Near-Infrared Approach

O acrónimo “5 Ás” (Abordar, Aconselhar, Avaliar, Apoiar e Acompanhar) resume as cinco tarefas que devem ser adoptadas no aconselhamento breve dos pacientes, no âmbito da consulta de MGF (Fiore et al., 2008), conforme se descreve no Quadro 7.

Quadro 7. Intervenção breve de aconselhamento para a cessação tabágica – modelo dos “5 Ás”

Intervenção

breve “5 Ás” Descrição das tarefas

Abordar Identificar e documentar o uso de tabaco em cada

consulta

Aconselhar Aconselhar de forma clara e firme a parar de fumar

Avaliar a motivação

para parar

Avaliar se o paciente está disponível para parar de fumar

Se o paciente não quer parar de fumar, efectuar uma abordagem motivacional breve. Repetir em todas as consultas (5Rs).

No paciente ambivalente efectuar uma abordagem motivacional (entrevista motivacional).

Apoiar na tentativa

de parar

No paciente que quer parar de fumar, aconselhar e propor terapêutica farmacológica, se indicada.

Acompanhar No paciente que quer parar de fumar, organizar um plano de consultas ou contactos telefónicos de seguimento.

Fonte: Adaptado de FIORE, M.C. et al. - Treating tobacco use and dependence: 2008 Update:

clinical practice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. U.S. Department of Health and Human Services, 2008

De acordo com este modelo, o médico deve identificar e registar na ficha clínica os hábitos tabágicos dos pacientes que vão à sua consulta pela primeira vez, mantendo actualizada essa informação.

Todos os pacientes fumadores devem ser avisados, de modo claro, firme e conciso, sobre a necessidade de parar de fumar. Em seguida, o médico deve avaliar se o paciente tem interesse ou se sente motivado para deixar de fumar.

Se o paciente refere estar motivado para parar, o médico deve continuar a avaliação do grau de dependência e de prontidão para a mudança, propondo a marcação do “dia D” (primeiro dia sem consumo de tabaco). Devem discutir-se estratégias práticas de lidar com a abstinência, podendo estar indicada a instituição de terapêutica.

Perante situações mais complexas – níveis de dependência elevados, história de recidivas anteriores após intervenção breve, co-morbilidade associada –, pode estar indicado o encaminhamento do paciente para uma consulta de apoio intensivo.

No caso de o paciente não querer parar de fumar, o médico deve adoptar uma abordagem motivacional breve, com recurso aos princípios da entrevista motivacional.

Pacientes com história de recaídas anteriores, co-morbilidade psiquiátrica, níveis de dependência elevados ou presença de outras dependências, poderão necessitar de uma abordagem mais demorada e aprofundada, o que poderá comprometer o normal atendimento dos restantes pacientes. Nestas situações, pode estar indicado discutir um plano de seguimento, com o paciente, ou propor o seu encaminhamento para uma consulta de apoio intensivo (Fiore et al., 2002; 2008; Ravara, 2004; Nunes et al., 2008).

Embora as intervenções breves sejam efectivas, intervenções mais intensivas, multicomponentes podem ter uma maior efectividade. Conforme referido por Fiore e colaboradores (2008):

“… at present, the best strategy for producing high long-term abstinence rates appears to be use of the most effective cessation treatments available; that is, the use of evidence-based cessation medication during the quit attempt and relatively intense cessation counseling (e.g., four or more sessions that are 10 minutes or more in length)...”

1.10. 2. Lidar com a ambivalê ncia – a a bordagem motivac ional

O conceito de entrevista motivacional foi primeiramente desenvolvido por William Miller, no início da década de 80 do século passado, a partir das teorias da terapia

não-directiva de Carl Rogers (1985), tendo em vista ajudar a resolver os problemas ligados ao consumo de álcool.

Segundo Miller e Rolnick (1991), a “entrevista motivacional pode ser definida como um estilo de aconselhamento directivo, centrado no paciente, que visa suscitar uma alteração comportamental, através de mecanismos de exploração e resolução da ambivalência e de reforço da prontidão para a mudança”.

As estratégias da entrevista motivacional são de natureza persuasiva e de suporte, de modo a que a vontade de mudança resulte de um processo interior, consciente e autónomo e não de uma imposição exterior.

Esta abordagem visa suscitar, clarificar e resolver a ambivalência, a percepção dos benefícios e dos custos associados à mudança, bem como o grau de prontidão para a mudança, obtido pelo reforço da importância atribuída ao problema e pela capacitação do paciente no sentido do aumento da expectativa de auto-eficácia.

A entrevista motivacional requer uma abordagem centrada no paciente e tem como principais objectivos:

− aumentar a consciência do problema (sentido de importância do problema e necessidade de mudar);

− explorar e ajudar a resolver a ambivalência; − ajudar a ultrapassar os obstáculos;

− reforçar a prontidão para a mudança (importância atribuída e auto-eficácia); − apoiar o processo de tomada de decisão para a mudança.

Numa abordagem motivacional, o profissional de saúde deve estabelecer uma relação empática com o fumador, de modo a evitar as situações de confronto no processo de comunicação. Mais do que a simples realização de tarefas é a forma como estas são realizadas que pode fazer a diferença. Assim, segundo Miller e Rollnick (1991), a entrevista motivacional baseia-se em quatro princípios:

− Expressar empatia – enquanto capacidade de experimentar o “sentimento” de ser a outra pessoa. Aceitar o paciente, compreender as suas dificuldades e evitar a argumentação são princípios básicos para uma boa interacção com o paciente fumador.

− Fazer emergir as discrepâncias – a motivação para a mudança surge quando se toma consciência das incoerências entre a realidade actual e a que se gostaria de alcançar. Esta abordagem tem raízes na teoria da dissonância cognitiva, proposta por Festinger, em 1957 (Festinger, 1957; Rosa; Scholten; Carrilho, 2006). A dissonância, entre cognições e comportamento, é geradora de tensão psicológica, que pode conduzir à motivação para a mudança. − Lidar com as resistências – o médico deve procurar não entrar em confronto

com o paciente, devendo antes estabelecer um processo de comunicação caloroso, empático e colaborante. Importa que as percepções do fumador sejam exploradas, no sentido de que este identifique e verbalize possíveis soluções e novas formas de ultrapassar as dificuldades, tendo em vista alcançar com sucesso os seus objectivos de mudança.

− Reforçar a auto-eficácia – os reforços positivos e as expectativas positivas do médico, relativamente ao sucesso da mudança, favorecem a percepção de auto-eficácia relativamente à mudança. Pode ser necessário incentivar o treino de competências.

A entrevista motivacional requer o domínio de um conjunto de técnicas de comunicação facilitadoras da interacção com o paciente, assentes no aconselhamento centrado no paciente, na escuta reflexiva e na minimização das resistências à mudança, conforme proposto por Miller e Rollnick (1991):

− Utilização de perguntas abertas – as perguntas abertas incentivam o paciente a reflectir sobre o problema e a verbalizar os seus receios e dificuldades, o que contribui para clarificar o seu posicionamento relativamente ao assunto. Essa reflexão é fundamental para que a pessoa assuma, de modo consciente, a sua intenção de mudança.

− Utilização de afirmações positivas – o profissional deve fazer afirmações de valorização das capacidades, dos aspectos positivos ou dos sucessos já alcançados pelo fumador, mesmo que pequenos, no sentido de reforçar a sua percepção de auto-eficácia e a sua motivação para a mudança.

− Utilização da escuta reflexiva – é a chave de todo este processo. Saber ouvir o paciente é crucial para se compreenderem as suas percepções e expectativas e o modo como pode ser ajudado.

− Elaboração de sínteses – a elaboração de sínteses do que foi dito, ao longo da consulta, servem para demonstrar que o profissional de saúde está atento ao que o paciente lhe está a transmitir (escuta reflexiva) e para ajudar a clarificar as atitudes e intenções relativamente à mudança.

− Estimulação de afirmações de automotivação – é importante que o profissional de saúde facilite a elaboração de afirmações, por parte do paciente, que traduzam a vontade de mudar, as chamadas “falas de mudança”, na medida em que esta verbalização pode ajudar a ultrapassar a fase de ambivalência.

A abordagem motivacional deve ser adaptada a cada estádio de mudança, sendo útil ao longo de todo o processo. Pacientes renitentes à mudança, que declaram não querer parar de fumar (pré-contemplação), podem beneficiar de uma abordagem motivacional breve, centrada na realização de cinco tarefas, segundo o acrónimo “5 Rs” – Relevância; Riscos, Recompensas, Resistências, que devem ser repetidas (Repetição) em todos os contactos com os pacientes, conforme Quadro 8.

Quadro 8. Intervenção breve de aconselhamento – modelo dos “5Rs” Intervenção “5 Rs” Descrição das tarefas

Relevância Solicitar ao paciente que identifique a importância atribuída ao parar de fumar

Riscos Solicitar ao paciente que identifique os riscos que associa ao continuar a fumar

Recompensas Solicitar ao paciente que identifique os benefícios que atribui à cessação tabágica

Resistências Solicitar ao paciente que identifique as dificuldades associadas ao processo de mudança

Repetição Repetir as 4 tarefas anteriores em todos os contactos com o paciente

Fonte: adaptado de Fiore et al. – Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service 2008.

Comunicar com o paciente, sem entrar em confronto, implica possuir a capacidade de escuta e de empatia, ou seja, ser capaz de se colocar na posição do “outro”, para assim compreender melhor as suas dificuldades e expectativas. O paciente deve ser encorajado a verbalizar a importância que atribui à decisão de parar de fumar, bem como as perdas e os ganhos que associa à cessação tabágica. Devem ainda ser explorados os obstáculos e as resistências associados à mudança. Esta tarefa deverá ser repetidamente efectuada, em todas as consultas, até que o paciente progrida para o estádio seguinte (Miller e Rollnick, 1991; Rollnick, 2000; Wagner e Conners, 2003; Santos, 2006; Fiore et al., 2008).

Considerando que a recaída é frequente, em particular nos seis meses subsequentes ao início da abstinência (dia D = primeiro dia sem cigarros), é muito importante que o médico avalie se os ex-fumadores recentes se mantêm abstinentes. Perante uma eventual recaída, o médico deverá mostrar disponibilidade para continuar a apoiar o paciente, ajudando-o a compreender que a recaída apenas corresponde a uma etapa num processo de mudança, que certamente virá a ser bem sucedido numa próxima tentativa.

Carrolla e colaboradores (2006) observaram que a adopção de uma abordagem motivacional pode ser aprendida e incorporada na prática clínica. Esta abordagem pode aumentar a proporção de pacientes que regressam para uma segunda consulta, ou seja pode aumentar a adesão ao processo de mudança comportamental e, consequentemente, as taxas de sucesso na cessação tabágica.

Numa revisão efectuada pela Cochrane Collaboration (Lai et al., 2010) concluiu-se que a abordagem motivacional é efectiva na cessação tabágica, relativamente ao aconselhamento breve ou à consulta convencional, quando feita por médicos de MGF, em especial quando as sessões de consulta têm uma duração superior a vinte minutos.

1. INTRODUÇÃO