2.2 The Journey
2.2.2 The Psychological Journey
Os resultados das correlações dos escores dos instrumentos psicológicos e os dados sociodemográficos do grupo de estudo e de controle são apresentados na tabela 9. A variável lazer foi a que apresentou o maior número de correlações significantes negativas com todos os instrumentos, em ambos os grupos. Outras correlações significantes negativas foram: apoio social e BDI, no grupo controle e escolaridade e BDI, no grupo de pacientes.
Juliana de Souza Andréo
Tabela 9. Correlações entre dados sociodemográficos e clínicos do grupo de estudo e do grupo controle e os escores medidos pelos instrumentos psicológicos (BDI, BAI, HAD)
Grupo de estudo Grupo controle
G SC E AS I O L G SC E AS I O L HAD-D r -0,09 0,22 -0,25 -0,10 -0,04 0,09 -0,36* -0,26 -0,26 0,05 -0,13 0,06 -0,01 -0,52* p 0,54 0,12 0,08 0,51 0,80 0,53 0,01* 0,07 0,07 0,73 0,35 0,66 0,94 0,00* HAD-A r -0,24 0,06 -0,02 -0,05 -0,11 0,07 -0,26 -0,18 -0,02 0,03 -0,14 -0,08 0,12 -0,37* p 0,09 0,66 0,88 0,75 0,46 0,62 0,07 0,22 0,88 0,83 0,33 0,57 0,42 0,01* BDI r -0,11 0,10 -0,30* -0,04 -0,02 -0,06 -0,27 -0,17 -0,27 0,03 -0,32* 0,13 -0,06 -0,38* p 0,44 0,48 0,04* 0,76 0,88 0,70 0,06 0,24 0,06 0,82 0,02* 0,36 0,66 0,01* BAI r -0,31 0,12 -0,13 -0,06 -0,06 -0,13 -0,30* -0,21 -0,19 0,03 -0,02 0,09 0,00 -0,34* p 0,06 0,40 0,37 0,70 0,68 0,36 0,04* 0,14 0,19 0,85 0,89 0,51 0,98 0,02* G – gênero; SC – situação conjugal; E – escolaridade; AS – apoio social; I – idade; O – ocupação; L – lazer
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5.1 Dados sociodemográficos
Os pacientes do presente estudo mostram dados sociodemográficos relativos a sexo, idade e estado civil, semelhantes aos registrados por outros estudos realizados com pacientes com IC (REDEKER, 2006; MULLER-TASCH et al, 2007; SCHERER et al, 2007). A média de idade dos pacientes do grupo de estudo, 64,18 8,28, foi compatível com a literatura que confirma que a IC atinge principalmente os idosos (CARDOSO et al 2008).
Quanto à diferença de idade do grupo de estudo e de controle, nota-se que foi pequena; também não se encontrou correlação da idade com os escores de depressão e ansiedade, embora existam estudos demonstrando essa correlação(REDEKER, 2006).
Os pacientes com IC desse estudo têm um nível de escolarização menor do que os do grupo controle. A maioria dos pacientes com IC do presente estudo tem como etiologia a cardiopatia chagásica, e devido à origem rural, provavelmente tiveram menor acesso à escola. Outro estudo encontrado(GOTTLIEB et al 2004) avaliou o grau de escolaridade desse tipo de pacientes e detectou-se que a maioria possuía o 2º grau completo. Porém, é preciso ressaltar que esse estudo foi realizado nos Estados Unidos, com uma população com características sociais bastante diferentes à do Brasil.
A maioria dos pacientes com IC afirma não desfrutar de nenhum tipo de lazer, enquanto, no grupo controle, a grande maioria tem na sua rotina alguma forma de lazer. Esse dado pode estar vinculado à própria limitação física e social imposta pela IC e ao tratamento e também ao quadro depressivo, sendo que um dos seus aspectos é o desinteresse do paciente por atividades antes geradoras de prazer com consequente isolamento social.
A variável lazer também mostrou correlação significante negativa com ansiedade e depressão na maioria dos instrumentos psicológicos (BDI, BAI, HAD) em ambos os grupos. Isto quer dizer que quanto maiores são as possibilidades de lazer, menos sintomas de ansiedade e depressão os pacientes apresentam. Algumas atividades de lazer podem ter um potencial de redução do estresse psicossocial possibilitando uma melhoria do humor positivo e a redução do humor negativo(IWASAKI Y; MANNELL, 2000). Alguns estudos também mostram que o lazer tem um efeito positivo na saúde física e na mental, o que, por sua vez, reflete-se nos níveis de depressão e ansiedade (SANTOS; RIBEIRO; GUIMARÃES, 2003).
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5.2 Ansiedade e depressão
Apesar do avanço no tratamento da IC, a mortalidade dos pacientes em fase avançada da doença é a mesma de muitos cânceres agressivos, em torno de 40% em um ano (MACMAHON; LIP, 2002). Os fatores psicológicos implicam a precipitação das hospitalizações de muitos pacientes com IC, sendo que conflitos emocionais ou perdas de entes queridos precedem à admissão em 49% dos pacientes. A participação desses fatores em pacientes admitidos em hospitais com outras doenças é de 24% (PERLMAN et al, 1971). Apesar dessas constatações, só recentemente tem sido feitos esforços no sentido de se estudar e entender melhor a influência dos fatores psicológicos na evolução da IC.
Em virtude da escassez de estudos nessa área, os resultados encontrados no presente estudo não podem ser facilmente comparados a outros dados. Ao se delimitar a análise da literatura às publicações nacionais, percebe-se a inexistência de estudos realizados no Brasil com o objetivo de avaliar os níveis de ansiedade e depressão em pacientes com IC. Nos estudos internacionais, diversos instrumentos são utilizados para medir os transtornos psíquicos. Quando utilizado o BDI e o BAI, vários pontos de corte são adotados, o que impossibilita, em alguns casos, a comparação dos resultados. Por fim, em muitos estudos somente são avaliados pacientes internados, o que pode representar um viés na seleção dos pacientes, uma vez que a literatura aponta a hospitalização como fator causador da instabilidade emocional.
Os pacientes do estudo apresentaram média dos escores na BDI e BAI, de 18,50 e 20,46, respectivamente, mais elevados que na amostra de pacientes cardiopatas e com outras doenças relatados nas pesquisas realizadas por Cunha (2001) para validação das escalas na versão brasileira utilizando, para isso, uma amostra médico-clínica. A média dos escores dos sujeitos no BDI foi, segundo Cunha (2001): cardiopatas (11), dor crônica (15), HIV+ (21), disfunção erétil (17), obesidade (9), diabetes mellitus (16) e doença pulmonar obstrutiva crônica (16). Pode-se perceber que somente os pacientes portadores de HIV+ possuem um escore mais elevado que os pacientes com IC. Na BAI, a média dos escores dos pacientes com IC apresentou-se sempre maior que todas as amostras médico-clínicas avaliadas na validação no Brasil: cardiopata (11,77), disfunção erétil (13), obesidade (6,87) e doença pulmonar obstrutiva crônica (16).
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Em relação às amostras dos grupos psiquiátricos, os pacientes com IC do presente estudo tiveram média de escores mais elevados na BDI do que pacientes dependentes de álcool (16,54) e semelhantes a sujeitos com transtorno de agorafobia (19,37) e dependência de outras substâncias (19,95). Quanto à BAI, a média dos escores dos pacientes com IC foi superior aos enfermos dependentes de álcool (12,94) e os de outras substâncias (15,68). Esses dados mostram que pacientes com IC possuem níveis de ansiedade e depressão semelhantes ou piores quando comparados a pacientes com outras patologias graves e/ou crônicas.
Os resultados desse e de outros revelam que a depressão é comum em pacientes com IC. Gottlieb e colaboradores (2004) verificaram que 48% dos pacientes com IC avaliados pela BDI apresentavam depressão. Westlake e colaboradores (2005), também utilizando a BDI, encontraram prevalência de depressão de 48,5% em pacientes com IC. Contudo, estes autores utilizaram um ponto de corte > 10. Utilizando a BDI no presente estudo e estabelecendo um ponto de corte > 20, 40% dos pacientes apresentaram um escore sugestivo de depressão. Haworth e colaboradores (2005) encontraram a prevalência de 18,4% e 28,6% de ansiedade e depressão, respectivamente, em pacientes avaliados pela Structured Clinical Interview (SCID- I).
Algumas hipóteses explicativas são apontadas para justificar essa relação da depressão a IC. Cardoso e colaboradores (2008) relacionam as seguintes:
- o fato de a IC ser uma doença crônica, incapacitante e de prognóstico não favorável; - insônia, fadiga ou pesadelos são reportados por alguns pacientes que tomam betabloqueadores;
- vida sexual perturbada pela doença e também pela disfunção erétil ligada aos diuréticos e aos bloqueadores β adrenérgicos;
- a utilização de amiodarona, que pode provocar disfunção tireoidiana, pode contribuir para a instalação de um quadro depressivo secundário.
- não adesão ao tratamento, pelos efeitos colaterais e custo financeiro;
- mecanismos fisiopatológicos: ativação neurohumoral, alterações do ritmo cardíaco, inflamação e hipercoagulabiliadade.
Quanto à média dos escores da HAD, os pacientes do grupo de estudo obtiveram 8,51 de ansiedade e 7,87 de depressão, sendo que, tanto os pacientes ansiosos quanto os deprimidos, representaram 56% da amostra. Esse resultado é significativo, principalmente quando comparado ao estudo de Junger e colaboradores (2005), que avaliou pacientes com IC utilizando a HAD. Após 24 meses da aplicação da escala, verificou-se o número de pacientes
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sobreviventes e não-sobreviventes. Aqueles que não sobreviveram tiveram escore médio de ansiedade de 7,83,6 e de depressão 6,14,3.
A ansiedade é uma condição geralmente presente em comorbidade com a depressão. Porém, nos estudos encontrados, há escassez de trabalhos que avaliem ansiedade nos pacientes com IC.
O presente estudo demonstrou nível de ansiedade com relevância clínica nas duas escalas avaliadas: 56% na HAD e 52% na BAI e ambas apresentando diferença estatisticamente significante dos resultados obtidos no grupo controle. Majani, Pierobon e Giardini (1999), não encontraram diferença, em relação à ansiedade, entre pacientes com IC e aqueles internados com outras doenças avaliados com a escala Cognitive Behavioral
Assessment 2.0 Depression Scale. Porém, o estudo apresentou algumas limitações e dentre
elas a de avaliar somente sujeitos do sexo masculino. Em outro estudo, Friedman (2006) encontrou alta prevalência de ansiedade e depressão em pacientes com IC, 45% (BDI - escore>13) e 36% (State Trait Anxiety Inventory - escore >40) respectivamente, sendo verificado por este autor que depressão, mas não ansiedade pode predizer a mortalidade independentemente de outros dados demográficos.
Konstam, Moser e Jong (2005) consideram que a ansiedade é uma reação normal e com função de adaptação ao diagnóstico de uma doença crônica e que ela somente torna-se nociva se for persistente ou extrema.
Apesar dessas suposições, os transtornos de ansiedade deveriam despertar a atenção dos pesquisadores, uma vez que a literatura científica demonstra, em estudos com populações portadoras de doenças cardíacas, o efeito negativo da ansiedade na fisiologia do coração.
Quando se correlacionaram os escores de ansiedade e depressão dos pacientes do grupo de estudo e do grupo controle aos dados sociodemográficos, não foi encontrada correlação em relação às variáveis: gênero, idade, ocupação e situação conjugal. Rohyans (2009) também não encontrou correlação entre as variáveis depressão, sexo e estado civil, numa pesquisa envolvendo 150 pacientes com IC. No mesmo estudo houve, entretanto, correlação negativa entre a idade e sintomas depressivos. Outro estudo analisado(FRASURE- SMITH et al, 2009) encontrou um risco maior de depressão para pacientes com IC não casados.
Uma possível explicação para a ausência de correlação entre essas variáveis sociodemográficos e a ansiedade e depressão no presente estudo é o fato de que os pacientes parecem atribuir suas dificuldades aos aspectos internos ao invés dos externos. A doença
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provoca uma regressão psicológica que leva o sujeito a retirar o investimento emocional dos objetos externos (pessoas e coisas) para investir no próprio ego, consistindo em uma tentativa de reconstituição do seu próprio eu(SIMONETTI, 2004).
Um aspecto importante a ser mencionado é a ausência de correlação encontrada no presente estudo entre a existência de algum tipo de suporte social e sintomas de ansiedade e depressão. Houve correlação significante negativa somente no grupo controle e os escores da BDI. Algumas pesquisas têm afirmado que o suporte social poderia ter um efeito amortecedor nos eventos estressantes da vida (ZIGMOND; SNAITH, 1983; ROHYANS, 2009). Em pacientes com IC sintomática, verificou-se que o isolamento social constitui-se em preditor significativo da mortalidade (MURBERG, 2004).
Desse modo, apesar de não ter havido correlação entre essas variáveis no grupo de estudo, existem algumas evidências de que a ausência de suporte social possa contribuir para uma evolução desfavorável da IC.
5.3 Instrumentos psicológicos: BDI, BAI E HAD.
Analisando-se os diversos instrumentos existentes e validados em nosso meio para avaliar a depressão e ansiedade, verifica-se que não existe consenso entre os pesquisadores a respeito de um ponto de corte que seja aplicável para as diversas populações médico - clinicas. Percebe-se, porém, a partir dos resultados do presente estudo, que a amostra de pacientes com IC apresenta escores elevados que sugerem relevância clínica da depressão e ansiedade.
A avaliação de sintomas de ansiedade e de depressão apresenta dificuldades principalmente no que diz respeito à escolha dos instrumentos de avaliação. Muitos deles avaliam os sintomas somáticos e afetivos dos transtornos, o que pode causar confusão na análise de populações médico-clínicas, pois doenças físicas como a IC, por exemplo, compartilham sintomas somáticos com os transtornos mentais. Apesar da dificuldade existente, é importante discernir se o paciente apresenta ansiedade ou depressão para que se possa intervir de forma correta, visto que pacientes com sintomas psicológicos não
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observados tendem a não aderir aos tratamentos e a tornar crônicos seus sofrimentos emocionais.
Botega e colaboradores (1998) verificaram a validade da HAD em indivíduos epilépticos tratados em ambulatório e a escala revelou-se potencialmente útil como instrumento de rastreamento (“screening”) de pacientes. Os autores dizem ainda que o efeito linear mostrou-se significante nas duas subescalas da HAD, de ansiedade e depressão, ou seja, à medida que a pontuação nas subescalas aumenta, cresce o número de diagnósticos de ansiedade e depressão feitos pelo DSM-III.
Bjelland e colaboradores (2002) concluíram, numa revisão de literatura acerca da validade da HAD, que o instrumento é adequado para triagem de casos de transtornos de ansiedade e depressão e ainda consideram que ela tem as mesmas propriedades quando aplicada em amostras da população em geral, da clínica médica e da psiquiatria.
Os instrumentos psicológicos de Beck possuem o conveniente de serem largamente utilizados em pesquisas no Brasil e no mundo, porém são padronizados visando a utilização restrita a profissionais da área de saúde mental (psicólogos). A HAD é uma escala simples e curta; avalia somente os sintomas psicológicos dos transtornos e pode ser utilizada por outros profissionais da saúde, inclusive o cardiologista, facilitando o trabalho de identificação dos sintomas depressivos e ansiosos e o encaminhamento do paciente ao profissional da saúde mental. A HAD também pode ser utilizada sem maiores dificuldades em indivíduos com baixa escolaridade os quais constituem a maioria dos usuários da saúde pública no contexto nacional(DELFINI et al, 2009). No entanto, as pesquisas com a utilização desse instrumento no Brasil encontram-se apenas no início.
5.4 Efeitos das classes funcionais
No presente estudo, ocorreu predomínio de pacientes na classe II de IC, o que se mostra compatível com o encontrado em outros estudos (JUNGER et al, 2005; HAWORTH et al, 2005; REDEKER, 2006). Uma vez que os pacientes foram convidados a participar da pesquisa, supôs-se que aqueles que se sentiam melhor fisicamente aceitaram se deslocar de
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suas casas tanto para irem ao hospital como para participarem do estudo. Os pacientes nas classes III e IV muitas vezes estão muito debilitados e indispostos.
À medida que a classe funcional de IC avança, o paciente também se mostra mais deprimido e ansioso. Esses achados são compatíveis a outros estudos como o de Haworth e colaboradores (2005), que consideram a classe funcional como um preditor de ansiedade e depressão. A diminuição da capacidade funcional do paciente resulta numa diminuição dos contatos sociais, aumento das limitações de atividades, e aumento do sentimento de desamparo e solidão.
Jünger e colaboradores (2005) realizaram um estudo prospectivo com o objetivo de investigar a influência da depressão na mortalidade de pacientes com IC utilizando a HAD. Eles descobriram que os pacientes que não sobreviveram estavam em classes funcionais mais avançadas e apresentavam maiores índices de depressão e ansiedade. Em uma observação interessante, verificaram ainda, numa análise multivariada, que a depressão pode predizer a mortalidade independentemente da classe funcional. Os autores relacionam alguns fatores para justificar essa descoberta, entre eles, a pouca aderência ao tratamento por parte dos pacientes deprimidos. Se esse fato for real, pode impactar resultados a médio e longo prazo, pois já sabemos que a adesão ao tratamento influencia diretamente na morbidade e mortalidade na IC.
Na classe funcional I, o paciente não apresenta sintomas e limitações nas suas atividades rotineiras. Os sintomas físicos mais intensos repercutem em classes mais avançadas de maneira que, na classe IV, o paciente apresenta grandes limitações físicas, com sintomas presentes mesmo quando está em repouso. Contrariamente, na classe I, o paciente tem o conhecimento do diagnóstico, tanto da doença de base que provocou a IC, como da própria IC, porém não apresenta limitações físicas relacionadas à doença.
No presente estudo, foi verificado que o sofrimento emocional aumenta conforme ocorre a progressão da classe funcional, o que nos faz supor que essa condição está associada às limitações físicas que a IC impõe ao paciente, uma vez que elas aproximam o doente da morte fazendo-o sentir-se ameaçado em sua integridade física e psíquica. Porém, uma vez que a BDI e a BAI avaliam os sintomas somáticos e psíquicos dos transtornos e a HAD somente os sintomas psíquicos, e os pacientes apresentaram altos índices de ansiedade e depressão nos três instrumentos psicológicos, pode-se perceber que os sintomas físicos não são determinantes, isoladamente, para a composição dos quadros clínicos de ansiedade e depressão.
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No momento do adoecimento o paciente passa por um processo de luto que pode ser normal ou vivenciado de forma patológica, como na depressão. No luto normal, o mundo externo é sentido como empobrecido e vazio, enquanto na depressão é o próprio mundo interno que se desintegra. Deste ponto de vista, o paciente com IC torna-se depressivo quando percebe que sua capacidade produtiva é tolhida pela doença, produzindo um sentimento de inutilidade que provoca, no seu mundo interno, um esvaziamento. Desse modo, o paciente com IC pode vivenciar, conforme mostram os resultados, uma maior predisposição para viver o luto da perda da saúde de forma melancólica.
5.5. Etiologia da IC
No presente estudo, a etiologia predominante da IC foi a cardiopatia chagásica seguida pela hipertensiva. No Brasil, a Doença de Chagas ainda representa um problema de saúde pública que atinge principalmente as populações mais pobres. Essa amostragem de um ambulatório de um hospital público de alta complexidade, na cidade de Uberlândia, cujo atendimento abrange 80 municípios da região, incluindo uma população menos favorecida economicamente.
Apesar destes achados, é preciso mencionar que a etiologia da IC predominante, tanto no Brasil como nos países desenvolvidos, é a isquêmica, com uma prevalência de 33% e 60% no Brasil e nos Estados Unidos, respectivamente. A etiologia chagásica é encontrada em 6% da população brasileira com IC (ROSSI NETO, 2004).
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O presente estudo encontrou alta prevalência de ansiedade em pacientes com IC, contudo ainda são necessárias mais análise para se investigar qual é a relação dos transtornos ansiosos com a IC, uma vez que ainda não há consenso quanto ao impacto real da ansiedade no tratamento e no prognóstico da doença e na qualidade de vida dos pacientes.
Quanto à depressão, esse estudo confirmou alta prevalência de depressão em pacientes com IC e, nesse aspecto, está bem documentado seu efeito prejudicial na evolução dessa doença. Porém, mesmo aqui é necessário a respeito de aspectos relacionados à oportunidade de seu tratamento nesse tipo de população, tanto em relação à farmacoterapia quanto à psicoterapia.
O estudo aponta a importância de se utilizarem instrumentos psicológicos de rastreamento de sintomas de ansiedade e depressão na população com IC para facilitar a identificação de pacientes que sofram de transtornos psíquicos. Isso é particularmente importante uma vez que o paciente quase sempre é atendido por profissionais da saúde não especialistas em saúde mental.
Sugere-se também a assistência psicológica ao paciente, principalmente para os mais graves, ou seja, aqueles que se encontram em classes funcionais mais avançadas de IC. A remodelação psíquica deve ser abordada ao mesmo tempo em que são envidados
esforços no sentido de que as demais remodelações (geométrica, bioquímica, humoral elétrica) sejam atenuadas e eventualmente revertidas.
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Deste estudo preliminar feito em uma população de pacientes portadores de IC consegue-se perceber que pouca atenção é dada a esses pacientes. Verifica-se que eles estão à margem do sistema de saúde e são muitas vezes negligenciados.
Num primeiro momento, na revisão bibliográfica, em que o pesquisador se familiariza com os estudos sobre o tema, encontram-se muitos artigos em idioma inglês sobre a questão psicológica e a IC, porém nenhum em português. Os artigos internacionais tratam da prevalência e incidência de sintomas como ansiedade e depressão na doença e também da representação psíquica que ela tem para o indivíduo. Alguns deles contextualizam a IC como uma doença crônica com muitas ressonâncias internas para o paciente.
Essas ressonâncias se configuram de tal forma que, na prática, já no momento de coleta de dados, no contato inicial com os pacientes, percebe-se como eles têm uma postura peculiar diante da sua condição de doentes. O que mais desperta a atenção é o fato de que eles não sentem que estão doentes, mas sim, que são doentes, limitados e sem perspectivas, pois o coração está enfraquecido e ficando sem vida.
O coração, como fonte da vida e das emoções, é um simbolismo que perpassa todas as culturas. Siqueira (2007) nos conta que:
[...] para os egípcios, o coração era a fonte da vida de onde se originavam boas e más condutas, sendo o único órgão preservado quando do processo de mumificação. (Siqueira, 2007, p. 32)
Ele, como símbolo, está presente também nas artes e na religião, influenciando as