independência
dos Médicos, diz “O Médico, no exercício da sua profissão, é técnica e deontologicamente independente
e responsável pelos seus actos, não podendo ser subordinado à orientação técnica e deontológica de estranhos à profissão médica no exercício de funções clínicas” in Mendes (2001).
75 Para uma noção de contratualização, veja-se Escoval (2003).
76 Em Portugal veja-se a nomeação da Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço
Nacional de Saúde, Despacho Conjunto n.º 296/2006, de 30 de Março.
acordo com este documento, as reformas dos sistemas de saúde devem ser (a) conduzidas por valores como a dignidade humana, equidade, solidariedade e ética profissional; (b) claramente orientadas para a saúde, sendo os ganhos, a protecção e a promoção de saúde entendidos como um objectivo principal da sociedade no seu conjunto; (c) centradas nos indivíduos: dirige-se às necessidades dos cidadãos e tem em conta as suas expectativas em saúde e em cuidados de saúde expressas. Tem de assegurar que a voz e a escolha dos cidadãos influenciem decisivamente o modo segundo o qual os serviços de saúde estão planeados e actuam. Os cidadãos devem também partilhar responsabilidades pela sua própria saúde; (d) dirigidas para a qualidade: a qualidade dos cuidados de saúde prestados deve melhorar constantemente atendendo à relação custo/eficácia; (e) financeiramente sustentadas, sendo que o financiamento do sistema deve permitir oferecer cuidados a todos os cidadãos de forma sustentável, com cobertura universal e acesso equitativo de todos aos cuidados necessários. Os recursos para a saúde têm de ser usados com eficiência, competindo aos governos assegurar a regulação (stewardship) do sistema de financiamento de forma a garantir a solidariedade; e por último, (f) as reformas devem ser orientadas para os cuidados de saúde primários: o sistema deve conseguir que os serviços de saúde, a todos os níveis, protejam e promovam a saúde, melhorem a qualidade de vida, previnam e tratem doenças, reabilitem doentes e acompanhem os doentes terminais. Devem igualmente reforçar a participação do doente no processo de decisão e promover a continuidade de cuidados nos seus meios.