Como veremos, nos Estados Unidos, o acesso a cuidados de saúde nunca foi universal, nem os cuidados foram ou são acessíveis a qualquer cidadão, apesar de, segundo Wojtczak (2002) serem os cuidados de saúde mais caros do mundo, e de estarem entre os melhores. No entanto, encontram-se apenas disponíveis para aqueles que podem subscrever seguros ou planos de saúde, ou para os que possuem seguros de saúde associados a um vínculo laboral. Actualmente, cerca de 43,6 milhões de americanos não possuem qualquer seguro ou protecção de saúde137,
A actual crise do sistema prestador de cuidados norte-americano, mencionada por Faria (2004) no seu artigo “A crise do corporate welfare ou o alívio de ter um serviço nacional de saúde”, tem no seu centro a actividade das MCOs, as quais assentam historicamente a sua actividade na celebração de contratos de prestação de cuidados de
137 Vide informação disponível em http://www.cdc.gov/nchs/fastats/hinsure.htm, e ainda U.S. Census
saúde (Mariner, 2004), contratos estes através dos quais procuram gerir o acesso a cuidados de saúde de modo a controlar os custos associados à prestação. No entanto, a sua finalidade ultrapassa grandemente a contenção dos custos. Neste mesmo sentido se pronuncia Fairfield (Farfield, e tal 1997)138, e Ellwood, citado por Wojtczak (2000), ao sintetizar a evolução das actuais HMOs do seguinte modo:
“Beyond cost control, HMOs were supposed to improve care, promote preventive medicine and unleash market forces, giving consumers the ability to shape their own health plans. It turns out to be wrong for consumers. The power is in the hands of purchasers – the large employers and Medicare, and they dictate what the system would look like. Too often, it looks like a contrivance that puts costs ahead of quality.”139
No presente, as MCOs não parecem ter conseguido cumprir os objectivos que se propunham (Miller & Luft, 2002), a saber: alteração dos processos associados à prática clínica, melhoria da qualidade da prestação, redução dos custos dos consumidores e dos prestadores, dando origem a um sentimento generalizado expresso na seguinte afirmação de Cannon & Tanner (2005), “health care in the United States is not what it should be”. E a diferença entre o que se esperava que fosse e aquilo que é, é muito significativa140. De acordo com Herzlinger (2007), professora na Harvard Business School, o sistema norte-americano de saúde encontra-se no meio de uma guerra feroz, cujo preço é inimaginavelmente elevado, cerca de 2 triliões, e o resultado afectará a saúde e o bem-estar de centenas de milhares de pessoas. De acordo com esta Professora o confronto faz-se entre quatro grandes grupos, as seguradoras, os hospitais, o governo e os médicos. E estes últimos, aqueles que se encontram mais próximos dos utilizadores estão a perder a batalha.
Espelho desta situação, os números apresentados no National Health Interview Survey, 2006 (Cohen & Martinez, 2007) relativos aos seguros de saúde, e de acordo com o qual, durante o ano de 2006, cerca de 43,6 milhões de pessoas de todas as idades
138 Neste sentido afirma Fairfield, (Fairfield, et al 1997), que para além da procura de equilíbrio entre
organizações pouco estruturadas e custos de prestação cada vez mais elevados, se verificou a necessidade de alargar o âmbito dos cuidados prestados, nomeadamente no que se refere à necessidade de assegurar a prestação de cuidados preventivos.
139 Sublinhado nosso.
não possuíam qualquer seguro de saúde na data da realização do inquérito. Ainda durante aquele ano, 54.5 milhões de indivíduos tinha estado um período de tempo sem qualquer tipo de cobertura de saúde, e perto de 30,7 milhões de pessoas não possuíam seguro de saúde há mais de um ano no momento em que a entrevista foi realizada, situações que, segundo R. Pear (2007) se tem vindo a agravar desde 2000, num total de 6.8 milhões de indivíduos. Isto mesmo resulta demonstrado se analisarmos a evolução estimativa de “não-segurados”, posteriormente aprofundada.
Quadro IV - Evolução da estimativa de “não-segurados” (Adaptado de CDC, 2003, 2005, 2006)
Ano Sem seguro à data da entrevista S/seguro por um período de tempo S/seguro há mais de um ano
2003 42.3 52.0 27.7
2005 41.2 51.3 29.2
2006 43.6 54.5 30.7
Face a estes números e a um descontentamento por parte dos profissionais de saúde e da maioria141 dos cidadãos, que se tem traduzido no aumento de acções judiciais
intentadas contra as entidades prestadoras de cuidados, as designadas class actions142, e na generalização do sentimento de que o sistema de saúde vigente fracassou (veja-se o artigo assinado por R. Doyle143) o Presidente G. Bush propôs no discurso da nação de 31 de Janeiro de 2006 a criação de um plano governamental susceptível de tornar a prestação de cuidados de saúde mais económica, transparente e eficaz144, iniciativa que
reforçou em Janeiro de 2007, ao apresenta duas novas propostas: incentivos fiscais para
141 Vide os artigos de P. Krigman (2005a), no qual o autor refere a urgência de pensar o sistema de saúde
face à situação de crise e aos custos elevadíssimos, e (2005b), no qual refere os custos elevados face à situação dos não-segurados, concluindo que possivelmente “we would be much better off under a system
of universal coverage”. 142 Veja-se Havighurst (2001).
143 Segundo Doyle (2004), a prestação de cuidados nos Estados Unidos está a piorar. A par de melhorias
significativas na qualidade dos tratamentos, verifica-se um declínio do acesso a esses mesmos tratamento, sendo o principal problema o programa Medicaid. O Aumento crescente dos custos da prestação de cuidados, nos quais se incluem os custos com as prescrições, têm contribuído para a difícil situação fiscal dos diferentes Estados, que se vêm obrigados a assegurar cuidados a um número cada vez maior de indivíduos sem segura de saúde.
os seguros de saúde, e apoio financeiro para os Estados que disponibilizem um conjunto de serviços básicos de saúde para as suas populações145.
A adopção destas medidas levou a que em alguns Estados146, nomeadamente no Massachusetts147, fossem aprovadas medidas com vista a assegurar uma cobertura quase universal de cuidados de saúde (Portugal. Comissão, 2007), colocando a questão da cobertura universal no centro da actual discussão sobre o sistema de saúde (Rosoff, 2007a)148.
A reforma em curso no Estado do Massachusetts pretende assegurar a prestação de cuidado de saúde a cerca de 515.000 indivíduos que actualmente não dispõem de qualquer cobertura de saúde. A principal medida resulta da aprovação do National Health Law Team149, de 2006 que obriga, com efeitos desde 1 de Julho de 2007, todos os residentes no estado a terem uma qualquer forma de seguro de saúde. Para os mais novos e saudáveis, foram aprovados benefícios fiscais associados a seguros com valores mais baixos. No que respeita aos especialmente carenciados, serão incluídos em programas de cobertura gratuita (Medicaid), num primeiro esforço de cobertura universal150.
As actuais circunstâncias do sistema de saúde norte-americano, seja pelos graves problemas de financiamento e de acesso151, seja pelas experiências em curso em alguns Estados, conferem à discussão sobre a sua manutenção e sustentabilidade um carácter
145http://www.whitehouse.gov/news/releases/2007/01/20070123-2.html .
146 No que respeita ao Estado de Indiana, veja-se Kiney, et al (1999) e The Health Care Choice Act of 2005, disponível em http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/z?d109:h.r.02355:
147 Sobre a reforma iniciada neste Estado, veja-se Hager (2007) Segundo a qual, a reforma em curso
introduz a noção de responsabilidade partilhada, e consubstancia, pela primeira vez, um consenso e um compromisso comum entre todos os envolvidos, no sentido de todos se encontrarem abrangidos por uma mesma lei, necessária para a prossecução de um bem comum, a saúde.
148 Neste sentido, também os Relatórios da OMS relativos aos anos de 2000, 2004 e 2005, nos quais esta
entidade defende a implementação de sistemas de cobertura universal como aqueles que melhor contribuem para a prossecução dos objectivos propostos, melhorar a saúde e reduzir as desigualdades, nomeadamente financeiras, ao acesso.
149 Vide http://www.mass.gov/legis/laws/mgl/gl-175-toc.htm
150 Sobre as reformas do sistema de saúde, Light (1997), apresentava já em 1997 uma comparação entre o
caso norte-americano e algumas das medidas introduzidas no NHS inglês.
151 Face à gravidade da situação dos não segurados, um número crescente de americanos mostra-se
transversal, e colocam-na “na ordem do dia” na campanha presidencial em curso152, como preconizava A. Enthoven em 2004, ao afirmar: “what is becoming most likely is that the winning candidate in 2008 will make “Medicare for All” a foundation of his or her platform”.
Este será sem dúvida um momento marcante na história da prestação de cuidados de saúde nos Estados Unidos, a necessidade urgente de encontrar soluções para os actuais problemas, leva muitos a defenderem a implementação de um sistema de cobertura universal à semelhança do que sucede na Europa, enquanto que para alguns, o sistema de managed care, “veio para ficar”153.
No entanto, e no que se refere ao acesso a cuidados de saúde, a gravidade da situação daqueles que não possuem cobertura de saúde, tem colocado inúmeras questões, éticas, financeiras e sociais, como veremos de seguida, depois de analisarmos alguns dos planos de saúde existentes.