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Para definição das práticas de aconselhamento auto-reportadas foram seguidas as orientações para a intervenção nesta área, propostas pela DGS, no seu Programa- de actuação em cessação tabágica (Portugal. MS. DGS, 2007), pelo Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência (Reis et al., 2008), pelo US Department of Health and Human Services (Fiore et al., 2008) e pela OMS (WHO, 2004). Estes documentos coincidem nas propostas de intervenção clínica nesta área, propostas estas igualmente adoptadas, nas suas linhas gerais, a nível dos países da União Europeia e de muitos outros países (Stead et al., 2009).

Assim, procurou-se conhecer as práticas referidas pelos médicos relativamente à iniciativa de aconselhar e ao aconselhamento para a cessação tabágica dos pacientes, em função dos estádios de mudança propostos por Prochaska e DiClemente (1983).

2.3.12.1. Iniciativa no aconselhamento

A iniciativa no aconselhamento foi avaliada por uma pergunta fechada com seis opções de resposta (pergunta P.10. do questionário). A partir desta variável e para efeitos de análise, foi criada uma variável binária – toma a iniciativa de aconselhar, independente de o paciente pedir apoio ou apresentar patologia associada ao tabaco, codificada com o código 1; as restantes opções de resposta, com o código 0.

2.3.12.2. Frequência e tipo de aconselhamento relativamente ao consumo de tabaco

As práticas de aconselhamento referidas pelos respondentes foram avaliadas a partir das respostas às perguntas P.11., P.12., P.13., P.14. e P.15. do questionário.

Foi analisada a frequência da realização da intervenção de aconselhamento com pacientes fumadores em preparação para parar de fumar e a intervenção motivacional, desagregada em duas vertentes – com fumadores que não querem parar (em pré- contemplação) e fumadores em estado de ambivalência relativamente ao parar de fumar.

2.3.12.3. Frequência da intervenção relativamente ao consumo de tabaco

Foi avaliada a frequência de realização das tarefas preconizadas para a abordagem de pacientes adultos (fumadores e não fumadores) observados na consulta, nos últimos três meses, relativamente ao consumo de tabaco: “abordar”, “aconselhar”, “avaliar a motivação para parar de fumar”, “abordar os ex-fumadores recentes”, “registar o consumo de tabaco na ficha clínica”. Foram usadas perguntas de tipo Likert, com cinco opções de resposta, de “nunca” a “sempre ou quase sempre”, conforme Pergunta 11.5.

2.3.12.4. Actuação mais frequente com pacientes fumadores em preparação para parar de fumar

A actuação mais frequente relativamente ao aconselhamento dos pacientes fumadores em preparação para parar foi avaliada em função do modelo dos “5 Ás”, através da resposta a nove perguntas de resposta binária e uma pergunta aberta, conforme perguntas 12.1 a 12.10 do questionário. Foi avaliada a realização das seguintes actividades – “aconselhar”; “avaliar o grau de dependência”; “avaliar a motivação para parar”; “propor o dia D”; “propor terapêutica farmacológica”; “propor um plano de seguimento”; “oferecer um folheto ou sites informativos”; “encaminhar para a sua consulta”; “encaminhar para outra consulta de apoio intensivo à cessação tabágica”.

2.3.12.5. Realização da intervenção breve para a cessação tabágica

O tipo de intervenção de apoio à cessação tabágica dos pacientes fumadores em preparação para parar, foi avaliado em função do modelo dos “5 Ás”, através de uma variável binária composta, a partir das respostas às perguntas P. 11.1 (abordar), P.12.1 “aconselhar”, P.12.3. e P. 12.4. (avaliar), P.12.5. (apoiar) e P.12.6. (acompanhar).

Considerou-se como realização de intervenção breve as respostas às opções 4 (“muitas vezes”) ou 5 (“sempre ou quase sempre”) à pergunta 11.1. (Abordar os pacientes) e respostas positivas às perguntas 12.1. à 12.6.

2.3.12.6. Aconselhamento dos pacientes fumadores em pré-contemplação

A frequência do aconselhamento relativamente aos pacientes fumadores que declaram não querer parar de fumar (em pré-contemplação), em função dos princípios da intervenção motivacional breve (“5Rs”), foi avaliada através de perguntas de tipo ordinal com cinco opções de resposta, de “nunca” a “sempre ou quase sempre”, em função dos princípios da intervenção motivacional breve: “relevância”, “riscos”, “recompensas”, “resistências”, “aconselhar”, “apoiar”, “propor fármacos” e “encaminhar”. Foi calculada uma nova variável composta, binária, tendo por base as respostas “muitas vezes” ou “sempre ou quase sempre” às perguntas 14.1. à 14.6. e resposta “nunca”, “raramente” ou “às vezes” à pergunta 14.7., referente à prescrição de fármacos, desaconselhados neste estádio de mudança.

A repetição destas tarefas em todas, ou quase todas as consultas (5.º “R”) foi avaliada indirectamente pelas respostas às afirmações P.16.3. e P.16.4. do questionário: “devem aproveitar-se todas as oportunidades de contacto com os pacientes fumadores para os aconselhar a parar de fumar”; “a gravidez, o nascimento de um filho ou de um neto são momentos significativos que devem ser sempre aproveitados para aconselhar os pacientes fumadores a parar de fumar”, dado ser pouco provável que, no período de três meses, considerado na pergunta P.14., existisse a possibilidade de voltar a ver na consulta os mesmos pacientes fumadores.

2.3.12.7. Intervenção com pacientes fumadores ambivalentes

Foram tidos em conta os princípios da entrevista motivacional, propostos por Miller e Rollnick (1991). na avaliação das intervenções com pacientes que se sentem ambivalentes em relação ao parar de fumar. De acordo com os princípios da entrevista motivacional deverão ser realizadas as seguintes tarefas: “abordar”, “avaliar a motivação”, “avaliar a auto-eficácia para parar”, “avaliar a percepção dos benefícios”, “avaliar a percepção dos obstáculos”, “usar perguntas abertas”, “fazer reforços positivos”, “fazer emergir as discrepâncias entre querer parar e continuar a fumar”, “estimular as falas de mudança” e “propor um plano de mudança”.

A frequência do aconselhamento dos pacientes fumadores em contemplação, foi avaliada através de perguntas de tipo Likert, com cinco opções de resposta, de 1 “nunca” a 5 “sempre ou quase sempre”. A partir das respostas às perguntas P15.1. à

P.15.10. foi criada uma nova variável binária composta: respostas (4) “muitas vezes” ou (5) “sempre ou quase sempre” a todas as perguntas (P15.1. à P.15.10.) classificadas com o código 1; as restantes respostas com o código 0.

Na construção desta variável composta, não se incluíram as perguntas referentes ao uso de fármacos e ao encaminhamento para consulta de apoio intensivo, por poderem estar ou não indicados, em função das características específicas de cada paciente.

2.3.12.8. Adopção da Norma de actuação clínica em cessação tabágica da DGS

Esta variável foi avaliada pela pergunta P.6., com quatro opções de resposta. Posteriormente, para efeitos de análise agregada, foi criada uma nova variável com três opções de resposta – “sim, habitualmente”, “sim, às vezes” e “não” (resultante da junção das respostas “não” e “não conheço o programa”.

2.3.12.9. Encaminhamento para a consulta de apoio intensivo

A actuação relativamente ao encaminhamento para a consulta de apoio intensivo, foi avaliada através das perguntas 12.8.; 12.9.; 14.8.; 15.12. e 16.5.